2024年病历书写基本规范培训考核试题及答案

2024年病历书写基本规范培训考核试题及答案一、单项选择题（共20题，每题2分，共40分。每题只有1个正确答案）1.依据2024年修订的《病历书写基本规范》，病历书写的首要核心原则是（）A.及时B.真实C.规范D.完整2.为适配DRG/DIP医保付费要求，住院病案首页主要诊断的第一选择原则是（）A.患者入院的首发症状B.对患者健康危害最大、消耗医疗资源最多、住院时间最长的疾病C.既往存在的慢性基础病D.住院期间新出现的并发症3.门急诊普通就诊记录的完成时限要求是（）A.接诊后30分钟内B.接诊时及时完成C.接诊后2小时内D.接诊后6小时内4.急诊抢救记录的补记时限是抢救结束后（）内A.2小时B.6小时C.12小时D.24小时5.住院患者入院记录的法定完成时限是患者入院后（）内A.8小时B.12小时C.24小时D.48小时6.首次病程记录的完成时限是患者入院后（）内A.6小时B.8小时C.12小时D.24小时7.主治医师首次查房记录的完成时限是患者入院后（）内A.24小时B.48小时C.72小时D.出院前8.手术记录的书写主体原则上是（）A.第一助手B.手术主刀医师C.管床医师D.麻醉医师9.常规院内会诊的完成时限是会诊申请发出后（）内A.8小时B.12小时C.24小时D.48小时10.急会诊医师的到位时限是接到会诊通知后（）内A.5分钟B.10分钟C.15分钟D.30分钟11.出院记录、死亡记录的法定完成时限是（）内A.患者出院/死亡后12小时B.患者出院/死亡后24小时C.患者出院/死亡后48小时D.出院结账前12.死亡病例讨论记录的完成时限是患者死亡后（）内A.3天B.1周C.2周D.1个月13.2024年规范要求，门急诊病历自患者最后一次就诊之日起的保存时限不少于（）A.10年B.15年C.20年D.30年14.2024年规范要求，住院病历、电子病历操作日志及修改痕迹的保存时限不少于（）A.15年B.20年C.30年D.50年15.下列病历资料中，患者及家属有权申请复印的是（）A.疑难病例讨论记录B.上级医师查房记录C.死亡讨论记录D.手术记录16.主诉的字数要求一般不超过（），且能够导出第一诊断A.15字B.20字C.30字D.40字17.病历书写出现错字时，正确的修改方式是（）A.用修正液覆盖错字后重新书写B.用单横线划掉错字后修改C.用双线划在错字上，保留原记录可辨，注明修改时间、修改人签名D.直接删除错字重新书写18.为抢救生命垂危的患者，无法取得患者或其近亲属意见时，签字主体可以是（）A.管床医师B.科室主任C.医疗机构负责人或其授权的负责人D.护士长征得同意19.输血治疗记录的完成时限是输血结束后（）内A.6小时B.12小时C.24小时D.72小时20.下列关于AI辅助病历书写的要求，符合2024年规范的是（）A.可直接使用AI自动生成的病程记录归档B.AI生成的病历内容无需医师审核C.AI生成的病历需经执业医师审核确认内容真实后方可归档D.可使用AI批量复制同病种病历内容二、多项选择题（共10题，每题3分，共30分。每题有2个及以上正确答案，多选、少选、错选均不得分）1.病历书写的基本原则包括（）A.客观、真实B.准确、及时C.完整、规范D.美观、简洁2.下列属于2024年病历书写规范新增要求的是（）A.病历内容需与医保结算、收费信息保持一致，严禁虚构诊疗项目B.适配DRG/DIP付费要求，主要诊断、主要手术操作选择需符合分组规则C.电子病历修改痕迹、操作日志留存时限不少于30年D.AI辅助生成的病历需经执业医师审核确认真实性3.入院记录应当包含的内容有（）A.主诉、现病史、既往史、个人史、婚育史、家族史B.体格检查、专科情况C.外院检查需注明医疗机构名称、检查日期、结果D.初步诊断、医师签名及签署时间4.下列属于需要签署知情同意书的诊疗行为的是（）A.手术、麻醉B.特殊检查、特殊治疗C.输血、血液制品使用D.临床试验性诊疗5.下列病历文书中，要求24小时内完成的有（）A.入院记录B.手术记录C.出院记录D.24小时内入出院记录6.病程记录应当包含的内容有（）A.