季国忠书记质量提升、管理规范-医学-

质量提升、管理规范----从《标准》到实践季国忠主

要

内

容应

用标

准创

建建

议质

量管

理部

分要

点第一部分江苏省三级综合医院评审标准（2012年)-----第四章医疗质量安全管理与持续改进章节条款核心条款（★）第一章坚持第医院一公章益性至第六章6

各章31节的3条3款分布4

（部第二章医院服务833385第三章患者安全1025264第四章医疗质量安全管理与持续改进2716337927第五章护理管理与质量持续改进530532第六章医院管理11601076合计6734263648)章卫生厅项目第一章基本要求至第六主要内容与评审点核心条款款款章各A章B节的C条第一章坚持医院公益性33(31)35(33)1023535354第二章

医院服务34(33)39(38)1173939395第三章

患者安全2526782626264第四章医疗质量安全管理与持续改进164(163)384(379)114938438438428(27)第五章

护理管理与质量持续改进3054(53)1635454544(2)第六章

医院管理63(60)113(107)3391131131136合计349(342)651(636)194765165165151(48)核

心

标

准（重点)为保持医院的医疗质量与患者安全，对那些最基本、最常用、最易做到、必须做

好的标准条款，且若未达到合格以上要求，势必影响医疗安全与患者权益的标准，列

为“核心（重点)标准”!医院评审标准"以人为本、以病人为中心”的服务理念，体现在： –各种服务流程、制度建设、操作规范实施等相关条款对维护患者权益、保护患者隐私及职业防护条款强调医院管理永恒主题—医疗质量和医疗安全加大过程质量管理指标权重ＡＢ*Ｄ优秀标良准好条款的合评格价结果不合格完全达到一般水平以上一般水平一般水平以下有持续改进且有成效有监管有结果有机制且能有效执行仅有制度或规章或流程，未执行ＰＤＣＡＰＤＣＰＤ仅Ｐ或全无项目类别第一章至第六章标准条款第一章至第六章获其中：核心条目得通过的要求C级或5分B级或7分A级或10分C级或5分B级或7分A级或10分甲等≥90%≥60%≥20%100%≥70%≥20%乙等≥80%≥50%≥10%100%≥60%≥l0%各级医院评审结论分为甲等、乙等、不合格。第四章

医疗质量安全管理与持续改进一、医疗质量与安全管理组织二、医疗质量管理与持续改进三、医疗技术管理四、临床路径和单病种质量管理与持续改进五、住院诊疗管理与持续改进六、手术治疗管理与持续改进七、麻醉管理与持续改进八、急诊管理与持续改进九、重症医学管理与持续改进十、感染性疾病管理与持续改进十一、中医管理与持续改进十二、康复治疗管理与持续改进十三、疼痛治疗管理与持续改进十四、精神科疾病的管理与持续改进（可选)十五、药事和药物使用管理与持续改进十六、临床检验管理与持续改进十七、病理管理与持续改进十八、医学影像管理与持续改进十九、输血管理与持续改进二十、医院感染管理与持续改进

二十一、介入诊疗管理与持续改进二十二、血液净化管理与持续改进二十三、临床营养管理与持续改进二十四、医用氧舱管理与持续改进（可选)二十五、放射治疗管理与持续改进（可选)二十六、其他特殊诊疗管理与持续改进二十七、病历（案)管理与持续改进28条核心标准（★)·评价医院层面管理标准（8条)：医疗技术管理：4.3.5.1；4.3.5.2；住院诊疗管理与持续改进4.5.7.4；4.5.7.5手术质量管理与持续改进

：4.6.8.2；4.6.8.3病历（案)管理与持续改进：4.27.5.1；4.27.5.2评价科室层面管理标准（20条)麻醉管理与持续改进：4.7.5.1;4.7.5.2急诊管理与持续改进：4.8.4.3

重症医学科管理与持续改进：4.9.1.1;4.9.1.2;4.9.2.1

药事和药物使用管理与持续改进：4.15.5.1;4.15.5.2;4.15.5.3;4.15.5.4;4.15.6.1;4.15.6.2

输血管理与持续改进4.19.4.3;4.19.5.1;4.19.5.2;4.19.5.4;

