慢性病管理随访工作指南

慢性病管理随访工作指南一、随访工作核心目标与适用范围（一）核心目标慢性病管理随访的核心目标是通过定期、规范的健康监测与干预，实现以下5项明确目标：一是将慢性病患者的血压、血糖、血脂等核心指标控制达标率提升至80%以上（参考国家基本公共卫生服务规范（第三版）要求），降低急性并发症发生率；二是降低慢性病患者心脑血管事件、终末期肾病等严重终点事件发生率，较未规范随访人群降低30%以上；三是纠正患者不良生活方式，使患者吸烟率降低20%、人均每日食盐摄入量降至5g以下、规律运动率提升至60%以上；四是提升患者疾病认知水平，慢性病防治知识知晓率达到85%以上；五是早期发现并发症与药物不良反应，降低患者致残率与病死率，提高患者生存质量。（二）适用范围本指南适用于基层医疗卫生机构（社区卫生服务中心、乡镇卫生院、村卫生室）的全科医生、公共卫生医师、护士，以及二级以上医疗机构慢性病管理科室医护人员开展慢性病管理随访工作，覆盖原发性高血压、2型糖尿病、慢性阻塞性肺疾病（COPD）、冠心病、脑卒中、慢性肾病等国家基本公共卫生服务项目纳入管理的慢性病患者，以及其他需要长期健康管理的慢性病高危人群。二、随访前准备工作（一）患者信息梳理随访前1个工作日，医护人员需完成患者管理信息的全面梳理，核心内容包括：1.基本信息核对：确认患者姓名、性别、年龄、联系方式、居住地址，更新变更信息，对于连续6个月未取得联系的患者，标记为“失访待排查”，通过社区网格员、家属联系等方式完成排查，排查率需达到100%。2.病史整理：整理患者初次确诊时间、并发症发生情况、既往住院史、手术史、药物过敏史，明确患者当前疾病分期与风险分层：例如高血压分为低危（1级高血压，无其他危险因素）、中危（1级高血压伴1-2个危险因素，或2级高血压无危险因素或伴1-2个危险因素）、高危（3级高血压，或1-2级高血压伴≥3个危险因素或靶器官损害）、很高危（高血压合并临床并发症或糖尿病）；2型糖尿病根据并发症情况分为无并发症、合并微血管并发症、合并大血管并发症、混合并发症。3.既往随访记录汇总：提取上一次随访的血压、血糖、体重等指标数值，记录控制情况、干预方案调整内容、患者依从性评价，明确本次随访需要重点关注的问题，例如上一次随访血压未达标，本次需重点评估药物依从性与饮食运动情况。（二）物品与设备准备1.测量设备：校准合格的电子血压计（误差≤±3mmHg）、血糖分析仪（每半年完成一次室间质评，偏差符合国家计量标准）、身高体重秤（分度值≤0.1kg）、腰围尺（分度值≤1mm）、听诊器、血氧饱和度仪，每次使用前检查设备电量与运行状态，每月完成一次设备校准记录。2.随访资料：包括慢性病随访服务记录表、生活方式干预指导手册、用药指导单、双向转诊单，对于纳入基本公共卫生服务管理的患者，提前调取电子健康档案，确认档案信息完整性。3.其他物品：消毒棉球、一次性采血针、手消液、口罩，满足疫情防控与操作感染预防要求，对于上门随访患者，提前准备鞋套、隔离垫等防护用品。（三）随访预约与通知根据患者随访周期要求，提前3-7天完成预约通知，通知方式可选择电话、微信、短信、社区通知栏公告，对于行动不便的老年患者优先采用电话确认，预约成功率需达到90%以上。通知内容需明确：随访时间、随访地点、需要携带的物品（既往病历、近期检查报告、当前服用药物包装）、需要空腹的项目提示（例如需要检测空腹血糖者提前告知8-12小时禁食）。对于失约患者，在预约时间后3个工作日内完成2次补通知，仍无法取得联系者按失访流程处理，记录失访原因，纳入下一季度随访排查计划。三、随访周期与频次要求根据慢性病患者风险分层确定随访频次，具体要求如下：1.高血压患者：低危组每3个月随访1次，中危组每2个月随访1次，高危/很高危组每月随访1次；血压连续3次达标且稳定者，可适当延长随访间隔至每3个月1次，最长不超过3个月。2.2型糖尿病患者：血糖稳定无并发症者每3个月随访1次，血糖不稳定或调整治疗方案者每1-2周随访1次，合并严重并发症者每月随访1次；每6个月进行一次并发症全面评估。3.