患者病情变化情况、诊疗措施调整依据B.上级医师查房意见、会诊意见C.检查检验结果解读及临床意义D.向患者及家属告知的情况、患方意见7.抢救记录的内容要求包括（）A.病情变化的具体时间、临床表现B.抢救措施、实施时间、操作人员C.参加抢救的医务人员姓名、职称D.抢救开始及结束时间（精确到分钟）8.下列关于电子病历的要求，符合规范的是（）A.每个操作人员具有唯一身份标识及操作权限B.修改电子病历需留存修改痕迹，包括修改人、修改时间、修改前后内容C.电子签名需符合《电子签名法》要求，与手写签名具有同等法律效力D.电子病历可随意删除、覆盖原记录9.DRG/DIP付费背景下，病案首页书写的核心要求有（）A.主要诊断、主要手术操作选择准确B.并发症、合并症填写完整，无遗漏C.诊断、手术操作编码与病历记录内容一致D.可根据付费需求随意调整诊断顺序10.下列属于病历书写禁止性行为的是（）A.涂改、伪造、隐匿、销毁病历B.用刮、粘、涂等方式掩盖原始字迹C.复制粘贴之前的病历内容未根据患者病情调整D.提前书写未实施的诊疗行为记录三、判断题（共10题，每题1分，共10分。正确打√，错误打×）1.实习医师、试用期医师书写的病历，无需经过注册执业医师审核、修改并签名即可归档。（）2.主诉书写可直接使用临床诊断名称，如“2型糖尿病5年，加重1周”。（）3.术后首次病程记录需在术后即时完成，由参加手术的医师书写。（）4.患者死亡后医患双方对死因有异议的，需在死亡后48小时内进行尸检，具备冻存条件的可延长至7日。（）5.手术安全核查的三方主体是手术医师、麻醉医师、管床医师。（）6.医嘱取消时，应当用红笔标注“取消”字样，签署医师姓名及时间，电子医嘱取消需留存操作痕迹。（）7.患者因欠费暂时未做的检查检验，可先在病历中记录结果，后续补做。（）8.疑难病例讨论记录、死亡讨论记录属于主观性病历资料，患方无权申请复印。（）9.上级医师查房记录仅需记录上级医师的意见，无需记录病情分析及诊疗依据。（）10.因紧急抢救未能及时书写病历的，相关医务人员应当在抢救结束后12小时内据实补记，并加以注明。（）四、案例分析题（共3题，每题6.7分，共20分）1.案例背景：患者男性，62岁，因“突发胸痛4小时”入院，入院诊断为急性ST段抬高型心肌梗死，急诊行冠状动脉造影+冠脉支架植入术，术后出现肺部感染，住院12天好转出院。管床医师填写病案首页时，将主要诊断填写为“肺部感染”，主要手术操作填写为“胸部X线摄影”。医保审核时判定该病案不符合DRG分组要求，予以拒付。问题：该医师的病历书写存在哪些违规问题？符合规范的首页填写方式是什么？2.案例背景：患者女性，36岁，因急性化脓性阑尾炎行急诊阑尾切除术，术者为李主任医师，因术后需紧急参与另外一台重症手术，李主任安排第一助手王住院医师书写手术记录，王医师书写完后直接签字归档，未提交李主任审核。术后患者出现切口感染，家属复印病历时发现手术记录描述的切口长度为2cm，与实际缝合切口长度4cm不符，认为医院伪造病历。问题：该案中存在哪些不符合病历书写规范的问题？正确的处理流程是什么？3.案例背景：患者男性，78岁，因脑梗死入院，住院第3天突发心跳骤停，抢救从14:27开始，15:12宣布临床死亡。管床医师当日值白班，因下班未及时书写抢救记录，于次日10:32补写，记录内容仅为“患者突发心跳骤停，予心肺复苏、肾上腺素静推，抢救无效死亡”，未标注补记标识，也无其他内容。后家属对抢救过程提出异议，申请医疗纠纷鉴定。问题：该医师的行为违反了哪些规范要求？规范的抢救记录应当包含哪些内容？参考答案及解析一、单项选择题1.答案：B。解析：真实性是病历的核心属性，是医疗纠纷举证、医保结算、临床研究的基础，2024年规范明确将真实性列为首要原则。2.答案：B。解析：2024年规范新增DRG/DIP适配要求，主要诊断选择需严格遵循“对健康危害最大、消耗医疗资源最多、住院时间最长”的三最原则。3.答案：B。解析：门急诊普通就诊记录需由接诊医师在患者就诊时即时完成，避免遗漏病情信息。4.答案：B。解析：急诊抢救时医务人员可优先处置患者，需在抢救结束后6小时内据实补记抢救记录，并注明“补记”标识。