医院感染管理与持续改进：4.20.3.2;4.20.5.1;4.20.5.2;4.20.5.3·

考核重点质量管理体系是否健全——质量、药事、院感等是否有管理——诊疗技术、各类人员、服务环境管理方式是否科学——信息收集、分析方法（使用工具)、结果应用、管理效果及可持续性管理是否有效果——局部、整体考核方法标准之间有重复，多个角度印证从科室或病人切入，通过设计的流程即检查医院纵向系统整体性，也检查院-科两级、科室间横向协调性部门和科室内部具体措施的科学性、有效性及可持续性4-1-1-2职能部门履行指导、检查、考核、评价和监督职能各项指标符合要求：C1、各职能部门履行本领域质量与安全管理职责2、根据医院总体目标，制定并实施相应的质量与安全管理工作计划与考核方案3、对重点部门、关键环节和薄弱环节进行定期检查与评估4、定期分析医疗质量评价工作的结果5、有履行指导、检查、考核的工作记录符合“C”，并：1、有专门的质量管理部门，配置充足人力，对全院质量与安全管理工作履行审核、评价、监督职能B2、有多部门质量管理协调机制3、运用质量与安全指标、风险数据、重大质量缺陷等资料对质量与安全工作实施监控，有相应措施符合“B”，并：A1、医院质量与安全管理工作有持续改进，成效明显2、逐步形成全院共同参与质量与安全管理的医院文化4-1-1-3科主任是科室质量与安全管理第一责任人,负责组织落实质量与安全管理及持续改进相关任务4-1-1-3科主任是科室质量与安全管理第一责任人,负责组织落实质量与安全管理及持续改进相关任务4-1-1-3科主任是科室质量与安全管理第一责任人,负责组织落实质量与安全管理及持续改进相关任务4-1-1-3科主任是科室质量与安全管理第一责任人,负责组织落实质量与安全管理及持续改进相关任务4-1-1-3科主任是科室质量与安全管理第一责任人,负责组织落实质量与安全管理及持续改进相关任务4-1-1-3科主任是科室质量与安全管理第一责任人,负责组织落实质量与安全管理及持续改进相关任务4-1-1-3科主任是科室质量与安全管理第一责任人,负责组织落实质量与安全管理及持续改进相关任务4-1-1-3科主任是科室质量与安全管理第一责任人,负责组织落实质量与安全管理及持续改进相关任务4-1-1-3科主任是科室质量与安全管理第一责任人,负责组织落实质量与安全管理及持续改进相关任务4-1-1-3科主任是科室质量与安全管理第一责任人,负责组织落实质量与安全管理及持续改进相关任务4-1-1-3科主任是科室质量与安全管理第一责任人,负责组织落实质量与安全管理及持续改进相关任务4-1-1-3科主任是科室质量与安全管理第一责任人,负责组织落实质量与安全管理及持续改进相关任务4-1-1-3科主任是科室质量与安全管理第一责任人,负责组织落实质量与安全管理及持续改进相关任务4-1-1-3科主任是科室质量与安全管理第一责任人,负责组织落实质量与安全管理及持续改进相关任务4-1-1-3科主任是科室质量与安全管理第一责任人,负责组织落实质量与安全管理及持续改进相关任务4-1-2-1有医院质量与安全管理委员会及各质量相关委员会,人员构成合理,职责明确4-1-2-1有医院质量与安全管理委员会及各质量相关委员会,人员构成合理,职责明确4-1-2-1有医院质量与安全管理委员会及各质量相关委员会,人员构成合理,职责明确4-1-2-1有医院质量与安全管理委员会及各质量相关委员会,人员构成合理,职责明确4-1-2-1有医院质量与安全管理委员会及各质量相关委员会,人员构成合理,职责明确4-1-2-1有医院质量与安全管理委员会及各质量相关委员会,人员构成合理,职责明确4-1-2-1有医院质量与安全管理委员会及各质量相关委员会,人员构成合理,职责明确4-1-2-1有医院质量与安全管理委员会及各质量相关委员会,人员构成合理,职责明确4-1-2-1有医院质量与安全管理委员会及各质量相关委员会,人员构成合理,职责明确4-1-2-1有医院质量与安全管理委员会及各质量相关委员会,人员构成合理,职责明确4-1-2-1有医院质量与安全管理委员会及各质量相关委员会,人员构成合理,职责明确4-1-2-1有医院质量与安全管理委员会及各质量相关委员会,人员构成合理,职责明确4-1-2-1有医院质量与安全管理委员会及各质量相关委员会,人员构成合理,职责明确4-1-2-1有医院质量与安全管理委员会及各质量相关委员会,人员构成合理,职责明确4-1-2-1有医院质量与安全管理委员会及各质量相关委员会,人员构成合理,职责明确4-1-2-1有医院质量与安全管理委员会及各质量相关委员会,人员构成合理,职责明确4-2-1-2有医疗质量关键环节、重点部门管理标准与措施1、有医疗质量关键环节(如危急重患者管理、围手术期管理、输血与药物管理、有创诊疗操作等)管理标准与措施C2、有重点部门(急诊室、手术室、血液透析室、内窥镜室、导管室、重症病房、产房、新生儿病房等)的管理标准与措施3、有职能部门监管符合“C”，并：B1、相关人员知晓本岗位相关质量管理标准及措施，并落实2、职能部门履行监管职责，对各项管理标准与措施的落实情况有定期检查、分析、反馈，有改进措施符合“B”，并：A1、持续改进有成效4-2-4-1有医疗风险管理方案各项指标符合要求：C1、有医疗风险管理方案，包括医疗风险识别、评估、分析、处理和监控等内容2、有针对主要风险制定相应的制度、流程、预案或规范，并严格落实，防范不良事件的发生3、根据情况医院对员工做医疗风险事件的预警通告符合“C”，并：B1、对医疗风险的防范流程执行情况有检查、反馈、改进措施符合“B”，并：A1、建立跨部门的协调与讨论机制2、有信息化的医疗风险监控与预警系统4-2-5-1医院与职