慢性阻塞性肺疾病（COPD）患者：稳定期每1-3个月随访1次，急性加重风险高（每年急性发作≥2次）者每月随访1次，急性发作后2周内进行一次随访评估。4.冠心病、脑卒中康复期患者：病情稳定者每3个月随访1次，近1年发生过急性事件者每月随访1次。5.慢性病高危人群（例如血压正常高值、空腹血糖受损）：每6个月随访1次，重点监测指标变化，开展生活方式干预。所有纳入基本公共卫生服务管理的慢性病患者，每年至少完成1次面对面随访，慢性病患者健康管理年度体检率不低于80%，失访率控制在5%以下。四、面对面随访核心内容与操作规范（一）症状询问按照系统询问原则记录患者当前症状，避免遗漏核心症状：1.高血压患者：询问有无头晕、头痛、颈项板紧、胸闷、心悸、视物模糊、鼻出血、肢体麻木等症状，记录症状持续时间与诱发因素。2.糖尿病患者：询问有无多饮、多尿、多食、体重下降、视物模糊、四肢麻木疼痛、皮肤瘙痒、伤口愈合缓慢、胸闷等症状，评估有无低血糖发作（包括心慌、出汗、饥饿感等表现）及发作频次。3.COPD患者：询问咳嗽、咳痰性质（颜色、量）、呼吸困难程度（采用改良英国医学研究委员会呼吸困难量表mMRC分级：0级=仅在剧烈活动时呼吸困难；1级=平地快走或上坡时呼吸困难；2级=平地行走比同龄人慢或走100米需要停下休息；3级=平地行走100米以内需要停下休息；4级=轻微活动（穿衣、起床）就出现呼吸困难），评估近期有无急性加重（呼吸困难加重、咳嗽加剧、痰量增多、咳脓痰）。所有症状均需要量化记录，不得笼统记录“无不适”，确无不适者明确标注“无明显自觉症状”。（二）体格测量与检查1.血压测量：要求患者测量前30分钟禁止吸烟、饮咖啡/浓茶、剧烈运动，安静休息至少5分钟，取坐位，上臂中点与心脏处于同一水平，选择合适尺寸袖带（袖带气囊包裹80%上臂周径，上臂周径>32cm选用大码袖带），间隔1-2分钟测量2次，取2次平均值记录，若2次收缩压差值>10mmHg或舒张压差值>5mmHg，加测第3次，取相近2次的平均值记录。对于疑诊白大衣高血压或体位性低血压患者，加测站立位血压（站立后1分钟、3分钟分别测量）。2.血糖测量：空腹血糖要求患者禁食8-12小时，测量时间为晨起空腹；餐后2小时血糖从进食第一口饭开始计算时间，2小时后测量，记录血糖类型（空腹/餐后/随机）与数值，血糖测量偏差控制在±0.5mmol/L范围内。3.体重与腰围测量：体重测量要求患者脱去外衣、脱鞋，读数精确到0.1kg，计算体重指数BMI=体重(kg)/身高(m)²，BMI分级：<18.5为体重过低，18.5-23.9为正常，24.0-27.9为超重，≥28为肥胖；腰围测量取腋中线肋弓下缘与髂嵴连线中点水平，平静呼气末测量，读数精确到0.1cm，男性腰围≥90cm、女性腰围≥85cm为腹型肥胖。4.其他检查：COPD患者测量血氧饱和度，静息状态下血氧饱和度<90%提示低氧血症，需要进一步评估；冠心病患者听诊心率、心律，记录有无早搏、房颤；脑卒中患者评估肢体肌力、言语功能，记录功能恢复情况；所有患者每年至少进行一次心肺听诊检查。（三）生活方式评估按照“饮食、运动、吸烟、饮酒、睡眠、心理”六个维度开展量化评估：1.饮食：询问日均摄入食盐量（参考中国居民膳食指南，推荐每人每日食盐摄入<5g，啤酒瓶盖一平盖约为6g，可通过该方式辅助估算），食用油摄入量（推荐<25g/天），蔬菜、水果摄入频率与量（推荐每日蔬菜300-500g，水果200-350g），红肉摄入频率，评估是否存在高盐、高脂、高糖饮食习惯。2.运动：询问每周中等强度运动（心率达到170-年龄，例如50岁心率达到120次/分钟，包括快走、慢跑、游泳、太极拳等）的次数与每次持续时间，计算每周中等强度运动总时长，推荐每周总时长≥150分钟，单次运动≥30分钟，记录患者运动类型，评估是否适宜。3.吸烟：记录吸烟状态（从不吸烟、已戒烟、现在吸烟），现在吸烟者记录日均吸烟量，已戒烟者记录戒烟时长，询问戒烟过程中有无复吸情况；同时评估二手烟暴露情况，每周暴露超过1次且每次超过15分钟定义为频繁暴露。4.