成人慢性肾脏病食养指南（2024年版）

成人慢性肾脏病食养指南（2024年版）本指南基于2024年中国营养学会临床营养分会、中华医学会肾脏病学分会发布的《成人慢性肾脏病营养治疗临床实践专家共识》制定，适用于18岁及以上成人慢性肾脏病（CKD，分期参照KDIGO2012分期标准，涵盖G1~G5期未接受肾脏替代治疗、维持性血液透析/腹膜透析、肾移植术后受者全人群），核心目标为延缓肾功能进展、预防并发症、改善生活质量与长期预后。一、核心食养基本原则1.个体化能量供给充足的能量摄入可减少体内蛋白质分解，避免营养不良，是CKD食养的基础。能量供给需根据年龄、体重、活动量、肾功能状态调整：①未透析CKD患者：18~59岁成人推荐30~35kcal/(kg标准体重·d)，60岁及以上老年患者推荐30~32kcal/(kg标准体重·d)；②维持性透析患者：无论血液透析还是腹膜透析，推荐35~40kcal/(kg干体重/标准体重·d)，60岁以上老年患者适当下调至30~35kcal/(kg·d)；③肾移植术后患者：肾功能稳定者推荐30~35kcal/(kg标准体重·d)，肥胖者适当控制能量摄入以维持适宜体重。标准体重计算公式为：标准体重(kg)=身高(cm)-105，实际BMI＜18.5kg/m²（消瘦）者可适当增加10%~15%能量，BMI＞24kg/m²（超重）者减少10%~15%能量，最终目标维持BMI在18.5~23.9kg/m²，男性腰围＜90cm、女性腰围＜85cm。2.精准蛋白质管理优质低蛋白饮食是延缓非透析CKD进展的核心措施，透析患者因蛋白丢失增加需适当提高蛋白质摄入，总体原则为保证充足优质蛋白，控制非优质蛋白占比：①G1~G2期未透析CKD（eGFR≥60ml/(min·1.73m²)）：推荐蛋白质摄入量0.8~1.0g/(kg标准体重·d)，优质蛋白质占比≥50%；②G3~G5期未透析CKD（eGFR＜60ml/(min·1.73m²)）：推荐蛋白质摄入量0.6~0.8g/(kg标准体重·d)，优质蛋白质占比≥60%；不推荐常规摄入低于0.6g/(kg·d)的极低蛋白饮食，仅可在严密监测营养状态的前提下，由临床医生评估后使用，避免营养不良风险；③维持性透析患者：血液透析推荐1.0~1.2g/(kg干体重·d)，腹膜透析因每日经腹透液丢失蛋白质5~15g，推荐1.2~1.3g/(kg标准体重·d)；合并蛋白质能量消耗（营养不良）者，蛋白质摄入量提高至1.2~1.5g/(kg·d)，优质蛋白质占比均需≥50%；④肾移植术后患者：术后3个月内肾功能未稳定者推荐1.0~1.2g/(kg·d)，术后3个月以上肾功能稳定者下调至0.8~1.0g/(kg·d)，避免长期高蛋白增加移植肾负担。优质蛋白质指氨基酸组成符合人体需求、吸收率高的蛋白质，主要来源于鸡蛋、牛奶、瘦畜肉、禽肉、鱼虾等动物类食物，大豆蛋白（黄豆、青豆、黑豆及其制品）也是优质蛋白，CKD患者可适量食用。3.严格控钠、合理限水钠摄入过量是CKD患者发生高血压、水肿、心力衰竭的核心危险因素，需严格控制：①无水肿、高血压的CKD患者，每日钠摄入量＜2000mg，折合食盐＜5g；②合并水肿、高血压的CKD患者，每日钠摄入量＜1700mg，折合食盐＜4g；严重水肿者进一步控制至＜1000mg/d，折合食盐＜2.5g。