能部门领

导接受全

面质量管

理培训与

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少掌握1～2项质量管理改进方

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管理工作4-4-1-1有临床路径工作组织体系，将实施"临床路径与单病种质量管理”工作纳入规范临床诊疗行为的重要内容之一，有协调机制4-4-1-1有临床路径工作组织体系，将实施"临床路径与单病种质量管理”工作纳入规范临床诊疗行为的重要内容之一，有协调机制4-4-1-1有临床路径工作组织体系，将实施"临床路径与单病种质量管理”工作纳入规范临床诊疗行为的重要内容之一，有协调机制4-4-1-1有临床路径工作组织体系，将实施"临床路径与单病种质量管理”工作纳入规范临床诊疗行为的重要内容之一，有协调机制4-4-1-1有临床路径工作组织体系，将实施"临床路径与单病种质量管理”工作纳入规范临床诊疗行为的重要内容之一，有协调机制4-4-1-1有临床路径工作组织体系，将实施"临床路径与单病种质量管理”工作纳入规范临床诊疗行为的重要内容之一，有协调机制4-4-1-1有临床路径工作组织体系，将实施"临床路径与单病种质量管理”工作纳入规范临床诊疗行为的重要内容之一，有协调机制4-4-1-1有临床路径工作组织体系，将实施"临床路径与单病种质量管理”工作纳入规范临床诊疗行为的重要内容之一，有协调机制4-4-1-1有临床路径工作组织体系，将实施"临床路径与单病种质量管理”工作纳入规范临床诊疗行为的重要内容之一，有协调机制4-4-1-1有临床路径工作组织体系，将实施"临床路径与单病种质量管理”工作纳入规范临床诊疗行为的重要内容之一，有协调机制4-4-1-1有临床路径工作组织体系，将实施"临床路径与单病种质量管理”工作纳入规范临床诊疗行为的重要内容之一，有协调机制4-4-1-1有临床路径工作组织体系，将实施"临床路径与单病种质量管理”工作纳入规范临床诊疗行为的重要内容之一，有协调机制4-4-1-1有临床路径工作组织体系，将实施"临床路径与单病种质量管理”工作纳入规范临床诊疗行为的重要内容之一，有协调机制4-4-1-1有临床路径工作组织体系，将实施"临床路径与单病种质量管理”工作纳入规范临床诊疗行为的重要内容之一，有协调机制 4.5.2.1按照医院现行临床诊疗指南、疾病诊疗规范、药物临床应用指南、临床路径，规范诊疗行为。4.5.2.2根据病情，选择适宜的临床检查。4.5.2.3规范使用与管理抗菌药物。4.5.2.4规范使用与管理肠道外营养疗法。 4.5.2.5遵守激素类药物与血液制剂的使用指南或规范。4.5.2.6肿瘤化学治疗等特殊药物的规范使用。4.5.2.7开展单病种过程质量管理。 4.5.2.8对疑难危重患者、恶性肿瘤患者，实施多

学科综合诊疗，为患者制定最佳的住院诊疗计划/方案。

4.5.7.4对各临床科确的要求。（★)【Ｃ】对各临床科室出院患者平均住院日有明确的要求。有缩短平均住院日的具体措施。（1)有解决影响缩短平均住院日的各个瓶颈环节等候时间的措施（如患者预约检查、院室出院患者平

