慢性肺心病急性加重救治指南

慢性肺心病急性加重救治指南一、诊断与病情评估慢性肺源性心脏病（简称慢性肺心病）是指由肺组织、肺血管或胸廓的慢性病变引起肺组织结构和（或）功能异常，产生肺血管阻力增加，肺动脉压力增高，使右心室扩张或（和）肥厚，伴或不伴右心功能衰竭的心脏病。急性加重期指慢性肺心病患者症状急性加重，多由呼吸系统感染诱发，出现呼吸衰竭和（或）右心衰竭加重，是呼吸科常见危重症，死亡率约15%~30%，规范救治可降低死亡率10%以上。（一）诊断标准1.基础疾病诊断：存在慢性支气管炎、阻塞性肺气肿、支气管哮喘、支气管扩张、尘肺、肺结核、胸廓畸形、肺血管疾病等慢性呼吸系统病史，存在吸烟、职业粉尘暴露、生物燃料接触、慢性低氧暴露等高危因素。2.肺动脉高压与右心受累诊断：超声心动图提示：右心室流出道内径≥30mm、右心室内径≥20mm、右心室前壁厚度≥5mm，或左/右心室内径比值<2、肺动脉干内径≥20mm、右肺动脉内径≥18mm，或估测肺动脉收缩压≥40mmHg，符合上述一项即可诊断。胸部CT提示主肺动脉直径≥29mm，结合基础疾病可辅助诊断。心电图提示电轴右偏、重度顺钟向转位、肺型P波、右心室肥厚、Rv1+Sv5≥1.05mV，可作为辅助诊断依据。3.急性加重期诊断：患者原有咳嗽、咳痰、气促、呼吸困难症状加重，痰量增多、出现脓性痰，伴或不伴发热，同时合并呼吸衰竭（PaO2<60mmHg，伴或不伴PaCO2>50mmHg）、右心功能衰竭（颈静脉怒张、肝颈静脉回流征阳性、下肢水肿、肝肿大、腹水、心率增快、剑突下心脏搏动增强、三尖瓣区收缩期杂音），即可诊断为慢性肺心病急性加重期。（二）病情严重程度分层1.轻度：仅表现为原有呼吸道症状加重，无明显呼吸衰竭，生命体征稳定：心率<100次/分，呼吸频率<24次/分，血压正常，意识清晰，无明显发绀，水肿局限于踝部，外周血氧饱和度（SpO2）静息状态下≥90%，动脉血气分析pH≥7.35，PaCO2<50mmHg，无心衰相关器官灌注不足表现。2.中度：合并Ⅱ型呼吸衰竭，pH7.25~7.34，PaCO250~70mmHg，轻中度右心衰竭，水肿累及双下肢，肝肿大肋缘下<2cm，心率100~120次/分，呼吸频率24~30次/分，意识清楚，存在轻度发绀，SpO285%~89%，未出现多器官功能损伤。3.重度：合并严重呼吸衰竭（pH<7.25，PaCO2>70mmHg，PaO2<40mmHg），重度右心衰竭，出现全身水肿、腹水、颈静脉怒张明显，伴随低血压（收缩压<90mmHg）、意识障碍（嗜睡、谵妄、昏迷）、少尿（24小时尿量<400ml）、肝肾功能损伤（血肌酐>133μmol/L，谷丙转氨酶>2倍正常值上限），存在严重发绀，SpO2<85%，可合并肺性脑病、消化道出血、休克、弥散性血管内凝血（DIC）等严重并发症。二、急性加重期救治原则慢性肺心病急性加重期90%以上由细菌或病毒感染诱发，救治核心原则为：①积极控制感染，针对常见致病菌选择精准抗菌治疗；②通畅气道，纠正缺氧和二氧化碳潴留，改善呼吸功能；③控制右心衰竭，纠正水钠潴留，维持血流动力学稳定；④纠正酸碱失衡和电解质紊乱；⑤预防和处理并发症，降低病死率；⑥稳定期原发病长期管理，预防再次急性加重。三、具体救治措施（一）控制感染感染是慢性肺心病急性加重最主要诱因，其中细菌感染占70%~85%，病毒、非典型病原体感染占15%~30%，合理使用抗菌药物是救治成功的基础。1.