2026年医院感染及传染病管理制度

2026年医院感染及传染病管理制度第一章总则第一条为进一步加强医院感染管理，有效预防和控制医院感染，提高医疗质量，保障医疗安全，同时规范传染病的预防、控制和报告工作，根据《中华人民共和国传染病防治法》、《医院感染管理办法》、《突发公共卫生事件与传染病疫情监测信息报告管理办法》及相关卫生标准，结合本院2026年发展规划及实际工作情况，特制定本制度。第二条本制度适用于本院所有科室、部门、全体工作人员（包括医务人员、护理员、保洁员、行政管理人员、实习生、进修生等）以及在院就诊的患者、陪护人员和其他进入医院区域的人员。第三条医院感染及传染病管理遵循“预防为主、防治结合、分级负责、科学防控、全员参与”的原则。将医院感染控制与传染病防控纳入医疗质量安全管理核心体系，与科室绩效考核、评优评先挂钩。第四条建立健全医院感染管理组织体系，完善传染病监测、预警、报告和应急处置机制。推行信息化、精细化管理，利用大数据及人工智能技术提升感控监测的及时性与准确性，实现医院感染暴发和传染病疫情的早发现、早报告、早隔离、早治疗。第二章组织管理与职责第五条成立医院感染管理委员会（以下简称“委员会”），由院长任主任委员，分管副院长任副主任委员，委员由感染管理科、医务科（部）、护理部、临床科室、检验科、药剂科、设备科、总务科、人事科等部门负责人组成。委员会下设办公室在感染管理科，负责日常管理工作。第六条委员会职责：（一）依据国家有关法律法规，制定全院医院感染及传染病管理规划、规章制度、工作流程，并组织实施。（二）定期召开会议（每季度至少一次），研究、协调和解决医院感染及传染病管理工作中存在的重大问题。（三）根据医院感染发病趋势及传染病流行情况，制定并落实具体的防控措施。（四）发生医院感染暴发或不明原因传染病时，负责指挥、协调应急处置工作。（五）监督、评估全院医院感染及传染病管理工作的效果，并提出持续改进意见。第七条感染管理科作为职能部门，具体职责包括：（一）对全院医院感染及传染病防控工作进行监督、检查和指导。（二）开展医院感染发病情况、多重耐药菌监测、消毒灭菌效果监测、环境卫生学监测以及传染病疫情报告、监测工作。（三）对医院感染暴发事件和传染病疫情进行调查、分析、提出控制措施并组织实施。（四）负责全院职工的医院感染及传染病防控知识培训与考核。（五）参与抗菌药物临床应用的管理，监督多重耐药菌感染控制措施的落实。（六）负责医疗废物的全过程监督管理。第八条临床科室成立医院感染管理小组，由科主任任组长，护士长任副组长，配备兼职监控医师和监控护士。其职责是：（一）负责本科室医院感染及传染病管理制度的落实。（二）督促本科室人员执行无菌技术操作、标准预防、手卫生等核心制度。（三）及时发现医院感染病例和传染病疑似病例，按规定上报，并做好初步调查与控制。（四）负责本科室消毒隔离、职业防护、医疗废物分类处置等日常管理工作。（五）配合感染管理科开展目标性监测和流行病学调查。第三章医院感染监测与报告第九条建立完善的医院感染监测系统，开展全面综合性监测和目标性监测。2026年起，全面推行实时医院感染监测系统（RT-HAI），通过接口技术自动抓取患者体温、血象、微生物培养、抗菌药物使用等关键数据，利用AI算法自动筛查疑似医院感染病例，提高病例发现的敏感性和特异性。第十条医院感染诊断标准严格按照国家卫生健康委颁布的《医院感染诊断标准》执行。临床医师必须掌握医院感染诊断标准，一旦发现医院感染病例或疑似病例，应立即经医院信息系统填报“医院感染病例报告卡”，并在病程记录中及时记录。