干眼基层诊疗指南2023

干眼基层诊疗指南20231定义与流行病学干眼是一类多因素导致的眼表疾病，以泪膜稳态失衡为核心特征，伴随眼部不适症状，病理机制包括泪液渗透压升高、眼表炎症损伤、神经感觉异常，严重者可导致角膜溃疡、角膜瘢痕，损害视功能。我国作为亚洲干眼高发国家，2022年全国多中心流行病学调查显示，我国18岁以上人群干眼年龄调整患病率为21.67%，即每5名成人中就有1名干眼患者，65岁以上老年人群患病率攀升至35.60%，儿童青少年群体患病率也达到18.50%，已经成为我国基层最常见的眼表疾病之一。从危险因素来看，基层人群干眼高发与以下可干预危险因素密切相关：①视频终端暴露：每日使用手机、电脑等视频终端超过8小时的人群，干眼患病率达46.3%，是每日暴露低于4小时人群的2.3倍，主要原因为注视屏幕时瞬目频率降低50%以上，不完全瞬目占比从10%升高至60%，显著加速泪液蒸发；②不合理用药：基层约30%的干眼患者长期自行使用网红眼药水、抗生素滴眼液、含防腐剂的去红血丝滴眼液，防腐剂可破坏眼表上皮细胞，长期使用可加重干眼；③睑板腺功能障碍（MGD）：亚洲人群MGD患病率为46.2%~69.3%，我国86%以上的干眼患者合并不同程度的MGD，是干眼最主要的潜在病因；④全身因素：糖尿病患者干眼患病率为非糖尿病人群的2.7倍，45%以上的2型糖尿病患者合并干眼，与糖尿病导致的泪腺神经病变、睑板腺萎缩相关；绝经后女性雌激素水平下降，干眼患病率较同龄男性高出1.5倍；⑤眼部手术史：白内障超声乳化手术后1~6个月干眼发生率为30%~60%，准分子激光角膜屈光手术后干眼发生率达70%以上，与手术损伤角膜神经、影响泪腺分泌调节相关。2临床分类结合基层诊疗需求，参考2023年中国干眼专家共识，采用简单实用的分类方法，分为5类，临床最常见为前3类：（1）水液缺乏型干眼：因泪腺分泌泪液不足导致，常见于干燥综合征、先天性泪腺发育异常、长期使用抗组胺药/抗抑郁药等抑制泪腺分泌的药物、放疗损伤泪腺等，占我国干眼患者的11.9%。（2）蒸发过强型干眼：因泪液蒸发过多导致泪膜稳定性下降，最常见病因是睑板腺功能障碍，还可见于视频终端综合征、睑外翻、暴露性角膜炎、长期空调环境暴露等，占我国干眼患者的61.5%，是基层最常见的干眼类型。（3）混合型干眼：同时合并水液分泌不足和蒸发过强，多数中重度干眼均为混合型，占我国干眼患者的26.6%。（4）黏蛋白缺乏型干眼：因眼表杯状细胞损伤导致黏蛋白分泌不足，常见于眼化学烧伤、热烧伤、长期佩戴隐形眼镜、Stevens-Johnson综合征等，基层相对少见。（5）泪液动力学异常型干眼：因泪液分布、排出异常导致，常见于眼表瘢痕、结膜松弛症等，基层以老年结膜松弛症导致的干眼相对多见。3临床表现3.1典型症状干眼最常见的症状依次为：眼干、眼部异物感、烧灼感、眼疲劳、视物模糊、畏光、眼痒、流泪。需注意，约1/3的干眼患者表现为反射性流泪，即眼干刺激泪腺反射性分泌大量泪液，因此不能因患者主诉流泪就排除干眼诊断。干眼症状具有典型的时间特点：多数患者症状晨起较轻，下午、夜间用眼后加重，长时间在空调、烟尘环境中症状会明显加重。