经验性抗菌治疗：根据患者病情严重程度、基础肺功能状态、既往抗菌药物使用史、当地耐药菌流行病学特征选择用药：（1）轻度急性加重：无铜绿假单胞菌感染危险因素（近1年未住院、近3个月未使用抗菌药物、FEV1%pred>50%、无反复急性加重史），可选择口服阿莫西林克拉维酸钾（0.45g，每日3次），或左氧氟沙星（0.5g，每日1次），或莫西沙星（0.4g，每日1次），疗程5~7天。存在青霉素过敏者可选择大环内酯类（阿奇霉素0.5g，每日1次）联合克林霉素（0.3g，每日3次）。（2）中度急性加重：存在铜绿假单胞菌感染高危因素者，建议静脉给药，可选择β内酰胺类联合喹诺酮类：哌拉西林他唑巴坦（4.5g，每8小时1次）联合左氧氟沙星（0.5g，每日1次），或头孢他啶（2g，每8小时1次）联合环丙沙星（0.4g，每12小时1次），或头孢吡肟（2g，每12小时1次）联合阿奇霉素（0.5g，每日1次），疗程7~10天。（3）重度急性加重、需要机械通气治疗：合并耐药菌感染风险高，优先选择碳青霉烯类联合喹诺酮类或氨基糖苷类：美罗培南（1g，每8小时1次）联合左氧氟沙星，或亚胺培南西司他丁（0.5g，每6小时1次）联合阿米卡星（15mg/kg，每日1次），如果既往有耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）感染史或气道定植史，需加用万古霉素（1g，每12小时1次，根据肾功能调整剂量）或利奈唑胺（0.6g，每12小时1次），疗程10~14天，根据痰培养结果及时降阶梯治疗。2.目标性抗菌治疗：尽早留取深部痰标本行痰涂片革兰染色、细菌培养及药敏试验，体温正常3天、症状缓解后可根据药敏结果将静脉给药改为口服给药，缩短疗程，避免耐药产生。如果培养出条件致病菌，需结合临床判断是否为致病菌：痰涂片可见大量白细胞吞噬细菌，连续2次以上培养为同一菌种，结合临床症状（发热、脓痰、白细胞升高），方可认定为致病菌。3.病毒感染的抗病毒治疗：对于流感病毒检测阳性的患者，无论是否接种流感疫苗，均建议在发病48小时内启动抗病毒治疗，可选择奥司他韦（75mg，每日2次，疗程5天），肾功能不全者根据肌酐清除率调整剂量，对于重症流感可延长疗程至10天。呼吸道合胞病毒、腺病毒感染目前无特效抗病毒药物，以对症支持治疗为主，免疫抑制宿主可酌情使用利巴韦林雾化吸入。（二）通畅气道与呼吸支持保持气道通畅是纠正呼吸衰竭的关键措施，慢性肺心病急性加重患者多存在气道黏膜水肿、痰液黏稠、分泌物潴留，需积极处理。1.基础气道管理：指导患者有效咳嗽咳痰，对于痰液黏稠者，给予生理盐水雾化吸入，联合氨溴索（30mg，每日3次，静脉输注）或乙酰半胱氨酸（600mg，每日2次，口服）稀释痰液，对于年老体弱、咳嗽无力无法排痰者，可经口鼻腔吸痰，体位引流促进痰液排出，必要时建立人工气道引流。2.支气管扩张剂：所有存在气流受限的患者均需常规使用支气管扩张剂：（1）短效β2受体激动剂（SABA）：急性加重期首选，可选择沙丁胺醇溶液5mg+异丙托溴铵溶液0.5mg雾化吸入，每6~8小时1次，快速缓解支气管痉挛，起效时间10~15分钟，峰值作用30~60分钟。（2）长效支气管扩张剂：病情稳定后过渡为长效支气管扩张剂维持，噻托溴铵粉吸入剂18μg，每日1次，或福莫特罗4.5μg，每日2次，联合吸入性糖皮质激素（ICS）。