第十一条开展重点部位医院感染目标性监测，包括但不限于：（一）呼吸机相关性肺炎（VAP）监测。（二）导管相关血流感染（CRBSI）监测。（三）导尿管相关泌尿道感染（CAUTI）监测。（四）手术部位感染（SSI）监测。（五）多重耐药菌（MDRO）监测。第十二条感染管理科应定期分析、反馈监测数据，针对高风险因素提出干预措施。各科室应配合感染管理科完成监测数据的收集与核实工作。第十三条医院感染暴发报告与处置：（一）当出现医院感染暴发或疑似暴发时，临床科室应立即向感染管理科报告。感染管理科接到报告后，应立即进行调查核实，并指导临床采取有效控制措施。（二）报告时限：发现3例及以上同类感染病例，或出现特殊、罕见、新发传染病病例时，应立即报告；发生5例以上疑似医院感染暴发或3例以上医院感染暴发时，必须在12小时内向所在地县级卫生行政部门报告，并按规定逐级上报。（三）暴发处置流程：隔离患者、加强手卫生、加强环境消毒、暂停收治新患者、进行流行病学调查、溯源分析、落实针对性防控措施。第四章传染病监测、报告与管理第十四条严格执行《中华人民共和国传染病防治法》和《突发公共卫生事件与传染病疫情监测信息报告管理办法》，实行首诊负责制。临床医师和检验人员为法定责任报告人。第十五条传染病报告分类：（一）甲类传染病（2种）：鼠疫、霍乱。按甲类管理的传染病：肺炭疽、传染性非典型肺炎、新型冠状病毒感染（按最新规定执行）等。（二）乙类传染病（多种）：如病毒性肝炎、细菌性和阿米巴性痢疾、伤寒和副伤寒、艾滋病、淋病、梅毒等。（三）丙类传染病（多种）：如流行性感冒、流行性腮腺炎、风疹、急性出血性结膜炎等。（四）其他法定管理以及重点监测传染病。第十六条报告时限与方式：（一）发现甲类传染病和乙类传染病中按甲类管理的，或发现其他传染病暴发、突发原因不明的传染病时，应在诊断后2小时内完成网络直报，同时电话报告感染管理科及医务科。（二）发现乙类、丙类传染病，应在诊断后24小时内完成网络直报。（三）传染病报告卡填写必须完整、准确、规范，字迹清晰，不得漏项。第十七条建立健全传染病预检分诊制度。门诊部设立预检分诊点，配备专职人员，对就诊患者进行体温测量、健康码查验及相关症状询问。将发热患者及疑似传染病患者引导至发热门诊或相应隔离区域就诊。第十八条发热门诊管理：（一）发热门诊应独立设置，出入口与普通门诊分开，标识清晰。（二）严格执行“三区两通道”布局（清洁区、潜在污染区、污染区；医务人员通道、患者通道）。（三）接诊医师必须做好个人防护，按照标准预防加额外预防的原则穿戴防护用品。（四）对发热患者必须进行核酸检测、血常规等必要的排查，做到“逢疑必检、逢热必检”。第十九条传染病患者管理：（一）确诊或疑似传染病患者，应根据传播途径采取相应的隔离措施（接触隔离、飞沫隔离、空气隔离）。（二）患者的排泄物、分泌物、血液及被污染的物品，必须按照国家有关规定进行严格消毒处理。（三）传染病患者转诊、转科或出院时，应进行严格的终末消毒。第五章消毒灭菌与隔离第二十条医院环境清洁与消毒：（一）各科室应建立环境清洁消毒制度，明确不同区域（如病房、诊室、治疗室、手术室、检验科等）的清洁消毒频率和方法。（二）严格执行《医疗机构消毒技术规范》。对具有传染性的患者排泄物、分泌物、体液等，应使用含氯消毒剂或其他有效消毒剂进行消毒处理后方可排入下水道。（三）多重耐药菌感染患者定植的病房，应增加清洁消毒频次，使用专用的清洁工具，并实施终末消毒。第二十一条重复使用的诊疗器械、器具和物品的处理：（一）严格执行CSSD（消毒供应中心）管理规范。