主动脉夹层的急诊诊疗

主动脉夹层急诊诊疗丽水市中心医院急诊科田昕主动脉夹层的急诊诊疗1/332026/9/52定义主动脉夹层（aortic

dissection,AD)（过去曾称为主动脉夹层动脉瘤dissection

aortic

aneurysm),是主动脉内膜撕裂，血液沿着撕裂内膜渗透主动脉壁中层，使得中层一分为二，形成夹层血肿并沿着主动脉壁延伸剥离严重心血管急症。是当前最复杂、最危险心血管疾病之一

主动脉夹层的急诊诊疗2/33主动脉夹层示意图主动脉夹层的急诊诊疗3/33ThoracicaortaAbdominalaortaAorticdissectionAortaBloodinwallofarteryBloodinartery主动脉夹层的急诊诊疗4/33分类

分类方法

对受累主动脉部位及范围进行定分类DeBakey法Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型Stanford法Ａ和Ｂ型解剖分类法:近段和远端。除此之外，主动脉夹层还可依据病程长短来分期：病程短于2周者，为"急性”主动脉夹层；病程长于2周者，为"慢性”主动脉夹层。在确诊患者中，2/3为急性主动脉夹层，1/3为慢性主动脉夹层。主动脉夹层的急诊诊疗5/33分类

最惯用分型为DeBakey分型和Stanford分型。DeBakey分型：Ⅰ型：占60%，累及升主动脉、主动脉弓横部及降主动脉；Ⅱ型：占5%，仅累及升主动脉，夹层终止于无名动脉近端；Ⅲ型：占35%，累及胸部降主动脉（Ⅲa)，通常延伸至腹主动脉（Ⅲb)。Stanford分型：A型：全部累及升主动脉夹层；B型：全部其它夹层、不累及升主动脉称为B型。主动脉夹层的急诊诊疗6/332026/9/57DeBakey分类Stanford分型

解剖分类:主动脉夹层的急诊诊疗7/332026/9/58流行病学:发病率、生存率、死亡率

主动脉夹层是比较少见而严重心血管疾病，发病率有逐年增加趋势，美国最少例/年，AHA最新资料25-30/100万年。当前中国无详细资料，但现有文件发病率高于西方发达国家。男性多于女性，年纪好发于50～70岁。急性主动脉夹层可能与高血压出现频率有很亲密关系，我国属高血压病高发地域。因为拥有先进诊疗技术，当前西方此病几乎可100％诊疗。但在国内，因为认识不够，水平较低，尤其在基层医院，常被误诊及漏诊。未经治疗AD患者,发病第一个24小时内每小时死亡约1%,半数以上一周内死亡;约70%二周内死亡;约90%一年内死亡。可见该病为心血管疾病中致命急诊之一主动脉夹层的急诊诊疗8/33病因既非单一病因引发，亦无共同发病机制，但有共同临床病理结局，即主动脉壁中层病变.1.高血压和动脉粥样硬化:AD患者中80%合并高血压.2.特发性主动脉中层退性性变.3.遗传性疾病:马凡综合征、Ehlers-Danlos综合症、Tuner综合征，4.先天性主动脉畸形5.创伤（医源和非医源行)6.主动脉壁炎症反应主动脉夹层的急诊诊疗9/33主动脉夹层临床症状其它症状痛疼高血压压迫症状出血症状临床症状有以下几类：特点：多样性,复杂性,易漏诊,易误诊主动脉夹层的急诊诊疗10/332026/9/511临床表现

突发猛烈疼痛

发病开始最常见症状，可见于90％以上患者，并含有以下特点:①疼痛强度比其部位更含有特征性。疼痛从一开始即极为猛烈，难以忍受;疼痛性质呈搏动样、撕裂样、刀割样，并常伴有血管迷走神经兴奋表现，如大汗淋漓、恶心呕吐和晕厥等。②疼痛部位有利于提醒分离起始部位。前胸部猛烈疼痛，多发生于近端夹层，而肩胛间区最猛烈疼痛更多见于起始远端夹层，颈部、咽部、额或牙齿疼痛常提醒夹层累及升主动脉或主动脉弓部。③疼痛部位呈游走性提醒主动脉夹层范围在扩大。④疼痛常为连续性。有患者疼痛自发生后一直连续到死亡，止痛剂如吗啡等难以缓解。主动脉夹层的急诊诊疗11/332026/9/5青岛市中心医院抢救中心尹作民12高血压

患者因剧痛而有休克外貌,焦虑不安、大汗淋漓、面色苍白、心率加速,但血压常不低或反而升高。低血压,常是夹层分离造成心包填塞、胸膜腔或腹膜腔破裂结果,而当夹层累及头臂血管使肢体动脉损害时,现假性低血压。临床表现主动脉夹层的急诊诊疗12/332026/9/5青岛市中心医院抢救中心尹作民13夹层压迫症状