（3）茶碱类药物：对于支气管扩张剂效果不佳者，可加用氨茶碱0.25g+5%葡萄糖注射液250ml，每日1~2次静脉滴注，监测茶碱血药浓度，维持在5~15μg/ml，避免不良反应，肾功能不全、老年患者需减量。3.氧疗：纠正低氧血症是氧疗的核心目标，维持SpO290%~93%，PaO260~80mmHg即可，避免过高氧浓度导致二氧化碳潴留加重。（1）轻度低氧血症：鼻导管吸氧，流量1~2L/min，吸氧浓度25%~29%，对于无二氧化碳潴留的患者可提高至2~4L/min，吸氧浓度30%~35%。（2）Ⅱ型呼吸衰竭患者：严格控制吸氧浓度，避免氧分压过高抑制呼吸中枢，加重二氧化碳潴留，原则上吸氧浓度不超过35%。4.无创正压通气（NPPV）：是慢性肺心病急性加重合并Ⅱ型呼吸衰竭的一线呼吸支持方式，可降低气管插管率20%~30%，降低死亡率15%左右。（1）适应症：意识清楚，能够配合排痰，血流动力学稳定，pH7.20~7.35，PaCO245~80mmHg，呼吸频率>24次/分，存在轻度呼吸肌疲劳，属于中度呼吸衰竭患者，首选NPPV。（2）禁忌症：意识昏迷、休克、气道分泌物大量潴留、面部创伤/畸形、近期面部/食管/胃手术、严重低氧血症（PaO2<40mmHg）、pH<7.20，合并多器官功能衰竭者，禁忌使用NPPV，直接建立有创机械通气。（3）参数设置：优先选择双水平气道正压通气（BiPAP）模式，吸气相气道正压（IPAP）从8~10cmH2O开始，呼气相气道正压（EPAP）从4~5cmH2O开始，每5~10分钟逐渐上调IPAP至12~20cmH2O，根据潮气量调整，维持潮气量6~8ml/kg，EPAP根据吸氧浓度调整，维持SpO2达标即可，通常不超过8cmH2O。每日通气时间不少于8小时，病情好转后逐渐降低参数，缩短通气时间，过渡为撤机。（4）NPPV失败识别：使用NPPV1~2小时后，pH无改善，PaCO2进行性升高，意识障碍加重，血流动力学不稳定，SpO2无法维持在90%以上，提示NPPV失败，及时转为有创机械通气，避免延误救治。5.有创机械通气：对于重度呼吸衰竭、NPPV失败的患者，及时建立人工气道行有创机械通气，可显著降低死亡率。（1）适应症：意识障碍、呼吸骤停、严重呼吸肌疲劳、pH<7.20、PaCO2>80mmHg、PaO2<40mmHg、严重心律失常、休克，均为有创机械通气指征。（2）通气策略：采用肺保护性通气策略，潮气量设置为6~8ml/kg理想体重，避免大潮气量导致的气压伤，平台压控制在30cmH2O以下，适当允许性高碳酸血症（pH7.20以上可耐受），根据呼气末正压通气（PEEP）滴定选择合适PEEP，维持SpO290%以上，吸氧浓度低于60%，尽可能降低PEEP，避免PEEP过高增加胸内压，加重右心后负荷。（3）撤机：病情好转，感染控制，呼吸功能恢复，可尝试撤机，满足以下条件可考虑撤机：意识清楚，血流动力学稳定，自主呼吸稳定，PaO2/FiO2>200mmHg，pH>7.30，PaCO2<50mmHg，FiO2<40%，PEEP<5cmH2O，可撤机拔管，拔管后可序贯NPPV支持，降低拔管后再插管率。（三）右心衰竭的处理慢性肺心病急性加重的右心衰竭多继发于缺氧、感染、肺动脉高压加重，因此在积极控制感染、改善呼吸功能后，多数患者心力衰竭可得到缓解，不需要常规使用利尿剂和正性肌力药物，仅对于积极改善呼吸功能后心力衰竭仍无缓解的患者，给予针对性处理。1.