饮酒：记录饮酒频率（从不饮酒、偶尔饮酒、经常饮酒），经常饮酒者计算日均酒精摄入量：酒精摄入量(g)=饮酒量(ml)×酒精度数(%)×0.8，推荐男性日均酒精摄入量<25g，女性<15g，超过该数值定义为过量饮酒。5.睡眠与心理：询问日均睡眠时间，评估是否存在入睡困难、早醒等失眠症状，采用PHQ-9抑郁筛查量表、GAD-7焦虑筛查量表开展心理评估，PHQ-9评分≥10分、GAD-7评分≥10分提示存在抑郁/焦虑症状，需要进一步干预。（四）用药依从性评估1.确认当前用药方案：核对患者当前使用药物名称、剂量、服用频次，与医嘱方案比对，确认是否一致，记录药物购买渠道，评估是否存在购药困难。2.依从性评价：采用Morisky用药依从性量表（MMAS-8）评价，评分<6分定义为依从性差，6-7分为中等依从性，8分为完全依从，也可通过简单询问判断：是否有忘记服药经历，是否有时不注意服药，当症状改善时是否自行停药，当症状加重时是否自行加药，存在2项及以上肯定回答者定义为依从性差。3.不良反应记录：询问患者服药后有无不适，例如高血压患者服用ACEI类药物有无干咳，服用钙离子拮抗剂有无下肢水肿；糖尿病患者服用二甲双胍有无胃肠道反应，使用胰岛素有无低血糖反应；所有不良反应均需要记录类型、发生时间，评估是否需要调整用药方案。（五）并发症筛查每次随访需要针对性询问并评估并发症，每年结合年度健康体检开展全面并发症筛查：1.高血压：筛查心（心室肥厚、冠心病）、脑（脑卒中、短暂性脑缺血发作）、肾（肾功能异常）、眼（视网膜病变）、血管（外周动脉粥样硬化）并发症，每年检查一次尿常规、肾功能、心电图、眼底检查。2.糖尿病：每季度检查尿常规，每半年检查糖化血红蛋白（控制目标：一般患者<7%，老年并发症患者<8%）、血脂、肾功能、眼底检查、神经病变筛查（10g尼龙丝触觉检查），每年完成一次心电图、颈动脉超声检查，评估大血管病变。3.COPD：每年完成一次肺功能检查，评估气流受限程度，每半年拍摄一次胸片，排查肺结核、肺癌等合并疾病。所有筛查发现的异常结果需要详细记录，标记风险等级，纳入重点随访管理。五、干预方案制定与调整规范（一）生活方式干预生活方式干预是所有慢性病管理的基础，需要针对患者评估结果制定个性化干预方案，明确量化要求：1.饮食干预：高血压患者严格限盐，每日食盐不超过5g，减少腌制食品、加工肉类摄入，增加钾摄入（新鲜蔬菜、水果、豆类）；糖尿病患者控制总热量，碳水化合物占总热量50%-65%，选择低升糖指数食物，定时定量进餐；COPD患者给予高蛋白、高热量饮食，避免产气食物，预防腹胀加重呼吸困难。2.运动干预：病情稳定的高血压、糖尿病患者，每周开展150分钟中等强度有氧运动，每周2-3次抗阻运动，避免剧烈运动与屏气动作，血压≥180/110mmHg、血糖>16.7mmol/L、合并急性并发症者暂停运动；脑卒中康复期患者根据功能评定制定个体化运动康复方案，从被动运动逐步过渡到主动运动，改善肢体功能。3.戒烟限酒干预：对所有吸烟患者提供戒烟指导，讲解吸烟对慢性病的危害，提供戒烟咨询，对于尼古丁依赖较强者，推荐到戒烟门诊接受药物戒烟治疗，目标是完全戒烟，无法戒烟者要求日均吸烟量减少50%以上；对过量饮酒患者要求严格戒酒，无法戒酒者严格控制酒精摄入量在推荐范围以内。4.心理干预：对存在轻度焦虑抑郁症状的患者，每次随访开展心理疏导，指导患者通过正念冥想、社交活动、兴趣爱好调节情绪，症状较重者转诊至精神心理科进一步诊治。（二）药物治疗干预根据患者指标达标情况、依从性、不良反应调整药物方案，遵循以下规范：1.指标未达标患者：首先评估用药依从性，依从性差者先开展依从性干预，讲解规范用药的重要性，帮助患者制定服药提醒计划（例如放置在餐桌、设置手机闹钟），2周后随访复测指标，若仍未达标调整药物剂量或种类。2.高血压用药调整：原发性高血压患者采用小剂量起始、优先选择长效制剂、联合用药的原则，低危患者单药治疗未达标者，直接起始小剂量联合用药或换用另一类降压药物，高危患者起始即联合用药，常规控制目标<140/90mmHg，合并糖尿病、慢性肾病患者<130/80mmHg，65岁以上老年患者<150/90mmHg，能耐受者可进一步降至140/90mmHg以下。