2026版医保基金使用监管核查实施指南培训试题及答案

2026版医保基金使用监管核查实施指南培训试题及答案1.根据《2026版医保基金使用监管核查实施指南》，医保基金使用监管核查的牵头责任主体是（）A.参保个人B.定点医药机构C.医疗保障行政部门D.卫生健康委员会答案：C解析：2026版指南明确，各级医疗保障行政部门是本辖区医保基金使用监管核查工作的牵头责任主体，统筹协调核查力量、推进核查工作落地，承担核查结果的最终认定责任。2.2026版指南中明确，针对定点零售药店的常规核查频次要求是（）A.每年至少1次B.每2年至少1次C.每半年至少1次D.每季度至少1次答案：A解析：2026版指南对不同主体常规核查频次作出分层要求，定点医疗机构中二级及以上机构每年至少1次，一级及以下、未定级机构每2年至少1次，定点零售药店每年至少1次，参保人举报线索核查按需启动。3.医保基金使用监管核查中，对超范围执业、虚假结算类问题的核查核心判定依据是（）A.医药机构营业执照经营范围B.医疗机构执业许可证登记的诊疗科目、实际开展服务项目与医保结算项目的一致性C.医保经办机构的系统结算记录D.医生的执业证书范围答案：B解析：超范围执业虚假结算的核心判定，不仅需要核对医护人员执业范围，更需要核对机构本身执业许可登记范围，结合实际服务开展记录、医保结算项目三者比对，核心判定依据是三者的一致性，因此选B。二、多项选择题1.根据2026版医保基金使用监管核查实施指南，以下属于核查重点范围的有（）A.上年度医保基金支出总额超过500万元的定点医药机构B.被举报投诉3次以上线索属实的定点医药机构C.开展血液透析、康复、整形美容、日间手术等基金支出风险较高服务项目的机构D.异地就医结算费用占比超过30%的定点医药机构E.新纳入定点管理不满1年的医药机构答案：ABCDE解析：2026版指南明确划定了重点核查对象范围，上述五类主体均属于高风险范围，应当纳入年度重点核查清单，提高核查频次。2.2026版指南中规定，医保基金使用核查过程中可以采取的核查措施包括（）A.进入定点医药机构经营、办公场所，查阅、复制、调取相关台账、票据、病历、处方、费用清单等材料B.对核查相关人员进行询问，制作询问笔录C.封存可能被转移、隐匿、灭失的相关证据材料D.邀请医疗卫生、信息技术、财务审计等领域专家参与核查E.通过大数据比对、人工智能筛查锁定违规线索后开展现场核查答案：ABCDE解析：上述五项均为2026版指南明确允许的核查措施，其中新增了邀请第三方专家参与、依托智慧医保系统预筛线索后核查的流程，进一步规范了核查权限和手段。3.以下属于欺诈骗取医保基金行为，需要纳入核查重点的有（）A.虚构医药服务，伪造医疗文书和票据骗取医保基金B.串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施C.为参保人员利用其享受医保待遇的资格，为非参保人员结算费用提供便利D.将医保基金支付范围外的费用，由医保基金支付E.正常提供诊疗服务后按照项目据实结算医保费用答案：ABCD解析：E选项属于合规结算行为，不属于欺诈骗保行为，其余四类均为《医疗保障基金使用监督管理条例》及2026版指南明确的典型欺诈骗保情形，是核查重点。三、判断题1.2026版医保基金使用监管核查实施指南规定，核查人员开展现场核查时，不得少于2人，应当出示执法证件或者工作证件。（）答案：√解析：该规定符合行政执法程序要求，也是2026版指南明确的核查程序规范，单人核查获取的证据不能作为违规认定依据。2.定点医药机构应当配合医保行政部门核查，拒不配合的，医保行政部门可以直接作出解除服务协议的处理，无需履行告知程序。（）答案：×解析：2026版指南明确，即便定点医药机构拒不配合核查，仍需履行告知、听证等法定程序，保障相对人的陈述申辩权利，不得直接作出解除协议或者行政处罚决定。3.核查过程中发现定点医药机构违规金额超过10万元，或者存在重大欺诈骗保嫌疑的，应当直接移送司法机关追究刑事责任，无需作出行政处罚或者行政处理。（）答案：×解析：核查发现涉嫌犯罪的，应当先作出行政处理，再按照规定移送司法机关，不能以移送代替行政处理，也不能不履行移送义务。四、案例分析题某社区卫生服务中心是一级定点医疗机构，2025年医保结算总费用1200万元，其中康复项目结算占比42%，2025年先后收到2次针对该中心虚构康复项目、串换药品的举报，线索初步排查确认存在结算异常。2026年医保部门组织对该中心开展专项核查，请结合2026版指南回答以下问题：1.该中心是否应当纳入2026年度重点核查范围？（）A.应当纳入，因为康复属于高风险项目，且存在多次有效举报线索B.不应当纳入，因为是一级机构，常规核查每2年一次，2025年刚完成常规核查C.不确定，需要看年度核查计划的空余安排答案：A解析：根据2026版指南，开展康复等高基金风险项目、被多次举报且线索指向明确的医药机构，直接纳入年度重点核查范围，不受常规核查频次限制，因此选A。2.核查组调取该中心2025年1月-12月所有康复项目的住院病历、病程记录、收费存根、医保结算数据后，发现有12名参保人员的康复记录中，没有对应的初始康复评估记录、阶段性体征变化记录、每日康复服务签到记录，实际该中心为这12名参保人员串换了非医保范围内的保健类针灸项目，违规结算医保费用合计12.6万元，该行为按照指南要求应当认定为（）A.一般管理违规行为，仅需要退回违规基金即可B.欺诈骗保行为，应当追回违规基金、处以罚款后解除定点服务协议