成人高血压防治指南（2023版）

成人高血压防治指南（2023版）一、诊断与危险分层1.诊断标准在未使用降压药物的情况下，非同日3次诊室血压测量收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHg，即可诊断为高血压。结合动态血压监测（ABPM）与家庭血压监测（HBPM），补充诊断标准为：动态血压24小时平均血压≥130/80mmHg，白天（清醒时段）平均血压≥135/85mmHg，夜间（睡眠时段）平均血压≥120/70mmHg；家庭血压测量平均值≥135/85mmHg，即可诊断高血压，可有效识别白大衣高血压与隐蔽性高血压。白大衣高血压指诊室血压≥140/90mmHg，但动态或家庭血压正常，约占高血压人群的10%~15%；隐蔽性高血压指诊室血压正常，但动态或家庭血压达标诊断标准，占高血压人群的10%~20%，心血管风险显著升高，需及时干预。血压水平根据诊室血压分类如下：正常血压：收缩压<120mmHg且舒张压<80mmHg；正常高值：收缩压120~139mmHg和/或舒张压80~89mmHg；1级高血压：收缩压140~159mmHg和/或舒张压90~99mmHg；2级高血压：收缩压160~179mmHg和/或舒张压100~109mmHg；3级高血压：收缩压≥180mmHg和/或舒张压≥110mmHg；单纯收缩期高血压：收缩压≥140mmHg且舒张压<90mmHg，多见于老年人群与动脉粥样硬化人群。2.危险分层根据血压水平、心血管危险因素、靶器官损害、临床并发症与合并糖尿病，将高血压患者分为低危、中危、高危、很高危4个层级，用于指导治疗决策与预后判断：（1）心血管危险因素：①年龄：男性≥55岁，女性≥65岁；②吸烟与被动吸烟；③糖耐量异常（OGTT2小时血糖7.8~11.0mmol/L）或空腹血糖受损（空腹血糖6.1~6.9mmol/L）；④血脂异常：总胆固醇≥5.2mmol/L，或低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）≥3.4mmol/L，或高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）<1.0mmol/L；⑤早发心血管病家族史：一级亲属发病年龄男性<55岁、女性<65岁；⑥肥胖：腰围男性≥90cm，女性≥85cm（腹型肥胖），体重指数（BMI）≥28kg/m²；⑦高同型半胱氨酸血症：同型半胱氨酸≥15μmol/L，中国高血压人群约75%合并该异常，可使脑卒中发病风险升高2~3倍。（2）靶器官损害：①左心室肥厚：超声心动图左心室质量指数（LVMI）男性≥115g/m²，女性≥95g/m²；②血管损害：颈动脉内膜中层厚度（IMT）≥0.9mm或存在颈动脉粥样硬化斑块；踝肱指数（ABI）<0.9提示下肢动脉粥样硬化；③肾脏损害：估算肾小球滤过率（eGFR）30~59ml/min/1.73m²，或尿微量白蛋白/肌酐比值（UACR）≥30mg/g。（3）临床并发症与合并症：临床并发症包括脑血管病（脑出血、缺血性脑卒中、短暂性脑缺血发作）、冠心病（心肌梗死、心绞痛、冠状动脉血运重建术后）、心力衰竭、慢性肾脏病（eGFR<30ml/min/1.73m²）、主动脉夹层、周围血管病变、高血压性视网膜病变（出血渗出、视乳头水肿）、心房颤动；合并糖尿病。分层规则：①低危：1级高血压，无任何危险因素；②中危：1级高血压合并1~2个危险因素，或2级高血压不合并或合并1~2个危险因素；③高危：1级或2级高血压合并≥3个危险因素，或合并靶器官损害；④很高危：任何级别高血压合并临床并发症，或合并糖尿病，或3级高血压。二、降压治疗目标值高血压治疗的核心目标是通过控制血压达标，降低心脑肾及血管并发症的发生与死亡风险，根据患者年龄、合并症情况分层设定目标：1.一般成人高血压患者：基本降压目标为<140/90mmHg；能耐受降压治疗、高危及很高危患者（合并临床并发症、糖尿病），进一步降至<130/80mmHg。