医保违规人员扣分规则2026

医保违规人员扣分规则目录contents01备案与周期02计分档次划分03不同情形分值04计分后果处理备案与周期010203登记备案状态的类型多点执业医师的状态联动机构协议处理对个人状态的影响定点医药机构应对医保相关人员进行登记备案，状态分为正常、暂停、终止三种。这是管理的基础，不同状态对应不同处理措施，后续记分和监管均以此为依据。在一家机构登记备案为暂停或终止的多点执业医师，在其他机构的备案状态同时暂停或终止。此规则防止通过多点执业规避监管，确保处理措施全面覆盖。机构或科室被中止医保协议、责令暂停服务时，相关责任人员备案状态调整为暂停；被解除服务协议的，调整为终止。若人员不负责任，则状态保持正常。登记备案状态010203登记备案状态包括正常、暂停、终止三种。多点执业医师若在一家定点医药机构备案状态为暂停或终止，其在其他机构的备案状态也同步调整为暂停或终止，确保医保监管无缝隙衔接。定点医药机构或科室被中止医保协议、责令暂停涉及基金使用的医疗服务，相关责任人员备案状态应调整为暂停；被解除服务协议，则调整为终止。相关人员对违法违规不负有责任的，备案状态仍为正常，不影响其执业。一个自然年度内记分达到9分，备案状态须维护为暂停，期限为1个月以上6个月以下；记分达到12分，维护为终止。累计记满12分的，终止之日起1年内不得再次登记备案；一次性记满12分的，3年内不得再次登记备案。备案状态类型及联动管理机构协议处理对人员备案的影响记分结果与备案状态调整备案状态调整010203记分在一个自然年度内累加计算。同一次监督检查中发现不同类型违法违规行为，应分别记分并累加；同一违规涉及多个负面情形，按最高分值记分，不重复累加。多点执业医师在各执业点的记分也需累积计算，确保全面反映年度违规程度。年度累加原则医保违规人员记分以自然年度为周期，每满一年即自动清零，不跨年累计。这意味着每个自然年度开始时，所有人员的记分归零，重新计算。该规则既体现对年度内违规行为的惩戒，也避免因往年记分影响新年度执业状态，需注意清零后再次违规将重新累计。自然年度清零规则一个自然年度内记分达到9分，登记备案状态应维护为暂停，期限为1个月以上6个月以下；记分达到12分则维护为终止。累计记满12分者，终止之日起1年内不得再次登记备案；一次性记满12分者，终止之日起3年内不得再次登记备案。年度累加结果直接影响人员管理措施。年度累计与处理后果关联年度累加清零计分档次划分医保违规人员计分档次分为1—3分、4—6分、7—9分、10—12分四个区间，在一个自然年度内累加计算，下一自然年度自动清零，记分时点以行政处罚或协议处理作出时为准。1—3分对应支付违约金、违规使用高价非中选产品等；4—6分对应违反《条例》第三十八、三十九条受行政处罚；7—9分对应冒名结算；10—12分对应违反《条例》第四十条、被注销吊销证书等。根据行为性质和一般、重要、主要责任程度，每次记相应区间分值；同次检查发现不同类型违规行为分别记分并累加，同一行为涉及多个情形按最高分值记；多点执业医师各执业点记分累积计算。四档分值的划分标准四档分值对应的典型负面情形四档分值下的记分与累加规则四档分值区间累加与最高记分在同一次监督检查中，若发现相关责任人员存在多种不同类型的违法违规行为，应对每一项行为分别记分，再将各分值累加计算，体现违规行为全覆盖、责任追究更严格。同次检查不同类型违规，分别记分累加针对同一违法违规行为，若同时符合多个负面情形，不采用分别记分或累加方式，而是选取其中最高分值进行记分，避免重复处罚，体现过罚相当原则。同一违规涉及多项负面情形，按最高分值记分多点执业的医师在不同定点医药机构执业时，各执业点产生的记分应当累积计算，而非各自独立清零。这有助于全面评估医师整体合规情况，防止通过更换执业点规避监管。多点执业医师各执业点记分累积计算记分时点的确定规则记分需综合考量的核心因素同次检查中记分累加与择重原则记分以行政处罚或协议处理作出时为记分时点，并非发现问题当即记分。这意味着需等待正式处理决定生效后，再依据结果对相关责任人员累加记分，确保记分依据权威、程序规范。记分应综合考虑违法违规行为涉及医保基金金额、行为性质、涉及相关人员数量等因素。