3.糖尿病用药调整：生活方式干预基础上单药治疗3个月血糖未达标者，添加不同作用机制的药物联合治疗，口服药联合治疗3个月仍未达标者，起始胰岛素治疗，根据患者年龄、并发症情况制定个体化血糖控制目标，避免低血糖发生。4.不良反应处理：轻度不良反应可耐受者，继续当前方案观察，1周后随访评估，不良反应无法耐受者，更换为同类其他药物或不同类药物，调整方案后2周随访复测指标。（三）转诊指征与规范出现以下情况之一，立即转诊至上级医疗机构，并在转诊后2周内随访转诊结果，记录诊疗信息：1.血压：收缩压≥180mmHg和（或）舒张压≥110mmHg，伴有头痛、头晕、恶心呕吐等症状，怀疑高血压急症；或收缩压<90mmHg和（或）舒张压<60mmHg，伴有头晕、黑蒙等低血压症状。2.血糖：空腹血糖≥16.7mmol/L或≤3.9mmol/L，伴有口渴多饮加重、意识改变等糖尿病急性并发症表现；或糖化血红蛋白持续≥9%，基层无法控制达标。3.慢性病急性发作：COPD急性加重，呼吸困难严重，血氧饱和度<90%；冠心病心绞痛发作频率增加、程度加重，或发生急性心肌梗死；脑卒中出现新的肢体无力、言语不清等症状。4.新发严重并发症：出现肾功能进行性下降、视网膜出血脱离、糖尿病足坏疽、严重心律失常等需要上级医院进一步诊疗的情况。5.诊断不明确：初次发现血压、血糖升高，无法明确慢性病诊断，需要上级医院进一步检查确诊。转诊时需要填写双向转诊单，注明患者当前病情、用药情况、既往病史，优先对接上级医院慢性病管理绿色通道，缩短就诊等待时间。六、非面对面随访管理规范对于居住偏远、行动不便，或指标稳定、依从性好的患者，可采用非面对面随访，非面对面随访每2次需要至少替换1次面对面随访，确保每年至少1次面对面随访，具体要求：1.电话随访：通过电话询问患者症状、用药情况、生活方式，指导患者居家自测血压、血糖，记录患者上报的指标数值，对于指标未达标者，及时提醒到院复诊，电话随访需要留存通话记录，标注随访时间与内容。2.互联网随访：通过微信公众号、慢病管理APP、视频通话等方式开展随访，支持患者上传血压、血糖测量数据，医护人员在线解读指标，给予干预指导，对于合并功能障碍的患者，可开展视频康复指导，互联网随访需要留存电子随访记录，确保信息可追溯。3.上门随访：对于行动不便、长期卧床的慢性病患者，每季度至少开展1次上门面对面随访，完成体格测量、指标检查、用药指导，更换长期处方，评估居家环境安全性，预防跌倒等不良事件。七、随访记录与档案管理规范1.记录要求：每次随访结束后24小时内完成随访记录，记录内容完整、准确、清晰，不得涂改，电子档案记录需要同步更新，确保信息与纸质档案一致，核心信息包括：随访日期、随访方式、症状、体征、血压血糖等指标、生活方式评估、用药情况、干预方案、转诊情况、下次随访日期，所有记录需要随访医护人员签名确认。2.档案分类管理：按照“已达标稳定、未达标重点管理、失访待排查、死亡注销”对患者档案进行分类，对于未达标患者标注重点管理标识，增加随访频次，每年年底对所有管理患者档案进行一次整理，更新患者管理状态，对于连续12个月无法取得联系的患者，标记为“长期失访”，在档案中注明原因，移出常规随访管理，每年度开展一次失访排查。3.信息安全管理：严格遵守医疗信息保密规定，不得泄露患者个人信息与病史，电子档案需要设置访问权限，定期备份数据，防止信息丢失，纸质档案存放于专用档案柜，做好防潮、防火、防盗工作。八、随访质量控制与考核要求1.质量控制指标：基层医疗卫生机构每月开展一次随访质量核查，核心质控指标包括：①随访及时率：按照规定随访周期开展随访的比例，要求≥95%；②记录完整率：随访记录所有项目填写完整的比例，要求≥90%；③指标控制达标率：高血压、糖尿病患者血压血糖达标率要求分别≥70%、≥65%；④面对面随访率：每年完成至少1次面对面随访的比例，要求≥95%；⑤患者满意度：患者对随访服务满意度≥85%。2.考核与培训：每季度开展一次慢性病随访服务培训，培训内容包括最新指