头晕住院病历书写范文

头晕住院病历书写范文姓名：张某某性别：男年龄：68岁民族：汉族婚姻状况：已婚出生地：XX省XX市职业：退休人员入院时间：2023年10月24日10:30记录时间：2023年10月24日11:45病史陈述者：患者本人可靠程度：可靠主诉反复头晕伴行走不稳3年，加重伴恶心呕吐1天。现病史患者于3年前无明显诱因下出现头晕，呈非旋转性，主要表现为头重脚轻感、行走不稳，似“踩棉花”感，多在情绪激动或劳累后诱发，休息后可部分缓解。当时无黑朦、无肢体麻木无力、无言语不清、无意识丧失，未予重视，未行系统检查。此后上述症状反复发作，性质同前，曾多次自行口服“氟桂利嗪”等药物（具体剂量不详），症状可暂时缓解。1天前，患者因家庭琐事情绪激动后，再次出现头晕症状，程度较前明显加重。此次头晕表现为持续性头昏沉感，伴视物旋转，不敢睁眼，改变体位时症状加重。同时出现恶心、呕吐2次，呕吐物为胃内容物，非喷射性，量中等。伴有双耳耳鸣，呈持续性低音调耳鸣，无明显听力下降。无肢体活动障碍，无口角歪斜，无吞咽困难及饮水呛咳，无胸闷胸痛，无腹痛腹泻。为求进一步诊治，遂由家属陪同至我院急诊就诊。急诊查头颅CT未见明显脑出血征象，测血压170/95mmHg，随机血糖8.6mmol/L。急诊以“头晕待查：椎基底动脉供血不足？高血压病？”收住入院。自发病以来，患者精神欠佳，食欲差，因恶心呕吐进食量少，睡眠差，大小便正常，近期体重无明显变化。既往史既往体健。发现“高血压”病史10年，最高血压180/100mmHg，长期不规律服用“硝苯地平控释片”，平时血压控制情况不详，未规律监测。否认“糖尿病”病史，否认“冠心病”病史。否认“肝炎”、“结核”等传染病史。否认手术、外伤、输血史。否认药物、食物过敏史。预防接种史按国家规定进行。个人史生于原籍，无外地久居史，无疫区、牧区居住史。无吸烟、饮酒史。无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史。无冶游史。婚育史适龄结婚，配偶体健，育有1子1女，体健。家族史父母已故，死因不详。否认家族中有遗传性疾病史及传染病史。体格检查一般情况：发育正常，营养中等，神志清楚，被动体位，查体合作。生命体征：T:36.5℃，P:78次/分，R:18次/分，BP:165/90mmHg（左上肢）。皮肤黏膜：全身皮肤黏膜无黄染、出血点及皮疹，弹性正常，无水肿。巩膜无黄染，结膜无充血，瞳孔等大等圆，直径约3.0mm，对光反射灵敏。淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大。头部及其器官：头颅大小正常，无畸形，头发花白。耳廓无畸形，外耳道无分泌物，乳突无压痛。鼻外观无畸形，鼻通气良好，鼻窦区无压痛。口唇无发绀，牙齿部分脱落，义齿修复，伸舌居中，咽部无充血，扁桃体无肿大。颈部：颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。颈动脉听诊区未闻及杂音。胸部：胸廓对称无畸形，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm处，心浊音界正常，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部：腹平软，未见胃肠型及蠕动波，全腹无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分，双肾区无叩击痛。肛门及外生殖器：未查（患者无相关主诉，暂拒查）。