2.老年高血压患者：①65~79岁老年人：首先降至<140/90mmHg，若耐受可进一步降至<130/80mmHg；②80岁及以上高龄老年人：首先降至<150/90mmHg，若耐受良好可进一步降至<140/90mmHg；③衰弱高龄老年人：血压目标为<150/90mmHg，避免过度降压。3.所有患者降压治疗中，舒张压建议不低于60mmHg，避免舒张压过低增加心血管事件风险。三、非药物治疗（生活方式干预）非药物治疗是高血压防治的基础，所有高血压患者（包括需要药物治疗的患者）均需长期坚持，可降低血压4~20mmHg不等，具体干预措施如下：1.限制钠盐摄入：推荐每日食盐摄入量不超过5g，减少烹饪用盐，避免高盐隐形盐食物，包括腌制食品、酱菜、加工肉制品、方便食品、快餐等。换算参考：1标准啤酒瓶盖铺平的食盐约为5g，10ml酱油约含1.6~2g食盐，10g黄酱约含1.5g食盐，因此烹饪时推荐使用定量盐勺，减少酱油、鸡精、味精等高盐调味品使用。流行病学研究显示，将每日钠盐摄入量从9g降至5g，可使收缩压降低4~8mmHg，可降低脑卒中发病风险约23%。2.合理膳食：推荐DASH饮食（终止高血压膳食模式）与中国东方健康膳食模式，增加新鲜蔬菜（每日300~500g）、水果（每日200~350g）、全谷物、低脂奶制品、富含食用纤维的豆类、富含不饱和脂肪酸的深海鱼类摄入，减少饱和脂肪、胆固醇摄入，少吃油炸食品、添加糖食品、含糖饮料。合理膳食可使收缩压降低5~8mmHg，长期坚持可降低心血管病发病风险。3.控制体重：推荐将BMI维持在18.5~23.9kg/m²，腰围控制在男性<90cm、女性<85cm。减重对降压的效果明确，每减重10kg可使收缩压降低5~20mmHg，因此超重肥胖患者需循序渐进减重，推荐每周减重0.5~1kg，半年到1年内减重5%~10%，可显著改善血压，改善胰岛素抵抗。4.规律运动：推荐非重症高血压患者坚持规律运动，每周累计150分钟中等强度有氧运动，每周5次，每次30分钟，或每周累计75分钟高强度有氧运动，同时每周进行2~3次抗阻运动（如哑铃、弹力带训练）。中等强度运动判断标准：运动时心率达到（170-年龄）次/分，运动时微微出汗，能说话但不能唱歌。规律运动可使收缩压降低4~9mmHg，改善血管弹性，降低心血管病风险。注意：未控制的3级高血压（血压≥180/110mmHg）患者，暂时避免剧烈运动，待血压控制后再逐步恢复运动。5.戒烟限酒：所有高血压患者需完全戒烟，避免二手烟暴露，吸烟可使交感神经兴奋，升高血压，损伤血管内皮，显著升高冠心病、脑卒中发病风险，戒烟可使心血管风险1年内即显著下降。不推荐任何饮酒量，若饮酒需严格限量：男性每日酒精摄入量不超过25g，相当于白酒<50ml（1两）、葡萄酒<100ml、啤酒<300ml；女性每日酒精摄入量不超过15g，孕妇完全禁酒。戒酒可使收缩压降低2~4mmHg。6.心理调节与睡眠管理：长期精神紧张、焦虑、压力过大可激活交感神经，持续升高血压，需主动调整情绪，避免长期熬夜，每日保持7~8小时睡眠时间，存在严重焦虑抑郁、睡眠障碍者需及时干预。对于合并阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（OSAHS）的高血压患者，约30%的高血压与此相关，需积极进行干预（如减重、夜间持续气道正压通气），可有效改善血压控制，部分轻度患者甚至可停用降压药物。四、药物治疗1.启动药物治疗的时机：高危、很高危高血压患者，立即启动降压药物治疗，同时进行生活方式干预；中危高血压患者，可先进行生活方式干预1~2周，若血压仍不达标启动药物治疗；低危高血压患者，可先进行生活方式干预1~3个月，监测血压，若血压仍≥140/90mmHg，启动药物治疗。2.