内会诊、检查结果、术前准备等)。

均住院日有明

（2)有提升医院信息化建设，合理配置和利用现有医疗资源的措施。3．应用"临床路径”缩短患者平均住院日。

【Ｂ】符合"C”，并相关管理人员与医师均知晓缩短平均住院日的要求，并落实各项措施。【Ａ】符合"B”，并平均住院日达到控制目标。

【Ｃ】1．对住院时间超过30天的患者进行管理与评价有明确管理规定。4．5．7．52．科室将住院时间超过30天的患者，作对住院时间大查房重点，有评价分析记录。超过30天的3．有主管部门监管。患者进行管理与评价。（★）【Ｂ】符合“C”，并：主管部门履行监管职责，有定期监管检查，并有分析、反馈和改进措施。【Ａ】符合“B”，并根据对超过30天住院患者的分析持续改进住院管理质量。4-8-1-1急诊科布局、设备设施符合《急诊科建设与管理指南(试行)》的要求各项指标符合要求：C1、急诊科布局、设备设施符合《急诊科建设与管理指南

(试行)》和《医院感染管理办法》的相关要求2、职能部门熟悉急诊科建设基本要求符合“C”，并：B1、急诊科有单独的区域，辅助检查、药房等区域距离急诊科的半径较短，提高急诊服务效率符合“B”，并：A1、医院认真贯彻与执行《急诊科建设与管理指南(试行)》的基本要求并不断改进4-8-1-3急诊医

务人员

经过专

业培训，能够胜

任急诊

工作，

考核达

到"急

诊医师、护理人

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和技能

要求”4-8-1-3急诊医

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力衰竭、急

性脑卒中、

急性颅脑损

伤、急性呼

吸衰竭等重

点病种的急

诊服务流程

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有明文规定,能落实到位4-8-4-2对急性创伤、急性心肌梗

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评价,有

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持续改进

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效果的记

录4-8-6-2医院对急

诊有明确

的质量与

安全指标,医院与科

室能定期

评价,有

能够显示

持续改进

效果的记

录4-9-1-1重症医学科布局、设备设施符合《重症医学科建设与管理指南(试行)》的基本要求(★)各项指标符合要求：C1、重症医学科布局流程合理，洁污区域分开，具备良好的通风条件，病房配置设备设施符合《重症医学科建设与管理指南(试行)》的基本设备要求2、信息系统有检验、影像等医技检查信息的及时传递符合“C”，并：B1、重症医学科每床使用面积不少于15平方米，床间距大于1米，最少配备一个隔离间2、有专人负责设备维护，设备、设施处于备用完好状态；3、信息系统有支持医疗质量管理和医院感染监控的功能符合“B”，并：A1、重症医学科与手术室、输血科、影像科等紧密相关科室距离半径短，为患者诊疗提供及时支持4-15-1-3根据医院功能任务及规模,配备药学专业技术人员,岗位职责明确4-15-1-3根据医院功能任务及规模,配备药学专业技术人员,岗位职责明确4-15-1-3根据医院功能任务及规模,配备药学专业技术人员,岗位职责明确4-15-1-3根据医院功能任务及规模,配备药学专业技术人员,岗位职责明确4-15-1-3根据医院功能任务及规模,配备药学专业技术人员,岗位职责明确4-15-1-3根据医院功能任务及规模,配备药学专业技术人员,岗位职责明确4-15-1-3根据医院功能任务及规模,配备药学专业技术人员,岗位职责明确4-15-1-3根据医院功能任务及规模,配备药学专业技术人员,岗位职责明确4-15-1-3根据医院功能任务及规模,配备药学专业技术人员,岗位职责明确4-15-1-3根据医院功能任务及规模,配备药学专业技术人员,岗位职责明确4-15-1-3根据医院功能任务及规模,配备药学专业技术人员,岗位职责明确4-15-1-3根据医院功能任务及规模,配备药学专业技术人员,岗位职责明确4-15-1-3根据医院功能任务及规模,配备药学专业技术人员,岗位职责明确4-15-1-3根据医院功能任务及规模,配备药学专业技术人员,岗位职责明确4-15-1-3根据医院功能任务及规模,配备药学专业技术人员,岗位职责明确4-15-1-3根据医院功能任务及规模,配备药学专业技术人员,岗位职责明确4-15-1-3根据医院功能任务及规模,配备药学专业技术人员,岗位职责明确4-15-1-3根据医院功能任务及规模,配备药学专业技术人员,岗位职责明确各项指标符合要求：1、有药品召回管理制度与处置流程2、发现假、劣药品时，按规定及时报告有关部门并迅速召回，妥善保存，收集保留所有原始记录C3、及时追回调剂错误的药品4-15-2-4、有患者服用假、劣药品或调剂错误药品导致人身损害9有药品的相关的处置预案与流程符合“C”，并：召回管理制度B1、对假、劣药品，及时查明原因，追究相关责任2、对调剂错误，及时分析原因，有整改措施符合“B”，并：1、有根据假、劣药品和调剂错误的原因分析A2、及时修订相关制度，加强环节管理，保障用药安全4-15-5-1抗菌药物