所有重复使用的诊疗器械、器具和物品必须由CSSD集中回收、清洗、消毒、灭菌和供应。（二）外来医疗器械及植入物应由CSSD统一接收、清洗、消毒、灭菌。（三）朊毒体、气性坏疽及突发不明原因传染病病原体污染的诊疗器械、器具和物品，应严格按照WS/T367的规定执行双层封闭包装并标识，单独处理。第二十二条消毒药械的管理：（一）感染管理科对全院使用的消毒药械进行统一监督管理。（二）采购部门必须采购获得卫生部卫生许可批件的消毒产品。（三）使用科室应掌握消毒药械的使用范围、方法、注意事项及储存要求，并定期监测使用中的消毒效果。第二十三条隔离防护原则：（一）标准预防：认定所有患者的血液、体液、分泌物、排泄物（不含汗液）以及破损的皮肤和黏膜均可能含有可被传播的感染源，接触时必须采取相应的防护措施。（二）基于传播途径的预防：在标准预防的基础上，根据疾病的传播途径（接触、飞沫、空气），采取相应的隔离与防护措施。（三）隔离病区应在入口处悬挂隔离标识，限制人员出入。第六章手卫生管理第二十四条手卫生是预防医院感染最经济、最有效、最简便的措施。全院所有医务人员必须严格遵守《医务人员手卫生规范》。第二十五条手卫生设施：（一）诊疗区域均应配备非手触式水龙头（如感应式、脚踏式、肘碰式）。（二）配备洗手液（宜使用一次性包装）和速干手消毒剂。速干手消毒剂应放置在医务人员触手可及的地方。（三）手术室、ICU、新生儿室等重点部门，应配备洗手液和速干手消毒剂，并保证干手用品（如擦手纸）的供应。第二十六条手卫生指征（“两前三后”）：（一）接触患者前。（二）清洁无菌操作前，包括接触无菌物品后、进行侵入性操作前。（三）接触患者后。（四）接触患者周围环境后。（五）接触血液、体液等污染物后。第二十七条手卫生方法：（一）洗手：使用流动水和洗手液揉搓双手，按照“七步洗手法”步骤进行，揉搓时间不少于15秒。（二）卫生手消毒：医务人员手部没有肉眼可见污染物时，可使用速干手消毒剂消毒双手。（三）外科手消毒：外科手术前，应先洗手，再进行外科手消毒，消毒后双手不得触碰任何物品。第二十八条感染管理科应每季度对全院各科室手卫生依从率和正确率进行监测，监测结果纳入科室医疗质量考核。2026年目标：全院医务人员手卫生依从率不低于95%，正确率不低于98%。第七章抗菌药物临床应用管理第二十九条严格执行《抗菌药物临床应用管理办法》，落实抗菌药物临床应用分级管理制度。医院感染管理委员会下设抗菌药物管理工作组，负责全院抗菌药物临床应用的管理与监督。第三十条抗菌药物分级：根据安全性、疗效、细菌耐药性、价格等因素，将抗菌药物分为三级：非限制使用级、限制使用级与特殊使用级。第三十一条各级医师使用权限：（一）非限制使用级抗菌药物：所有医师均可使用。（二）限制使用级抗菌药物：主治医师及以上职称医师方可使用。（三）特殊使用级抗菌药物：具有高级专业技术职称的医师方可使用。紧急情况下，临床医师可以越级使用高于权限的抗菌药物，但仅限于1天用量，并需在病程记录中说明原因，事后需补办审批手续。第三十二条严格掌握抗菌药物应用指征。根据临床微生物标本检测结果合理选用抗菌药物。接受限制使用级或特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者，抗菌药物使用前微生物检验样本送检率不低于相应规定标准。第三十三条围手术期预防性使用抗菌药物管理：（一）I类切口手术原则上不预防使用抗菌药物。（二）确需使用时，应严格按照《抗菌药物临床应用指导原则》中的围手术期预防用药原则选择品种、把握时机和疗程。