对涉及金额较高、性质较恶劣的相关责任人员，应当从重记分，体现过罚相当，精准约束严重违规行为。在同一次监督检查中，发现不同类型违法违规行为的，应分别记分并累加分值；同一违法违规行为涉及不同负面情形的，按最高分值记分，不分别记分。多点执业医师在各执业点的记分亦应累积计算。记分时点与因素不同情形分值010302定点医药机构违反服务协议，被医保经办机构要求按2号令或3号令支付违约金，相关责任人员对此负有一般、重要或主要责任的，每次记1—3分。分值综合行为性质与责任程度确定。公立医疗机构相关人员执行药品耗材集中带量采购政策时，无正当理由超过规定要求使用高价非中选产品，并被医保部门通报的，每个自然年度内每次记1—3分。分值依据违规行为性质及责任程度认定。除上述明确列举外，涉及医疗保障基金使用的相关责任人员出现其他应记1—3分的负面情形时，同样按年度累计。记分需结合涉及金额、行为性质及人员责任程度等因素进行综合判定。协议违约金责任记分集采违规使用高价药记分其他应记一至三分情形一至三分情形01四至九分情形相关人员所在定点医药机构或科室违反医疗保障法律法规，受到医疗保障行政部门依据《条例》第三十八条、第三十九条作出行政处罚时，该人员负有责任的，按每次4—6分记分。记分需结合行为性质及责任程度。四至六分情形——行政处罚责任02为非登记备案相关人员，或登记备案状态为暂停、终止的相关责任人员冒名提供医保费用结算的，属于严重违规行为，按每次7—9分记分。同时需根据一般、重要、主要责任程度确定具体分值。七至九分情形——冒名结算责任03在同一次监督检查中发现不同违规行为，应分别记分并累加；同一违规行为涉及多种负面情形，按最高分值记分。多点执业的医师在各执业点的记分应累积计算，自然年度内累加，次年自动清零。分段计分与累加原则01”02”03”机构受《条例》第四十条行政处罚且人员负有责任人员被注销注册、吊销或撤销资格证书或执业证书其他应记10—12分的情形十至十二分情形相关人员所在定点医药机构或科室涉及违反医疗保障相关法律法规，受到医疗保障行政部门依据《条例》第四十条作出行政处罚，该人员负有责任的，每次记10—12分。涉及医疗保障基金使用的相关人员，被行业主管部门注销注册、吊销或撤销卫生专业技术资格证书或执业证书的，一个自然年度内每次记10—12分。除上述两种负面情形外，其他应记10—12分的情形，应综合考虑违法违规行为涉及医保基金金额、行为性质、涉及相关人员数量等因素，对涉及金额较高、性质恶劣的相关责任人员每次记10—12分。计分后果处理010203年度累计达9分即触发暂停备案暂停期限为1个月以上6个月以下年度记分清零与多点执业累积规则依据规则，医保相关人员在一个自然年度内累计记分达到9分时，定点医药机构应将其登记备案状态维护为“暂停”。这意味着该人员将被暂停涉及医保基金使用的相关服务资格，需严格按规定执行。记分达到9分后，登记备案状态虽统一为“暂停”，但具体暂停时长并非固定。经办机构可根据违规情节、责任程度等因素，在1个月至6个月的区间内确定期限，体现过罚相当及裁量弹性。记分按自然年度累加，次年自动清零；多点执业医师在各执业点的记分需累积计算。因此，若多个执业点累计达到9分，同样适用暂停备案措施，且暂停状态在其他定点医药机构同步生效，影响全部执业点。九分暂停备案010203累计记满十二分终止备案一年禁入一次性记满十二分终止备案三年禁入终止备案后果连带多点执业受限一个自然年度内累计记满12分的，登记备案状态应维护为终止。终止之日起1年内不得再次登记备案。该规则强调累计违规的严肃后果，警示医务人员须避免年度内多次违规累积至终止线。若在同一次监督检查或处理中，因单次严重违法违规行为一次性记满12分，登记备案状态同样终止，且终止之日起3年内不得再次登记备案。体现对严重违规行为更重的惩戒力度，防止快速重新执业。定点医药机构应将记分达12分人员的登记备案状态维护为终止。终止后，该人员在其他定点医药机构的登记备案状态也同时为终止，无法继续从事医保相关服务，需满规定期限后方可重新申请登记备案。十二分终止备案累计记满12分的再备案时限一次性记满12分的再备案时限再备案时限的起算与执行一个自然年度内累计记满12分的，登记备案状态应当维护为终止，自终止