管理有适

当的组织,并制定章

程,明确

职责,对

抗菌药物

的不合理

使用有检

查、干预

和改进措

施(★)4-15-5-1抗菌药物

管理有适

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和改进措

施(★)4-15-5-1抗菌药物

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查、干预

和改进措

施(★)4-15-6-2有完善的

突发事件

药事管理

应急预案,药学人员

可熟练执

行(★)4-15-6-2有完善的

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行(★)4-26 其他特殊诊疗管理与持续改进用于脑电图检查室、肌电图检查室、呼吸功能检查室、心电图检查室、内镜检查室、诊断核医学（放射性分析、体内检测)等

特殊检查部门病历（案)管理与持续改进病历（案)管理符合《中华人民共和国侵权责任法》、《医疗事故处理条例》、《病历书写基本规范》和《医疗机构病历管理规定》等有关法规、规范。按照《医疗机构病历管理规定》等有关法规、规范的要求，设置病案科，由具备专门资质的人员负责病案质量管理与持续改进工作。配设相应的设施、设备与人员梯队。制定病案管理、使用等方面的制度、规范、流程等执行文件。并对相关人员进行培训与教育。

加强安全管理,保护病案及信息的安全。医院有保护病案及信息安全的相关制度,有应急预案。

有病历书写质量的评估机制,定期提供质量评估报告。有《病历书写基本规范》的实施文件,发至每一位医师。有病历质量控制与评价组织。

增加或修改部分(1)4-1-2-2各委员会定期召开会议,每年不少于4次,有记录4-2-4-3对重点科室、重点岗位、重点人群的培训率≥90％4-2-6-1每年至少2次开展形式多样的全员质量与安全教育和培训4-4-1-1综合医院至少开展临床路径40(60)个?病种,专科医院至少开展10个病种4-5-2-2有医院间检查互认制度并落实4-5-2-8对危重患者有生命救护小组,持续改进且有成效4-5-3-2住院1周仍诊断不明的要及时组织会诊或病例讨论4-3-6(-1-2-3-4-5-6)技术指标和要求增加或修改部分(2)4-9-1-2ICU人员配置专业化，固定医师床位比≥50%，专业技术人员的业务水平符合要求，抢救成功率≥85%,严格执行患者入、出重症监护病房标准4-15-2-3药品库按规定设置有待验库（区)、退货库（区)、合格品库（区)等功能区域与处理流程4-15-5-1抗菌药物使用强度控制在40DDD以下4-17-6-6病理报告需由副主任以上医师审签4-17-6-6石蜡切片诊断的准确率≥98%4-22-1-3应预留急诊专用的血液透析机4-23-1-3严格执行《食品安全法》，建立完善工作人员健康档案、食品原料档案4-27-7-1按照江苏省《电子病历基本规范实施细则》要求质量纵向评价一、医疗质量管理组织二、医疗质量管理与持续改进三、医疗技术管理四、临床路径和单病种质量管理与持续改进五、住院诊疗管理与持续改进六、手术治疗管理与持续改进二十六、其他特殊诊疗管理与持

续改进二十七、病历（案)管理与持续改进质量块状评价七、麻醉管理与持续改进八、急诊管理与持续改进九、重症医学管理与持续改进

十、感染性疾病管理与持续改进十一、中医管理与持续改进十二、康复治疗管理与持续改进十三、疼痛治疗管理与持续改进十四、精神科疾病的管理与持续改进十五、药事和药物使用管理与持续改进十六、临床检验管理与持续改进十七、病理管理与持续改进十八、医学影像管理与持续改进十九、输血管理与持续改进二十、医院感染管理与持续改进

二十一、介入诊疗管理与持续改进二十二、血液净化管理与持续改进二十三、临床营养管理与持续改进二十四、医用氧舱管理与持续改进二十五、放射治疗管理与持续改进第二部分对应用标准、创建迎评的建议一、正确理解评审的作用和意义管理的标准化、规范化、科学化、精细化明确医院的战略管理思路依法规范各种医疗行为提升科室及人员的应急能力完善医院的质量管理体系建立持续改进的工作模式增强全员的服务意识健全记录使管理有可追溯性(循证、寻证)提高