重度干眼患者可出现明显的视力下降，影响日常生活。3.2常见体征基层医师可通过常规裂隙灯检查发现以下异常体征：（1）泪河异常：正常泪河宽度为0.3~0.5mm，干眼患者泪河宽度＜0.3mm，严重者可出现泪河中断、消失。（2）睑缘与睑板腺异常：睑板腺功能障碍患者可出现睑缘充血、增厚、不规则，睑板腺开口黄白色脂栓堵塞、开口移位，挤压睑板腺可排出浑浊、牙膏状、颗粒状脂质，严重者可出现睑板腺开口萎缩闭锁。（3）眼表损伤：荧光素染色后可见角膜、结膜点状上皮着色，重度患者可出现片状角膜上皮缺损，甚至角膜溃疡、新生血管形成。（4）其他：结膜松弛症患者可见下方结膜松弛折叠堆积，过敏性结膜炎合并干眼可见结膜乳头增生、滤泡形成。4辅助检查按照基层可开展和上级医院补充检查分类，便于基层医师操作：4.1基层可开展的核心检查（所有基层医疗机构均可完成）（1）基础泪液分泌试验（SchirmerI试验，SIt）：操作方法：不使用表面麻醉，将5mm×35mm的标准泪液分泌滤纸一端折放于颞下方穹隆结膜，嘱咐患者轻闭双眼，5分钟后取出滤纸，测量滤纸浸湿长度。判断标准：浸湿长度≤5mm提示水液缺乏性干眼，5~10mm提示低分泌，＞10mm为正常。注意事项：避免滤纸接触角膜，减少刺激导致的误差。（2）泪膜破裂时间（BUT）：操作方法：结膜囊滴1%荧光素钠1滴，嘱咐患者眨眼3次后睁眼，保持睁眼状态，裂隙灯钴蓝色滤光片下观察从最后一次眨眼到角膜出现第一个黑斑的时间，测量3次取平均值。判断标准：BUT≤5s提示干眼，5~10s提示可疑干眼，＞10s为正常。（3）睑板腺功能评估：操作方法：翻转眼睑，拇指按压睑缘近睑板腺部位，观察分泌物性状：正常为透明液体，轻度异常为浑浊液体，中度异常为颗粒状分泌物，重度异常为牙膏状、脓性分泌物。同时计数睑板腺开口缺失数量，正常上睑约10个、下睑约8个，缺失超过1/3提示MGD。（4）眼表荧光素染色评分：将角膜分为四个象限，每个象限根据着色范围评分：0分（无着色）、1分（＜1/3象限着色）、2分（1/3~2/3象限着色）、3分（＞2/3象限着色），总分0~12分，总分＞1分提示存在眼表上皮损伤，分值越高损伤越重。（5）眼压测量：对于拟使用糖皮质激素治疗的患者，常规测量眼压，治疗期间定期监测，排除青光眼，避免激素不良反应。4.2上级医院补充检查对于基层诊断困难、治疗效果不佳的患者，可转诊至上级医院完成以下检查：泪液渗透压检测、眼表印迹细胞学、睑板腺红外成像/OCT、角膜共聚焦显微镜、自身抗体检测（怀疑干燥综合征者）等，进一步明确诊断和评估病情。5诊断标准与分级5.1诊断标准符合以下三项即可诊断干眼：①存在≥1项干眼相关眼部不适症状；②辅助检查提示BUT≤10s和/或SIt≤10mm；③排除其他引起类似症状的眼表疾病、全身疾病。5.2病情分级根据症状严重程度、眼表损伤情况分为三度，便于制定治疗方案：（1）轻度：轻度眼部不适，症状间断出现，不影响日常生活、工作，眼表染色评分≤1分，无视力影响。（2）中度：中度眼部不适，症状持续存在，影响阅读、长时间用眼等日常活动，眼表染色评分2~5分，可有视力波动。（3）重度：重度眼部不适，症状持续不能缓解，严重影响日常生活，眼表染色评分＞5分，可出现持续性视力下降，甚至角膜溃疡等并发症。