利尿剂：通过抑制钠水重吸收，减少血容量，降低右心前负荷，减轻右心负荷，改善右心功能，是控制右心衰竭水肿的一线用药。（1）用药原则：小剂量、短疗程、联合用药，避免大剂量利尿剂导致的电解质紊乱、痰液黏稠、血液浓缩、血栓栓塞风险升高。（2）用药方案：轻度水肿：氢氯噻嗪25mg，每日1次口服，联合螺内酯20mg，每日1次口服，监测电解质。重度水肿：呋塞米20~40mg，每日1次静脉注射，联合螺内酯20~40mg，每日1次口服，水肿消退后即可停药，通常用药3~5天即可。（3）注意事项：用药期间需要监测体重、尿量、血气分析、电解质，低钾低氯性碱中毒是利尿剂最常见的不良反应，发生率约20%~30%，一旦发生及时补钾、补氯纠正，避免碱中毒加重呼吸抑制。2.血管扩张剂：血管扩张剂可降低肺动脉压力，降低右心后负荷，改善右心输出量，但多数血管扩张剂同时会降低体循环压力，导致低血压，同时扩张通气不良区域的肺血管，加重通气/血流比例失调，因此需要严格掌握适应症。（1）适应症：积极控制感染、改善呼吸功能、利尿剂使用后，仍存在重度右心衰竭，持续肺动脉高压，体循环收缩压≥90mmHg，无严重低血压的患者，可选择使用。（2）常用药物：①前列环素类：伊洛前列素溶液20μg，雾化吸入，每日4~6次，可选择性扩张肺动脉，不影响体循环，改善氧合，适合急性加重期使用；②磷酸二酯酶抑制剂：西地那非25mg，口服，每日3次，不良反应轻微，适合病情相对稳定的患者；③一氧化氮（NO）：吸入NO5~20ppm，选择性扩张肺动脉，仅用于重症患者，需要监测高铁血红蛋白血症；④钙通道阻滞剂：仅适用于特发性肺动脉高压，慢性肺心病相关肺动脉高压不建议常规使用。3.正性肌力药物：慢性肺心病急性加重患者由于缺氧，对洋地黄类药物耐受性差，容易发生中毒，因此仅用于以下情况：①合并左心衰竭，比如合并冠心病、高血压性心脏病左心功能不全；②合并室上性快速心律失常，比如心房颤动、室上性心动过速；③积极控制感染、改善呼吸功能、利尿剂治疗后，右心衰竭仍无缓解的患者。用药原则：选择小剂量、快速起效的制剂，常规剂量为1/2~1/3的普通剂量，可选择毛花苷丙0.2~0.4mg+50%葡萄糖注射液20ml，缓慢静脉注射，每日剂量不超过0.8mg，用药前需要纠正缺氧和低钾血症，避免中毒，用药期间监测心率和心律。对于合并低血压、心输出量降低的重症右心衰竭患者，可选择拟交感神经药物，多巴酚丁胺2~5μg/(kg·min)持续静脉泵入，可增加心肌收缩力，增加心输出量，同时不显著增加心率和肺动脉压力，适合短期使用，一般使用不超过3~5天。4.抗凝治疗：慢性肺心病急性加重患者由于缺氧、活动减少、血液浓缩，静脉血栓栓塞症（VTE）风险显著升高，发生率可达10%~20%，其中肺栓塞是慢性肺心病急性加重死亡的重要原因。（1）适应症：无抗凝禁忌症的所有重度急性加重患者、卧床超过3天的患者、合并下肢水肿的患者，均建议预防性抗凝治疗；确诊肺栓塞的患者，给予规范抗凝治疗。（2）用药方案：低分子肝素钙4000IU，皮下注射，每日1次，预防性抗凝，疗程至患者可下床活动；对于确诊肺栓塞的患者，剂量为100IU/kg，皮下注射，每12小时1次，或使用利伐沙班15mg，每日2次口服，3周后改为20mg，每日1次口服；存在活动性出血、严重凝血功能障碍、近期颅内出血的患者禁忌抗凝。（四）酸碱失衡与电解质紊乱纠正慢性肺心病急性加重最常见的酸碱失衡为呼吸性酸中毒、呼吸性酸中毒合并代谢性碱中毒，单纯代谢性酸碱失衡少见，电解质紊乱以低钾血症、低氯血症、低钠血症最为常见，需要积极纠正。