需注意隐形钠的控制：10ml酱油约含1.6~2g食盐，10g黄酱约含1.5g食盐，加工食品如腌制品、罐头、速食食品、加工肉制品、零食中的添加钠占总钠摄入的40%以上，需尽量避免。水分摄入需根据尿量、水肿情况调整：合并水肿、少尿（每日尿量＜1000ml）的患者，每日总入量=前1日24小时尿量+500ml（不显性失水量）；维持性血液透析患者，透析间期每日体重增长不超过干体重的1%，最多不超过1.5kg；尿量正常、无水肿的腹膜透析患者可不必严格限水。4.个体化调控钾磷摄入CKD患者钾磷代谢异常多发生于G3期以后，早期肾功能正常、血钾血磷正常者无需提前限制，避免营养不足：①磷调控：G3~G5期未透析患者，若血磷＞1.45mmol/L，推荐每日磷摄入量控制在800~1000mg。需优先限制无机磷（食品添加剂中的磷酸盐，吸收率可达90%以上），天然食物中植物磷吸收率仅30%~40%，动物磷吸收率为40%~60%，无需过度限制天然动物蛋白，禁用含磷酸盐添加剂的加工食品即可。②钾调控：G4~G5期CKD、或血钾＞5.0mmol/L者，推荐每日钾摄入量＜2000mg。日常可通过去钾处理减少蔬菜钾含量：蔬菜切小块后浸泡30分钟，或焯水后再炒制，可去除30%~50%的钾；避免饮用菜汤、果汁、火锅汤，钾易溶于水，大部分钾溶解在汤汁中。5.控制脂糖，降低心血管风险CKD患者心血管疾病发生风险是健康人群的5~10倍，需严格控制脂糖摄入：总脂肪供能占总能量的20%~30%，其中饱和脂肪供能＜10%，反式脂肪供能＜1%，每日胆固醇摄入量＜300mg；添加糖供能占总能量＜10%，最好控制在5%以内，折合每日添加糖＜25g。二、不同临床类型成人CKD食养方案1.G1~G2期未透析CKD此期肾功能基本正常，多数患者无明显临床症状，食养核心为养成健康饮食习惯，延缓肾功能进展：蛋白质按照0.8~1.0g/(kg·d)摄入，无需过度限蛋白，避免营养不良；合并高血压者控盐＜4g/d，血钾血磷正常者可保持每日300~500g新鲜蔬菜、200~350g新鲜水果的摄入，无需限钾限磷；控制体重，避免肥胖，戒烟限酒。2.G3~G5期未透析CKD此期肾功能已经出现下降，食养核心为优质低蛋白、控钠控磷控钾，延缓肾功能下降：蛋白质严格控制在0.6~0.8g/(kg·d)，为减少非优质蛋白摄入、预留蛋白配额给优质蛋白，可选择低蛋白大米、低蛋白面粉、藕粉、淀粉等低蛋白主食替代普通白米白面；血磷升高者严格避免加工食品，每日磷不超过1000mg；血钾升高者每日钾不超过2000mg，所有蔬菜做去钾处理；控制总能量充足，避免分解自身蛋白。3.维持性血液透析血液透析每次透析过程丢失蛋白质10~12g，食养核心为保证充足蛋白能量，控制水钠钾摄入：蛋白质按照1.0~1.2g/(kg干体重·d)摄入，合并营养不良者提高至1.2~1.5g/(kg·d)；每日食盐不超过4g，水摄入控制在透析间期体重增长不超过干体重的3%；多数患者存在高钾风险，每日摄入水果不超过200g，蔬菜必须做去钾处理；透析患者缺铁性贫血发生率高达50%以上，可适当增加富含血红素铁的食物如瘦牛肉、鸭血、猪肝（每周1次，每次50g），搭配低钾新鲜蔬菜补充维生素C，促进铁吸收，避免饮用浓茶、咖啡抑制铁吸收。4.维持性腹膜透析腹膜透析每日经腹透液丢失蛋白，因此蛋白质需要量高于血液透析，且腹膜透析对钾的清除量较大，约20%~30%的腹透患者存在低钾血症，无需过度限钾：蛋白质按照1.2~1.3g/(kg标准体重·d)摄入；腹透液中葡萄糖可被人体吸收，每日可吸收100~300kcal能量，因此需适当减少总能量摄入，避免肥胖，合并高血糖者优先选择低GI食物，避免添加糖；合并水肿者控盐＜3g/d，保持每日体重稳定。