降压药物应用基本原则：①小剂量起始：初始治疗采用推荐剂量的小剂量，根据血压情况逐步调整剂量，避免降压过快导致不良反应；②优先选择长效降压药：优先选择半衰期24小时及以上、每日1次服药即可平稳控制24小时血压的长效降压药物，可有效控制清晨血压，减少心脑血管并发症风险，优于短效降压药；③联合用药：2级及以上高血压、血压超过目标值20/10mmHg的患者，初始治疗即可联合用药，优先推荐单片复方制剂（SPC），可显著提高患者用药依从性与血压达标率；④个体化治疗：根据患者合并症、药物耐受性、个体情况选择适合的降压药物。3.一线降压药物及适应症：目前临床常用的一线降压药物分为五大类，具体如下：（1）二氢吡啶类钙通道阻滞剂（CCB，地平类）：常用药物包括氨氯地平、左旋氨氯地平、硝苯地平控释片、非洛地平等，降压作用强，对糖脂代谢无不良影响，无绝对禁忌症，适合中国大多数高血压人群。适应症：老年高血压、单纯收缩期高血压、合并稳定型心绞痛、颈动脉粥样硬化、周围血管病变的高血压患者。不良反应主要为一过性头痛、面部潮红、下肢踝部水肿，多数可耐受。荟萃分析显示，CCB降低脑卒中风险的效果优于其他类降压药物，更适合中国高血压人群脑卒中一级预防。（2）血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI，普利类）：常用药物包括依那普利、贝那普利、雷米普利、培哚普利等，通过抑制肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）发挥降压作用，可减少尿蛋白，改善胰岛素抵抗，保护心肾功能。适应症：合并慢性肾脏病、糖尿病肾病、蛋白尿、冠心病、心力衰竭、心肌梗死病史、心房颤动预防的高血压患者。不良反应主要为干咳，发生率约10%~20%，少见血管性水肿。禁忌症：妊娠、双侧肾动脉狭窄、血钾>5.5mmol/L者禁用。（3）血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB，沙坦类）：常用药物包括厄贝沙坦、缬沙坦、氯沙坦、奥美沙坦、替米沙坦等，作用机制与ACEI类似，干咳发生率显著低于ACEI，适合不耐受ACEI干咳不良反应的患者，适应症与禁忌症同ACEI。新型血管紧张素脑啡肽酶抑制剂（ARNI，代表药物沙库巴曲缬沙坦）兼具RAAS抑制与利钠肽作用，降压效果更强，可更好保护心肾功能，适合合并心力衰竭、慢性肾脏病、糖尿病的高血压患者，目前已列入一线降压药物范畴。（4）噻嗪类/噻嗪样利尿剂：常用药物包括氢氯噻嗪、吲达帕胺，降压作用温和，适合老年高血压、单纯收缩期高血压、合并心力衰竭的高血压患者。小剂量使用（氢氯噻嗪12.5~25mg/日，吲达帕胺1.25~2.5mg/日）对糖脂代谢影响小，不良反应少。不良反应主要为低血钾、尿酸升高，因此痛风患者禁用，高尿酸血症患者慎用。袢利尿剂（呋塞米、托拉塞米）用于合并肾功能不全、心力衰竭的容量负荷过重患者；醛固酮拮抗剂（螺内酯）用于难治性高血压、合并心力衰竭患者，注意监测血钾，高钾血症禁用。（5）β受体阻滞剂（洛尔类）：优先推荐高选择性β1受体阻滞剂，如美托洛尔缓释片、比索洛尔，可降低交感神经兴奋性，减慢心率，发挥降压作用。适应症：合并冠心病心绞痛、心肌梗死、心力衰竭、静息心率>80次/分、主动脉夹层的高血压患者。不良反应主要为乏力、心动过缓，禁忌症：二度及以上房室传导阻滞、支气管哮喘、急性失代偿性心力衰竭。非选择性β受体阻滞剂对糖脂代谢影响较大，目前已较少作为一线长期用药。此外，α受体阻滞剂（特拉唑嗪）可用于合并良性前列腺增生的高血压患者、难治性高血压的联合用药。4.联合用药方案推荐：指南推荐优先采用两种不同机制的降压药物联合，优势联合方案包括：①ACEI/ARB+二氢吡啶类CCB；②ACEI/ARB+噻嗪类利尿剂；③二氢吡啶类CCB+噻嗪类利尿剂；④二氢吡啶类CCB+β受体阻滞剂。三种药物联合方案推荐ACEI/ARB+CCB+噻嗪类利尿剂；四种药物联合在上述基础上加用小剂量螺内酯，用于难治性高血压。单片复方制剂（如厄贝沙坦氢氯噻嗪、缬沙坦氨氯地平、氨氯地平贝那普利等）与自由联合用药相比，降压达标率提高约10%~15%，用药依从性提高，不良反应少，指南推荐优先用于初始降压治疗。