因为夹层血肿压迫周围软组织，涉及主动脉大分支，或破入邻近器官引发对应器官系统损害，出现多系统受损临床表现：1．心血管系统：①主动脉瓣返流：主动脉瓣返流是近端主动脉夹层主要特征之一。②脉搏异常：出现脉搏减弱或消失，或两侧强弱不等，或两臂血压出现显著差异等血管阻塞征象。③其它心血管受损表现：夹层累及冠状动脉时，可出现心绞痛或心肌梗死;血肿压迫上腔静脉，可出现上腔静脉综合征;夹层血肿破裂到心包腔时，可快速引发心包积血，造成急性心包填塞而死亡。临床表现主动脉夹层的急诊诊疗13/332026/9/5142．神经系统：夹层血肿沿着无名动脉或颈总动脉向上扩展或累及肋间动脉、椎动脉，可出现头昏、神志含糊、肢体麻木、偏瘫、截瘫及昏迷;压迫喉返神经，可出现声嘶。3．消化系统：累及腹主动脉及其分支，可出现猛烈腹痛、恶心、呕吐等急腹症表现;夹层血肿压迫食管，出现吞咽障碍，破入食管可引发大呕血;血肿压迫肠系膜上动脉，可致小肠缺血性坏死而发生便血。4．泌尿系统：累及肾动脉，引发腰痛及血尿;肾脏急性缺血，引发急性肾功效衰竭或肾性高血压等。5．呼吸系统：夹层血肿破入胸腔，可引发胸腔积血，出现胸痛、呼吸困难或咯血等，有时可伴有出血性休克。临床表现主动脉夹层的急诊诊疗14/332026/9/5夹层破裂和出血:

主动脉破裂是主动脉夹层引发死亡主要原因。86%急性夹层患者死因为主动脉破裂，56%慢性夹层患者死于主动脉破裂。与夹层破裂出血不一样另一个出血表现是夹层发生渗血。此时出血速度稍慢，当血管内压降低或血管外压力升高时，渗血深入减慢。当渗血发生在升主动脉时，渗出血液聚集在心包腔内，造成心包积液及心包填塞。而在胸降主动脉夹层动脉瘤发生渗血时，渗出血液经常聚集在左侧胸膜腔内，病人可出现失血，但内科治疗在相对长一段时间内（可长至数周)仍可维持循环稳定。在升主动脉夹层急性期发生死亡病人中，大约70%是因为夹层破裂而造成心包填塞。在急性期过后主动脉夹层已形成瘤样改变病人中，仍有25%病人死于夹层破裂出血。主动脉夹层的急诊诊疗15/33体征血压与脉搏心脏体征胸部体征腹部体征神经系统体征主动脉夹层的急诊诊疗16/33体征:

上腹部疼痛或少尿、无尿通常表明肾动脉受累;一个以上肢体脉搏可减弱或缺如，通常为左下肢;主动脉瓣返流舒张期杂音提醒升主动脉受累;动脉阻塞不完全可听到收缩期杂音;心包摩擦音表明血液进入心包腔;脉搏重新出现和麻痹部位改变提醒假腔折返或者血管间歇性地被粘膜撕裂片阻塞;神经系统体征主动脉夹层的急诊诊疗17/332026/9/518辅助检验

试验室检验

、心电图无特异性表现。胸部X线平片可在60%以上AD患者中发觉主动脉影增宽。

主动脉夹层的急诊诊疗18/33影像学诊疗

常规试验室检验对ＡＤ诊疗帮助不大

,胸部平片仅有辅助诊疗价值

当前可用于此诊疗方法包含主动脉造影术计算机体层摄影

(CT)磁共振

(MRI)经胸或经食管超声心动图(UCG)血管内超声。主动脉夹层的急诊诊疗19/33主动脉造影突出优点是确诊ＡＤ首要、准确、可靠诊疗方法,早期报道其敏感性和特异性为88%和95%缺点属于有创性检验,有潜在危险性,且准备及操作费时,已少用于急诊主动脉夹层的急诊诊疗20/332026/9/521主动脉造影（DSA)

辅助检验

主动脉夹层的急诊诊疗21/33CT、MRICT:强化扫描可观察到夹层隔膜将主动脉分割为真假两腔，是当前最惯用术前影象学评定方法，其敏感性达90%以上，其特异性靠近100%。其主要缺点是不利于撕裂口位置以及动脉分支血管情况判断，对主动脉是否存在返流也不能作出判定。MRI:其敏感性和特异性均为98%,当前被认为是诊疗主动脉夹层分离金标准。其缺点是扫描时间较长，用于循环状态不稳定急诊病人有一定限制；另外，磁场周围有磁性金属时干扰成像，因而不适合用于体内有金属植入物患者。主动脉夹层的急诊诊疗22/33病例-1主动脉夹层的急诊诊疗23/33病例-2,男,33岁,贫血、胸闷。主动脉夹层的急诊诊疗24/332026/9/525主动脉夹层CT图像

intimalflap(I)内膜片truelumen(T)真腔falselumen(F)假腔辅助检验

主动脉夹层的急诊诊疗25/33CTA辅助检验

主动脉夹层的急诊诊疗26/33MRI辅助检验

主动脉夹层的急诊诊疗27/332026/9/528超声心动图及多普勒

，在完整地显示整个主动脉全貌，尤其是不足主动脉夹层或降主动脉夹层诊疗方面应用受到限制，假阳性率也相对较高。（AD经食道超声图像)

I:intimalflap内膜片T:truelumen真腔F:falselumen

假腔辅助检验

主动脉夹层的急诊诊疗28/332026/9/529AD经食道超声图像

辅助检验

主动脉夹层的急诊诊疗29/33急性主动脉夹层临床特征男女百分比为3：1突发、猛烈、游走性胸痛高血压：B型70%，A型30%11-35%病人入院后因未做出诊疗或误诊而死亡无脉、血管杂音，休克神经系统症状

不足功效障碍（20%)晕厥、截瘫、卒中声音嘶哑、Horner综合征心肌缺血或梗死（1