脊柱四肢：脊柱生理弯曲存在，无畸形，活动自如，各椎体无压痛、叩击痛。四肢无畸形，关节无红肿，活动自如，双下肢无水肿，双足背动脉搏动可。神经系统专科检查：神志清楚，言语流利，对答切题，定向力、记忆力、计算力及理解判断力粗测正常。嗅觉未查。视力粗测正常，视野无缺损。眼底视乳头边界清楚，动静脉比例约2:3。双眼向各方向运动自如，无眼震，瞳孔等大等圆，直径3.0mm，对光反射灵敏。角膜反射正常。面部感觉对称存在，双侧额纹对称，鼻唇沟无变浅，口角无歪斜，鼓腮无漏气，示齿居中。听力粗测正常，Weber试验居中，Rinne试验气导>骨导双侧。软腭上抬有力，悬雍垂居中，咽反射存在。转颈及耸肩有力，胸锁乳突肌无萎缩。伸舌居中，无舌肌萎缩及震颤。四肢肌力5级，肌张力正常。指鼻试验：左侧稳准，右侧稍显笨拙。跟膝胫试验：左侧稳准，右侧欠稳准。Romberg征：睁眼稳，闭眼不稳（+）。全身深浅感觉正常存在。双侧肱二头肌、肱三头肌反射（++），桡骨膜反射（++），膝腱反射（++），跟腱反射（++）。髌阵挛（-），踝阵挛（-）。双侧Hoffmann征（-），Babinski征（-），Chaddock征（-），Gordon征（-），Oppenheim征（-）。脑膜刺激征：颈软，Kernig征（-），Brudzinski征（-）。辅助检查1.急诊头颅CT（2023-10-24本院）：未见颅内明显出血灶及低密度灶。脑沟脑池未见增宽，中线结构居中。2.随机血糖（2023-10-24本院）：8.6mmol/L。初步诊断1.椎基底动脉供血不足2.高血压病3级（极高危）3.高脂血症（待查）诊断依据1.老年男性，慢性病程，急性加重。有高血压病史10年，未规律控制。2.临床表现：反复头晕伴行走不稳3年，加重伴视物旋转、恶心呕吐1天。3.体征：血压165/90mmHg，神经系统查体示右侧指鼻试验、跟膝胫试验欠稳准，Romberg征（+），闭眼不稳，提示共济失调。4.辅助检查：头颅CT排除脑出血。鉴别诊断1.脑梗死（后循环梗死）：患者老年男性，有高血压基础，表现为头晕、共济失调。需警惕小脑或脑干梗死。虽然头颅CT未见明显异常，但CT对发病24小时内的缺血性卒中检出率低，尤其是后循环梗死。需密切观察患者症状体征变化，尽快完善头颅MRI+DWI检查以明确诊断。2.良性阵发性位置性眩晕（BPPV，耳石症）：患者表现为头晕、视物旋转，但患者头晕在改变体位时加重而非仅限于特定头位诱发，且持续时间较长（持续1天），非短暂性（通常<1分钟），且Dix-Hallpike试验诱发出典型的眼震（待查），暂不支持，需行变位试验进一步排除。3.梅尼埃病：多表现为发作性眩晕、波动性听力下降、耳鸣和耳闷胀感。患者虽有耳鸣，但无明显听力下降，且为老年男性，首次发作年龄较大，不符合梅尼埃病典型特征，待完善听力学检查。4.前庭神经元炎：多发于中青年人，发病前常有上呼吸道感染史，表现为持续性眩晕、恶心呕吐，无听力及其他神经系统定位体征。患者为老年人，且有高血压等血管危险因素，且查体有共济失调体征，可能性较小，但不完全排除。5.脑出血：患者有高血压病史，突发头晕，需警惕小脑出血。但头颅CT已排除，故可排除。诊疗计划1.护理：神经内科二级护理，低盐低脂饮食，卧床休息，心电监护，密切监测血压、心率、血氧饱和度变化。2.完善检查：完善血常规、尿常规、大便常规+潜血、凝血功能、生化全项（肝肾功能、电解质、血脂、血糖、心肌酶谱、同型半胱氨酸）、糖化血红蛋白、甲状腺功能等实验室检查；完善头颅MRI+DWI+MRA、颈动脉椎动脉彩超、心脏彩超、TCD（经颅多普勒超声）等辅助检查，以明确病因。