（三）术前0.5-1小时内或麻醉开始时给药，总预防用药时间一般不超过24小时，个别情况可延长至48小时。第三十四条建立抗菌药物临床应用预警机制。对主要目标细菌耐药率超过30%、40%、50%的抗菌药物，应及时采取相应的预警干预措施（如通报、限制使用、暂停使用等）。第八章重点部门医院感染管理第三十五条重症监护室（ICU）管理：（一）严格执行“三区两通道”管理，设置单间病房或隔离单元，用于收治多重耐药菌感染或定植患者。（二）实施无陪护管理或严格探视制度，探视者应穿专用探视服、鞋套，严格手卫生。（三）加强呼吸机相关肺炎、导管相关血流感染、导尿管相关泌尿道感染的集束化干预措施的落实。（四）每日评估镇静及插管必要性，尽早拔管，减少侵入性操作。第三十六条手术部（室）管理：（一）严格划分洁净区、准洁净区和非洁净区。人员、物品流动路线合理，严格洁污分流。（二）择期手术患者术前应进行传染病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）。（三）连台手术之间必须对手术间环境进行清洁消毒，并保证自净时间。（四）严格控制手术间人员数量，严禁患有上呼吸道感染或其他传染病的人员进入手术区。第三十七条新生儿室及母婴同室管理：（一）新生儿室应严格分区，非工作人员未经允许不得入内。（二）工作人员患有皮肤病、传染病者不得接触新生儿。（三）母乳喂养前，产妇应清洁手部和乳头。（四）婴儿用品应一婴一用一消毒，避免交叉使用。第三十八条内镜中心管理：（一）内镜及附件必须达到一人一用一消毒/灭菌水平。（二）进入人体无菌组织器官的内镜（如腹腔镜、脑室镜、胸腔镜等）必须灭菌。（三）接触黏膜的内镜（如胃镜、肠镜、喉镜等）必须达到高水平消毒。（四）内镜清洗消毒应符合《软式内镜清洗消毒技术规范》要求，使用追溯系统记录每条内镜的清洗消毒流程。第三十九条检验科及实验室管理：（一）严格执行《病原微生物实验室生物安全管理条例》。（二）工作人员必须穿戴个人防护用品，操作时严格遵守生物安全操作规程。（三）标本采集、运送、接收、处理过程中应防止溢洒和气溶胶产生。（四）废弃标本和培养基必须经高压灭菌无害化处理后方可按医疗废物处置。第九章医疗废物与污水处理第四十条医疗废物管理：严格执行《医疗废物管理条例》。医疗废物分类收集、专用包装容器、明显警示标识、专人登记交接。第四十一条分类标准：（一）感染性废物：被患者血液、体液、排泄物污染的物品；隔离传染病患者产生的废弃物等。（二）病理性废物：手术及其他诊疗过程中产生的废弃的人体组织、器官等。（三）损伤性废物：医用针头、缝合针、手术刀片等。（四）药物性废物：废弃的药品、疫苗等。（五）化学性废物：具有毒性、腐蚀性、易燃易爆性的废弃物品。第四十二条暂存管理：医疗废物产生地点必须设有分类收集的容器和暂时贮存设施或设备。医疗废物暂时贮存时间不得超过2天。医疗废物转交出去时，应当对交接时间和种类等进行登记，保存资料不少于3年。第四十三条人员防护：从事医疗废物收集、运送、贮存、处置等工作人员和管理人员，必须配备必要的防护用品，并定期进行健康检查，必要时进行免疫接种。第四十四条污水处理：医院污水处理设施必须正常运行，并配备专职管理人员。污水排放应符合《医疗机构水污染物排放标准》（GB18466）要求。感染管理科和总务科应定期监测污水处理余氯含量及粪大肠菌群数，确保达标排放。第十章职业暴露防护与处置第四十五条建立健全医务人员职业暴露防护及处置预案。为医务人员提供符合国家标准的防护用品，并培训正确使用方法。第四十六条标准预防与额外预防：医务人员在诊疗活动中，必须遵循标准预防原则。