6治疗干眼治疗的核心原则为：去除诱因，恢复泪膜稳态，缓解症状，保护视功能，根据病情分级分层治疗，适合基层开展的治疗方案如下：6.1基础治疗（所有干眼患者均需开展）基础治疗以患者教育和去除诱因为核心，是干眼治疗的前提：（1）生活方式干预：嘱咐患者避免连续视频终端用眼超过40分钟，每40分钟休息10分钟，休息时远眺放松，有意识进行完全瞬目训练，每分钟保持12~15次完全瞬目；室内空调环境湿度保持在40%~60%，避免空调风直吹眼部；避免熬夜、吸烟、长期处于烟尘环境；佩戴框架眼镜替代隐形眼镜，如需佩戴隐形眼镜选择日抛型不含防腐剂的产品，避免长期佩戴。（2）停用不合理药物：嘱咐患者停用自行购买的含防腐剂、收缩血管成分的网红眼药水、抗生素滴眼液、抗病毒滴眼液，如需长期用药仅保留不含防腐剂的人工泪液。6.2药物治疗（1）人工泪液：是所有干眼的基础用药，使用原则：①优先选择不含防腐剂的人工泪液，尤其是每日用药次数超过4次、需要长期用药的患者，避免防腐剂的眼表毒性；②根据干眼类型选择：水液缺乏型干眼选择低黏滞度人工泪液（如0.1%玻璃酸钠滴眼液、羟丙甲纤维素滴眼液），蒸发过强型干眼选择含脂质的高黏滞度人工泪液（如0.3%玻璃酸钠滴眼液、聚乙二醇滴眼液），黏蛋白缺乏型干眼可选择含重组人表皮生长因子、黏蛋白促进剂的人工泪液；③用量：一般每日3~4次，根据症状调整，避免过度频繁用药。（2）抗炎药物：干眼存在慢性眼表炎症，中重度干眼需联合抗炎治疗：①低浓度糖皮质激素：用于中重度干眼伴明显眼表炎症的患者，常用0.1%氟米龙滴眼液，安全性高，升眼压风险低，用法为每日2~4次，连续使用不超过4周，炎症控制后逐渐减量停药，用药超过2周需每周监测眼压，避免激素性青光眼；②非甾体类抗炎药：用于轻度炎症、激素减量后的维持治疗，常用普拉洛芬滴眼液、双氯芬酸钠滴眼液，每日3~4次，升眼压风险低于激素，适合长期维持；③免疫抑制剂：用于重度干眼、激素依赖型干眼，常用0.05%环孢素滴眼液、0.1%他克莫司滴眼液，每日2次，需要维持用药3~6个月，起效较慢，不良反应轻微，少数患者可出现局部烧灼感，可逐渐耐受。（3）睑板腺功能障碍的全身用药：中重度MGD患者，推荐低剂量多西环素口服，用法为多西环素40mg每日1次（或20mg每日2次），低剂量具有抗炎作用，无明显抗菌不良反应，疗程6~12周。禁忌症：8岁以下儿童（影响牙齿发育）、孕妇、哺乳期女性禁用，不良反应主要为轻度胃肠道不适、光敏，停药后可缓解。对于不能耐受多西环素的患者，可选择阿奇霉素，250mg每日1次，每周连用3天，用4周，也有较好的抗炎效果。（4）其他：合并过敏性结膜炎的患者，加用抗组胺药物/肥大细胞稳定剂（如奥洛他定滴眼液），控制过敏炎症；干燥综合征合并干眼患者，可联合口服促进泪液分泌的药物（如溴己新），缓解症状。6.3非药物治疗（适合基层开展）（1）热敷：适合MGD导致的蒸发过强型干眼，患者居家即可开展，方法为：使用40~45℃的热敷眼罩或温毛巾，每次热敷10~15分钟，每日1~2次，热敷可融化睑板腺内凝固的脂质，促进脂质排出，改善泪膜脂质层，注意温度不要超过45℃，避免烫伤。