5.肾移植术后受者术后免疫抑制剂使用可导致高血压、高血糖、高脂血症、肥胖，食养核心为平衡营养，保护移植肾功能：术后3个月内肾功能未稳定，蛋白摄入1.0~1.2g/(kg·d)，肾功能稳定后下调至0.8~1.0g/(kg·d)；严格控盐，每日食盐不超过5g，合并高血压者不超过4g；控制总能量摄入，维持BMI在正常范围，避免肥胖增加移植肾负担；绝对禁止食用西柚（葡萄柚）及其制品，西柚可抑制CYP3A4肝药酶活性，减慢他克莫司、环孢素等免疫抑制剂的代谢，导致血药浓度升高，增加肾毒性与不良反应风险；避免食用来源不明的保健品，避免影响免疫抑制剂功能。6.合并高血压CKD患者约60%~80%合并高血压，减盐是最有效的非药物降压手段，限盐可使收缩压下降2~8mmHg，减重可使收缩压下降5~20mmHg：每日食盐不超过4g，用葱姜蒜、柠檬、香草、醋等天然香料替代盐调味，避免隐形钠；肾功能正常、血钾正常者可适当增加钾摄入，多吃新鲜蔬菜，帮助排钠降压；肾功能不全、血钾升高者禁止增钾，严格限钾；适当增加低脂奶、豆制品（肾功能允许的情况下）等富含钙镁的食物摄入，帮助稳定血压。7.合并糖尿病肾病糖尿病肾病是我国成人CKD的首位病因，占新发CKD的40%以上，食养核心为控糖同时保护肾功能：eGFR≥60ml/(min·1.73m²)者蛋白摄入0.8g/(kg·d)，eGFR＜60者下调至0.6~0.8g/(kg·d)，优质蛋白占比≥50%；优先选择低GI（血糖生成指数＜55）食物，如低蛋白大米搭配燕麦、杂豆（肾功能正常者），避免精制糖、糕点、含糖饮料；合并肾功能不全、血钾血磷升高者，避免大量食用藜麦、杂豆等高磷高钾的全谷物，每日全谷物摄入量不超过主食总量的1/3；规律进餐，透析患者避免空腹透析，预防低血糖。8.合并高尿酸血症/痛风约30%~50%的CKD患者合并高尿酸血症，食养核心为限制嘌呤摄入，促进尿酸排泄：急性期每日嘌呤摄入＜150mg，缓解期＜300mg；禁止食用高嘌呤食物，如动物内脏、沙丁鱼、贝类等海鲜、浓肉汤、火锅汤；禁止饮用任何含酒精饮品，啤酒、白酒升高尿酸作用最强，红酒也不建议饮用；限制果糖摄入，禁止饮用含糖饮料、避免大量摄入蜂蜜，果糖可促进尿酸生成；肾功能正常、无水肿者每日饮水2000~2500ml，促进尿酸排泄，肾功能不全水肿者按照尿量调整入量；缓解期可每日摄入不超过100g的瘦肉等中嘌呤食物，保证蛋白质供应，避免长期极低嘌呤导致营养不良。9.合并蛋白质能量消耗（营养不良）未透析CKD患者营养不良发生率约15%~30%，透析患者高达40%~50%，是CKD患者预后不良的独立危险因素，食养核心为增加能量与蛋白质摄入：每日能量提高至35~40kcal/(kg·d)，蛋白质提高至1.2~1.5g/(kg·d)，优质蛋白占比≥60%；少量多餐，每日安排5~6餐，餐间加餐，避免饱腹感影响摄入；可在医生或临床营养科医生指导下，添加CKD专用特殊医学用途配方食品，每日餐间补充300~500kcal，改善营养状态。三、常见食物选择要点与常见误区纠正1.