1.呼吸性酸中毒：主要原因为二氧化碳潴留，根本治疗为改善通气，通畅气道，排出潴留的二氧化碳，不建议常规补碱，仅当pH<7.20，合并严重酸中毒影响血流动力学时，可少量补充5%碳酸氢钠注射液，每次40~80ml，避免补碱过多导致碱中毒，加重二氧化碳潴留。2.呼吸性酸中毒合并代谢性碱中毒：多为医源性因素导致，比如利尿剂使用不当导致低钾低氯、补碱过多、过度通气导致二氧化碳排出过快，治疗核心为补充氯化钾，每天补充氯化钾3~6g，严重低氯血症可给予氯化钠静脉补充，对于合并顽固碱中毒，肾功能正常者，可给予氯化铵口服纠正。3.电解质紊乱：低钾血症、低氯血症最为常见，治疗过程中需要常规监测血钾，维持血钾在4.0~5.0mmol/L，低钠血症多为稀释性低钠血症，轻度低钠（血钠120~135mmol/L）通过限制水摄入即可纠正，重度低钠（血钠<120mmol/L）可给予少量高渗氯化钠缓慢补充，纠正速度不宜过快，每天血钠升高不超过8mmol/L，避免脑桥中央髓鞘溶解症。（五）并发症防治1.肺性脑病：是慢性肺心病急性加重最常见的死亡原因，为二氧化碳潴留和缺氧导致的神经精神障碍，治疗核心为通畅气道，改善通气，纠正缺氧和二氧化碳潴留，对于严重脑水肿、颅内压升高的患者，可给予20%甘露醇125~250ml快速静脉滴注，每日1~2次，肾功能不全者慎用，不建议常规使用糖皮质激素，仅对于严重脑水肿、炎症反应强烈的患者，可短期小剂量使用甲泼尼龙40~80mg，每日1次，连用3~5天。避免使用镇静催眠药物，禁止使用吗啡、哌替啶等中枢抑制药物，避免加重呼吸抑制。2.心律失常：慢性肺心病急性加重心律失常多为缺氧、电解质紊乱、感染诱发，以房性早搏、室上性心动过速、心房颤动最为常见，治疗核心为纠正缺氧、电解质紊乱、控制感染，多数心律失常可自行缓解，对于持续存在的快速心律失常，可根据情况选择抗心律失常药物，避免使用大剂量β受体阻滞剂，避免加重气道痉挛，心房颤动可选择洋地黄类药物控制心室率，室性心律失常可选择利多卡因或胺碘酮，血流动力学不稳定的心律失常及时电复律。3.消化道出血：多为应激性溃疡、缺氧导致胃黏膜损伤，重度右心衰竭导致胃肠道淤血，可预防性使用质子泵抑制剂，对于重度患者、既往有消化道溃疡病史的患者，常规给予奥美拉唑40mg，每日1~2次静脉注射，一旦发生消化道出血，按照消化道出血规范处理，禁食、补液、扩容、止血、内镜下止血，必要时输血治疗。4.休克：慢性肺心病急性加重休克可分为感染性休克、心源性休克、失血性休克，针对病因治疗，感染性休克积极抗感染，补充血容量，使用血管活性药物，维持收缩压在90mmHg以上，心源性休克加强正性肌力药物支持，必要时机械循环支持，失血性休克及时止血扩容。5.深静脉血栓形成与肺栓塞：如前所述，高危患者预防性抗凝，确诊后规范抗凝治疗，大面积肺栓塞合并血流动力学不稳定的患者，可考虑溶栓治疗，溶栓时间窗14天以内，禁忌症为活动性出血、近期手术、颅内出血。6.弥散性血管内凝血（DIC）：多为严重感染、缺氧、酸中毒诱发，早期识别，积极治疗原发病，补充凝血因子和血小板，适当抗凝治疗，降低病死率。四、出院标准与稳定期长期管理（一）出院标准患者达到以下标准可安排出院：①感染控制，体温正常超过3天，咳嗽咳痰症状明显缓解，痰量明显减少，转为白痰，血常规、C反应蛋白、降钙素原恢复正常；②呼吸衰竭纠正，不吸氧状态下SpO2≥90%，P