（2）睑板腺按摩：适合睑板腺开口堵塞的MGD患者，基层医疗机构即可操作，方法：表面麻醉后，用消毒棉签或睑板腺按摩镊，从睑板腺近端向睑缘开口方向均匀挤压，排出堵塞的分泌物，按摩后用生理盐水冲洗结膜囊，避免分泌物残留。治疗频率为每周1~2次，4~6次为1个疗程，适合中度MGD患者。（3）强脉冲光（IPL）治疗：目前多数基层医疗机构已开展IPL治疗，适应症为中重度MGD型干眼，通过光热作用消除睑缘异常扩张血管、加热睑板腺、减轻炎症，有效率可达70%~85%。治疗方案为每个疗程3~4次，每次间隔3~4周，术后需防晒1周，避免强光直射眼部，禁忌症为光敏性疾病、孕妇、严重眼底病变、近期使用光敏药物者。（4）泪小点栓塞术：微创操作，适合水液缺乏型干眼，人工泪液治疗效果不佳的患者，通过栓塞泪小点减少泪液排出，延长泪液停留时间。临床常用可逆性胶原栓（可吸收，维持3~6个月）和永久性硅胶栓，一般先放置胶原栓测试，若无溢泪等不良反应，效果良好者再放置永久性栓，操作简单，并发症少，基层眼科医师即可完成，术后若出现持续性溢泪可将栓子取出，不影响眼部结构。（5）其他：暴露性干眼、长期干眼患者可佩戴湿房镜，减少泪液蒸发；重度干眼合并角膜上皮缺损者可佩戴绷带型角膜接触镜，促进上皮修复，需注意预防感染。7特殊人群干眼的基层诊疗7.1老年干眼老年干眼多为混合型，合并糖尿病、MGD、绝经后雌激素下降等多种因素，患病率高，约40%的老年眼病患者合并无症状干眼，因此老年患者就诊时应常规筛查干眼。治疗原则：控制血糖等全身基础病，长期使用不含防腐剂人工泪液，合并MGD者规律热敷按摩，重度者可联合低剂量激素治疗。7.2儿童青少年干眼我国儿童青少年干眼患病率约18%~22%，多与长时间上网课、看电子产品、合并过敏性结膜炎相关，以蒸发过强型多见。治疗原则：优先调整生活方式，减少连续用眼时间，合并过敏性结膜炎者给予冷敷，使用不含防腐剂的人工泪液联合奥洛他定滴眼液，尽量避免长期使用激素、免疫抑制剂，8岁以下禁用口服多西环素。7.3白内障术后干眼基层白内障手术量逐年上升，30%~60%的患者术后会出现干眼症状，多与手术损伤角膜神经、术中消毒剂刺激相关，多数术后6个月可恢复。诊疗原则：术前筛查干眼，术前1周开始使用人工泪液，术后常规使用不含防腐剂人工泪液3~6个月，合并MGD者加用热敷按摩，症状明显者加用低浓度激素，多数可缓解。7.4干燥综合征相关干眼干燥综合征是常见的自身免疫病，约90%的干燥综合征患者合并干眼，多为重度水液缺乏型干眼，伴随口干、关节痛等全身症状。基层诊疗原则：对于不明原因的重度水液缺乏型干眼，伴随口干、关节痛者，常规检查抗核抗体、抗SSA/SSB抗体，怀疑者转诊风湿免疫科确诊，治疗除局部长期使用人工泪液、泪小点栓塞外，需联合风湿科进行全身免疫治疗。8分级管理与转诊指征8.1分级管理轻度干眼：全部由基层医疗机构管理，给予基础治疗联合人工泪液，每3~6个月随访1次；中度干眼：由基层医疗机构管理，给予药物联合物理治疗，每1~3个月随访1次，治疗1~2个月效果不佳者转诊上级医院；重度干眼：初诊评估后，能处理的在基层管理，复杂病例转诊上级医院明确方案后，可转回基层维持治