5.答案：C。解析：入院记录需在患者入院24小时内完成，涵盖患者全部入院时的病情信息。6.答案：B。解析：首次病程记录需在入院8小时内完成，包含病例特点、诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划四部分内容。7.答案：B。解析：主治医师首次查房需在入院48小时内完成，明确诊断、调整诊疗方案。8.答案：B。解析：手术记录原则上由主刀医师书写，特殊情况可由第一助手书写，但需主刀医师审核签名确认。9.答案：C。解析：常规院内会诊需在24小时内完成并出具会诊意见。10.答案：B。解析：急会诊医师需在接到通知后10分钟内到位，紧急处置患者。11.答案：B。解析：出院、死亡记录需在事件发生后24小时内完成，确保内容完整准确。12.答案：B。解析：死亡病例讨论需在患者死亡1周内完成，特殊病例（涉及纠纷、猝死）需在24小时内完成。13.答案：B。解析：门急诊病历保存时限不少于15年。14.答案：C。解析：2024年规范新增要求，住院病历、电子病历操作日志、修改痕迹保存时限均不少于30年。15.答案：D。解析：客观性病历资料患者可复印，手术记录属于客观性资料，其余选项属于主观性病历资料，患方不可复印。16.答案：B。解析：主诉一般不超过20字，特殊情况（如多个症状连续）可适当放宽，但需准确反映核心就诊原因。17.答案：C。解析：错字修改需用双线划改，保留原内容可辨，注明修改时间及修改人签名，严禁刮粘涂。18.答案：C。解析：抢救生命垂危患者无法取得患方意见时，可由医疗机构负责人或其授权的负责人签字实施诊疗。19.答案：C。解析：输血记录需在输血结束后24小时内完成，记录输血指征、血型、血量、输血过程、不良反应等内容。20.答案：C。解析：2024年规范明确AI生成的病历需经执业医师审核确认内容真实后方可归档，严禁直接使用未审核的AI生成病历。二、多项选择题1.答案：ABC。解析：病历书写基本原则为客观、真实、准确、及时、完整、规范，美观不属于法定要求。2.答案：ABCD。解析：4项均为2024年规范新增的适配医保监管、信息化诊疗的要求。3.答案：ABCD。解析：4项均为入院记录的法定必填内容。4.答案：ABCD。解析：4项均属于需患方签署知情同意书的高风险诊疗行为。5.答案：ABCD。解析：4项文书均要求24小时内完成。6.答案：ABCD。解析：4项均为病程记录的必填内容，需反映患者诊疗的全流程动态变化。7.答案：ABCD。解析：4项均为抢救记录的法定必填内容，时间需精确到分钟。8.答案：ABC。解析：电子病历严禁随意删除、覆盖原记录，修改需留存全部痕迹。9.答案：ABC。解析：严禁根据付费需求随意调整诊断顺序，需严格按照诊疗实际填写。10.答案：ABCD。解析：4项均为病历书写的禁止性行为，违反者需承担相应行政、民事甚至刑事责任。三、判断题1.×。解析：实习、试用期医师书写的病历需经注册执业医师审核、修改并签名后方可归档。2.×。解析：主诉需使用患者的主观症状表述，不得直接使用诊断名称，无症状的体检异常可表述为“体检发现血糖升高5年”。3.√。解析：术后首次病程记录需在术后即时完成，由参与手术的医师书写。4.√。解析：符合尸检时限的法定要求。5.×。解析：手术安全核查三方为手术医师、麻醉医师、巡回护士。6.√。解析：符合医嘱取消的规范要求。7.×。解析：病历记录需与实际诊疗行为一致，未实施的检查检验不得提前记录结果。8.√。解析：主观性病历资料仅可在医疗纠纷鉴定时由医患双方共同启封，患方不可单独复印。9.×。解析：上级医师查房记录需完整记录病情分析、诊断依据、诊疗方案调整理由等内容。10.×。解析：抢救记录补记时限为抢救结束后6小时内。四、案例分析题1.参考答案：违规问题：①主要诊断选择错误，违反了“三最”原则，肺部感染是本次住院的并发症，不是核心疾病；②主要手术操作选择错误，冠脉支架植入术是本次住院消耗资源最多的操作，胸部X线摄影是普通检查，不属于核心手术操作；③填写内容与实际诊疗行为不符，违反了病历真实性原则，同时不符合DRG分组要求，导致医保拒付。规范填写方式：主