3.药物治疗：抗血小板聚集：予以阿司匹林肠溶片100mgqd口服，抗血小板聚集，预防血栓形成。调脂稳斑：予以阿托伐他汀钙片20mgqn口服，调节血脂，稳定动脉斑块。改善循环：予以长春西汀注射液20mg加入0.9%氯化钠注射液250ml中静脉滴注qd，改善脑部血液循环。控制血压：暂时继续观察，根据血压情况调整降压药物，避免血压过低导致脑灌注不足。对症治疗：患者恶心呕吐明显，予以甲氧氯普胺注射液10mgimst止吐；予以异丙嗪注射液25mgimst镇静助眠。首次病程记录时间：2023年10月24日12:00病例特点：1.患者张某某，男性，68岁。因“反复头晕伴行走不稳3年，加重伴恶心呕吐1天”入院。2.既往史：有“高血压”病史10年，最高血压180/100mmHg，长期不规律服药。3.查体：T:36.5℃，P:78次/分，R:18次/分，BP:165/90mmHg。神志清楚，言语流利。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率78次/分，律齐。腹平软，无压痛。神经系统：右侧指鼻试验、跟膝胫试验欠稳准，Romberg征（+），闭眼不稳，余神经系统查体未见明显阳性体征。4.辅助检查：急诊头颅CT未见脑出血。拟诊讨论：初步诊断：椎基底动脉供血不足；高血压病3级（极高危）。诊断依据：老年男性，有高血压基础；急性起病，表现为头晕、视物旋转、恶心呕吐；查体有共济失调体征；头颅CT排除出血。鉴别诊断：1.后循环脑梗死：患者高龄，有高血压危险因素，出现后循环缺血症状（头晕、共济失调），虽然CT阴性，但CT对早期缺血不敏感，需尽快完善MRI+DWI明确。若为小脑或脑干梗死，病情可能进展加重，需警惕。2.耳石症（BPPV）：虽有视物旋转，但无明确特征性眼震，且持续时间长，不符合BPPV特点，可行变位试验排除。3.前庭性偏头痛：患者无偏头痛病史，可能性小，但不排除老年首次发作可能。诊疗计划：1.完善血常规、凝血、生化、头颅MRI+MRA、血管彩超等相关检查。2.给予抗血小板聚集（阿司匹林）、调脂稳定斑块（阿托伐他汀）、改善循环（长春西汀）治疗。3.监测血压，根据血压调整降压方案。4.予以止吐、镇静等对症处理，缓解患者痛苦。5.向家属告知病情，目前考虑后循环缺血，不排除脑梗死可能，病情有加重风险，家属表示理解。日常病程记录时间：2023年10月25日09:00主治医师查房记录：患者夜间睡眠尚可，仍有头晕，诉头昏沉感较前略有减轻，视物旋转感减轻，未再出现恶心呕吐，无耳鸣加重。查体：BP150/85mmHg，神志清楚，言语流利。双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。眼球运动自如，水平眼震阴性。右侧指鼻试验稍欠稳准，Romberg征（+）。四肢肌力5级，病理征阴性。辅助检查回报：血常规：WBC6.8×10^9/L，Hb135g/L，PLT210×10^9/L，N%68.5%。生化全项：ALT25U/L，AST30U/L，Cr78μmol/L，BUN5.6mmol/L，GLU6.8mmol/L，TG2.8mmol/L，TC5.9mmol/L，LDL-C3.6mmol/L，K4.0mmol/L，Na140mmol/L。凝血功能：PT12.0s，APTT35.0s，FIB3.5g/L，INR0.95。糖化血红蛋白：6.8%。查房分析：1.患者经抗血小板、改善循环治疗后，头晕症状有所缓解，未再呕吐，病情趋于稳定。