各类食物选择要点①主食：G1~G2期、肾功能正常者可选择普通主食搭配适量全谷物，G3~G5期未透析者优先选择低蛋白大米、低蛋白面粉、藕粉、淀粉等低蛋白主食，减少非优质蛋白摄入；全谷物磷钾含量高于白米白面，eGFR＜30ml/(min·1.73m²)、血磷血钾升高者每日全谷物摄入量不超过主食总量的1/3。②肉蛋奶：优先选择鸡蛋、低脂牛奶、去皮禽肉、瘦畜肉、鲜鱼虾等优质蛋白；高磷血症患者可每日吃1个蛋清，蛋黄每周不超过3个，严重高磷者暂时不吃蛋黄；避免加工肉制品如香肠、培根、火腿等，含大量添加磷酸盐与钠。③蔬菜：血钾正常者每日300~500g新鲜蔬菜，深绿色蔬菜占1/2以上；血钾升高者优先选择低钾蔬菜（每100g含钾＜200mg），如冬瓜、黄瓜、番茄、茄子、西葫芦、洋葱、茭白等，高钾蔬菜需经浸泡、焯水去钾后再食用。④水果：血钾正常者每日200~350g新鲜水果；血钾升高者优先选择低钾水果（每100g含钾＜150mg），如苹果、梨、草莓、菠萝、西瓜、葡萄等，每日摄入量不超过200g，分多次少量食用，禁止饮用鲜榨果汁。⑤调味品：严格控制盐、酱油、蚝油、豆瓣酱、鸡精、味精的摄入，CKD患者绝对禁止使用低钠高钾盐，低钠盐以氯化钾替代氯化钠，肾功能不全患者排钾障碍，食用后极易诱发严重高钾血症，甚至猝死。2.常见认知误区纠正①误区一：吃腰子能补肾。猪腰、羊腰等动物肾脏属于高嘌呤、高磷、高胆固醇食物，不仅不能养肾，还会升高血尿酸、血磷，加重肾脏负担，加速肾功能进展。②误区二：完全吃素能养肾。长期完全吃素无法供应充足的优质蛋白质，会导致肌肉流失、营养不良，反而加速肾功能下降，优质低蛋白饮食≠完全素食。③误区三：喝骨头汤能补钙养肾。骨头汤中95%以上是脂肪，钙含量极低，且含有大量磷，不仅不能补钙，还会升高血磷，加重肾性骨病。④误区四：蛋白质越低对肾越好。长期低蛋白饮食（＜0.6g/(kg·d)）会导致营养不良，增加死亡率，仅少数患者可在严密监测下使用极低蛋白饮食，多数患者需保持0.6~0.8g/(kg·d)的蛋白摄入。⑤误区五：所有CKD都要限钾限磷。早期CKD（G1~G2期）肾功能正常，血钾血磷代谢正常，无需提前限钾限磷，过度限制会导致低钾低磷血症，影响机体功能。⑥误区六：肾病不能吃蛋黄。一个蛋黄含磷约70mg，每天吃1个蛋黄对多数CKD患者是安全的，仅严重高磷血症患者需要暂时限制，无需完全禁食。四、不同临床情况一日参考食养食谱示例1：G4期未透析CKD，男性，身高170cm，标准体重65kg，eGFR25ml/min，血钾血磷升高，合并高血压总能量：1950kcal，总蛋白：45.5g，优质蛋白占比62%，钠1200mg，磷780mg，钾1850mg食谱：早餐：低蛋白馒头50g，鸡蛋清1个，低脂牛奶125ml，凉拌冬瓜100g（加盐1g）加餐：苹果100g午餐：低蛋白米饭100g，清炒瘦牛肉50g，炝拌西葫芦150g（焯水，加盐1g），蛋清紫菜汤（紫菜5g，鸡蛋清半个，油10g）加餐：梨100g晚餐：低蛋白面条100g，清蒸龙利鱼50g，清炒西兰花150g（焯水，加盐1g，油10g）全天总盐3g，总油20g，符合要求。示例2：维持性血液透析，男性，身高175cm，干体重70kg，血钾轻度升高，血压控制可总能量：2450kcal，总蛋白：77g，优质蛋白占比63%食谱：早餐：白馒头100g，煮鸡蛋1个，低脂牛奶200ml，凉拌黄瓜100g（加盐1g）加餐：苹果100g午餐：米饭150g，瘦猪肉75g，清炒芹菜150g（焯水，加盐1.5g），冬瓜汤100g，油