5.难治性高血压处理：在改善生活方式基础上，应用足量三种不同机制的降压药物（包含利尿剂）治疗4周以上，血压仍未达标，或需要四种及以上降压药物才能达标，定义为难治性高血压，占高血压人群约5%~10%。处理原则：首先排查假性难治性高血压（如白大衣效应、用药依从性差、测量方法错误），排查影响血压的因素（如高盐摄入、容量负荷过重、合并使用升高血压的药物：非甾体类抗炎药、糖皮质激素、口服避孕药、抗抑郁药、肿瘤靶向药物等），排查继发性高血压，调整治疗方案：加用小剂量螺内酯（20~40mg/日），监测血钾，多数患者血压可达标。五、特殊人群高血压防治1.老年高血压：老年高血压多表现为单纯收缩期高血压，脉压增大，血压波动大，易合并体位性低血压、餐后低血压，血压节律异常多见。治疗原则：从小剂量开始逐步降压，避免降压过快，优先选择长效降压药物，根据血压波动调整用药时间。药物首选CCB、ACEI/ARB、利尿剂，根据合并症选择用药，避免使用易导致体位性低血压的药物。血压目标按前述年龄分层设定，避免收缩压降<120mmHg以下。2.妊娠合并高血压：妊娠20周后出现收缩压≥140/90mmHg即可诊断，降压目标为130~140mmHg/80~90mmHg，避免血压过低影响胎盘灌注。安全降压药物为拉贝洛尔、硝苯地平、甲基多巴，禁用ACEI、ARB、肾素抑制剂，可致畸，禁用利尿剂，可减少胎盘灌注。严重妊娠高血压需及时住院治疗，必要时终止妊娠。3.高血压合并糖尿病：推荐降压目标<130/80mmHg，首选ACEI/ARB，可保护肾脏，减少尿蛋白，延缓糖尿病肾病进展，若血压不达标，联合CCB或小剂量噻嗪类利尿剂，合并冠心病者联合β受体阻滞剂。4.高血压合并慢性肾脏病：降压目标<130/80mmHg，首选ACEI/ARB，可延缓肾病进展，降低心血管事件风险，用药初始1~2周监测肌酐与血钾，肌酐升高幅度<30%可继续用药，超过30%需停药调整。eGFR<30ml/min/1.73m²者选用袢利尿剂，避免噻嗪类利尿剂效果不佳。5.高血压合并冠心病：降压目标<130/80mmHg，合并心绞痛者首选β受体阻滞剂、CCB，可改善心肌供血，减少心绞痛发作，心肌梗死后患者推荐ACEI/ARB+β受体阻滞剂，可改善预后，降低死亡率。静息心率控制在55~60次/分为宜。6.高血压合并心力衰竭：降压目标<130/80mmHg，推荐首选ARNI/ACEI/ARB+β受体阻滞剂+醛固酮拮抗剂的金三角方案，可改善心衰预后，延长生存期，容量负荷过重者加用利尿剂。7.高血压合并脑卒中：病情稳定的脑卒中后患者，尽早启动降压治疗，目标<130/80mmHg，首选ACEI/ARB联合CCB或利尿剂，可降低脑卒中复发风险约30%。8.继发性高血压：成人高血压约5%~10%为继发性，年轻起病（<30岁）、血压突然升高、难治性高血压、血压波动大的患者需排查常见继发性病因，包括原发性醛固酮增多症、肾动脉狭窄、慢性肾脏病、嗜铬细胞瘤、阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征、主动脉缩窄等，部分继发性高血压可通过手术治愈，病因去除后血压可恢复正常或显著改善。9.高血压急症：高血压急症指血压突然升高≥180/120mmHg，同时伴进行性靶器官损害（如脑出血、急性心肌梗死、急性心力衰竭、主动脉夹层），需立即拨打120急救，静脉给予降压药物，1~2小时内将平均动脉压降低不超过25%，随后2~6小时降至160/100mmHg左右，24~48小时逐步降至目标水平，避免快速降压导致脏器灌注不足。无靶器官损害的血压显著升高称为高血压亚急症，可口服降压药物逐步调整降压，24~48小时降至目标水平。六、高血压长期管理1.血压监测推荐：优先推荐家庭血压监测，使用经过国际标准认证的上臂式电子血压计，不推荐腕式、指式血压计，准确性不足。测量方法：测量前30分钟避免吸烟、饮酒、喝咖啡、剧烈运动，安静休息5分钟，排空膀胱，坐位，背部靠椅背，双脚平放地面，上臂