2.生化提示血脂偏高（高甘油三酯血症、高胆固醇血症），血糖正常范围内，肝肾功能正常。需加强降脂治疗，继续阿托伐他汀钙片20mgqn，嘱低脂饮食。3.血压目前150/85mmHg，控制尚可，暂维持目前降压方案，继续监测。4.头颅MRI+DWI+MRA结果尚未回报，需密切关注，排除脑干或小脑微小梗死。诊疗计划：1.继续目前抗血小板聚集、调脂稳斑、改善循环治疗。2.完善头颅MRI检查，等待结果。3.嘱患者起床活动时动作缓慢，防跌倒。时间：2023年10月26日10:00上级医师查房记录：患者一般情况可，头晕较前明显好转，仍有轻微头重脚轻感，行走时稍感不稳，无恶心呕吐，无耳鸣。查体：BP145/80mmHg，神清，语利。右侧指鼻试验基本稳准，Romberg征（-）。辅助检查回报：头颅MRI+DWI（2023-10-25）：脑内未见明显急性期脑梗死灶。脑干、小脑形态信号未见异常。脑沟脑池稍增宽，脑室系统稍扩大，提示轻度脑萎缩。MRA：右侧椎动脉颅内段细窄，血流信号减弱；基底动脉局部稍显僵硬。颈动脉椎动脉彩超：双侧颈动脉内中膜增厚，可见多发强回声斑块，右侧椎动脉内径细窄，血流速度减低。心脏彩超：左室舒张功能减退，主动脉瓣轻度反流。查房分析：1.根据头颅MRI+DWI结果，目前可排除急性脑梗死。结合MRA及血管彩超结果，患者头晕的主要原因考虑为：右侧椎动脉严重狭窄导致的椎基底动脉系统慢性供血不足，在情绪激动等诱因下出现供血失衡，引发前庭功能障碍。2.血管检查提示患者存在广泛的动脉硬化（颈动脉斑块、椎动脉狭窄、主动脉瓣反流）。高血脂、高血压是主要的危险因素。3.目前诊断明确：椎基底动脉供血不足（右侧椎动脉狭窄为主）；高血压病3级（极高危）；高脂血症；颈动脉粥样硬化伴斑块形成。4.治疗上需继续强化二级预防：抗血小板、降脂、控制血压。关于右侧椎动脉狭窄，目前症状经药物控制尚可，暂不考虑介入支架植入治疗，建议出院后定期复查血管情况。诊疗计划：1.诊断明确，继续目前药物治疗方案。2.加用倍他司汀片6mgtidpo，进一步改善内耳微循环，缓解残余头晕。3.向患者及家属解释病情：目前无脑梗死，但血管狭窄明显，需长期服药控制，防止脑卒中发生。4.拟明日行前庭功能检查，评估前庭受损情况。时间：2023年10月28日10:30患者诉头晕症状基本消失，仅在快速转头时有轻微不稳感，食欲恢复，睡眠改善。查体：BP140/80mmHg，神经系统查体无明显阳性体征。诊疗分析：患者经规范治疗4天，症状显著缓解。目前病情稳定，可逐渐下床活动，进行前庭康复训练。1.前庭康复训练：指导患者进行凝视稳定性练习、平衡练习等，促进前庭代偿。2.药物调整：患者目前血压控制达标，血脂仍偏高，继续阿托伐他汀钙片治疗。因患者有高血压、高脂血症及动脉硬化，属于心脑血管病极高危人群，需强化降脂目标，建议将LDL-C控制在1.8mmol/L以下，必要时可增加他汀剂量或联合依折麦布，但目前先观察耐受性。3.出院准备：患者及家属有出院意愿，各项指标稳定，可安排近期出院。诊疗计划：1.继续目前药物治疗。2.指导患者进行床旁平衡训练。3.向患者交代出院注意事项及长期用药方案。出院记录姓名：张某某性别：男年龄：68岁入院时间：2023年10月24日出院时间：2023年10月30日入院诊断：1.椎基底动脉供血不足2.高血压病3级（极高危）3.高脂血症出院诊断：1.椎基底动脉供血不足（右侧椎动脉狭窄）2.高血压病3级（极高危）3.高脂血症（混合型）4.颈动脉粥样硬化伴斑块形成5.轻度脑萎缩诊疗经过：患者因“反复头晕伴行走不稳3年，加重伴恶