当可能接触到飞沫或空气传播疾病患者时，应采取额外预防措施（如佩戴医用防护口罩、穿防护服等）。第四十七条锐器安全：禁止双手回套针帽；禁止用手直接分离污染的针头和注射器；使用后的锐器应立即放入防渗漏、耐刺穿的锐器盒中，锐器盒装满3/4时应封口并及时更换。第四十八条职业暴露处置流程：（一）局部处理：立即用流动水和洗手液清洗污染的皮肤，用生理盐水冲洗黏膜。如有伤口，应从近心端向远心端轻轻挤压，尽可能挤出损伤处的血液，再用流动水和洗手液冲洗，禁止进行伤口的局部挤压。冲洗后用75%酒精或0.5%碘伏进行消毒，并包扎伤口。（二）报告与登记：当事人应立即报告科室负责人，并填写《职业暴露登记表》，报告感染管理科。（三）评估与处置：感染管理科接到报告后，应立即组织专家评估暴露级别，并根据暴露源情况（如乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）指导暴露者进行预防性用药、定期随访和心理咨询。（四）随访：感染管理科负责对发生职业暴露的医务人员进行追踪随访，随访时间一般为暴露后即刻、1个月、3个月、6个月（根据具体病原体确定）。第十一章教育培训与考核第四十九条医院感染及传染病防控知识培训纳入医院继续医学教育体系。感染管理科负责制定年度培训计划，并组织实施。第五十条培训对象与内容：（一）全院职工：定期进行医院感染及传染病法律法规、核心制度、基础知识的全员培训。（二）新入职人员（含医生、护士、医技、保洁、行政等）：岗前必须接受医院感染及传染病防控知识培训，考核合格后方可上岗。（三）实习生、进修生：入科教育中必须包含感控内容。（四）重点部门（ICU、手术室、内镜室等）人员：应进行强化培训，内容涵盖本部门特有的感控要求、多重耐药菌防控、隔离技术等。（五）管理人员：培训内容侧重于法律法规、管理职责、暴发处置指挥等。第五十一条考核机制：（一）每次培训后应进行考核，考核形式包括理论考试、操作考核等。（二）将医院感染及传染病防控执行情况纳入医务人员个人技术档案，作为职称晋升、评优评先的依据之一。（三）对于考核不合格者，应暂停其相应工作权限，进行补考补训，直至合格。第十二章监督检查与持续改进第五十二条建立医院感染及传染病管理质量考评标准。感染管理科、医务科、护理部等职能部门应联合开展日常督查、定期检查和专项检查。第五十三条检查内容包括：组织管理、制度落实、手卫生依从性、消毒隔离、无菌操作、抗菌药物使用、医疗废物处置、传染病报告等。第五十四条检查结果反馈与整改：（一）检查结果应通过书面通报、院周会、OA系统等形式及时反馈给各科室。（二）对存在的问题，科室应制定整改措施，明确整改时限和责任人，并上报整改报告。（三）实行PDCA循环管理，对整改效果进行追踪评价，确保问题得到有效解决。第五十五条奖惩制度：（一）对在医院感染及传染病管理工作中做出突出贡献的科室和个人，医院给予表彰和奖励。（二）对违反本制度，造成医院感染暴发、传染病疫情扩散或医疗废物流失等严重后果的，视情节轻重给予通报批评、扣罚绩效、暂停执业等处理；构成犯罪的，依法追究刑事责任。第十三章附则第五十六条本制度未尽事宜，参照国家最新卫生法律法规及卫生标准执行。第五十七条本制度由医院感染管理委员会负责解释。第五十八条本制度自2026年1月1日起施行，原相关制度同时废止。附表：2026年医院感染及传染病管理关键监测指标序号监测指标名称目标值备注1医院感染总发病率≤3.0%依据等级医院评审标准2医院感染漏报率0实时监测系统下目标3手卫生依从率≥95%全院平均值4手卫生正确率≥98%操作规范5