病历书写管理制度

病历书写管理制度病历作为医疗活动的原始记录，不仅是临床诊疗工作的客观反映，更是医疗质量、学术水平、医院管理的综合体现，同时也是医患沟通、医疗纠纷处理、医疗付费凭证以及法律诉讼中的重要依据。为进一步规范我院病历书写行为，提高病历质量，保障医疗安全，维护医患双方合法权益，根据国家相关法律法规及卫生行政部门要求，结合我院实际，特制定本制度。一、总则1.制定依据：本制度依据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医疗质量管理办法》、《病历书写基本规范》及其他相关法律法规和行业标准制定。2.适用范围：本制度适用于我院所有医务人员（包括执业医师、进修医师、实习医师、规培医师、护理人员及其他参与病历书写的相关人员）在医疗活动中形成的各种病历资料的记录与管理。3.基本原则：病历书写必须遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的原则。书写内容应简明扼要，重点突出，条理清晰，字迹工整（电子病历应格式规范、语句通顺）。二、病历书写的基本要求1.真实性与完整性：*病历内容必须真实反映患者的病情、诊疗经过和检查结果，严禁虚构、伪造、隐匿、篡改或销毁病历资料。*病历书写应包含患者诊疗过程中的所有重要医疗行为和决策，确保医疗活动的连续性和完整性。各项记录应逐项填写，避免遗漏。2.及时性：*门（急）诊病历应在接诊时及时完成；急诊留观病历应在患者结束留观后即刻完成。*入院记录应于患者入院后规定时间内完成；首次病程记录应于患者入院后规定时间内完成。*日常病程记录应根据患者病情变化及时书写，对于急危重症患者，应随时记录。*手术记录应由手术者或第一助手在术后规定时间内完成。*出院记录、死亡记录等应在患者出院或死亡后规定时间内完成。3.规范性：*使用中文和医学术语书写，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可使用外文。*字迹清楚、语句通顺、标点正确、无错别字。电子病历应符合国家及本院关于电子病历系统功能规范和数据标准的要求。*病历书写应使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。*各项记录应按规定的格式和内容书写，并由相应医务人员签名。签名应清晰可辨，并注明日期和时间（具体到分钟）。4.修改规范：*病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。*电子病历的修改应符合电子病历系统的设定，保留修改痕迹。三、病历构成与主要内容要求1.门（急）诊病历：包括病历首页、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。内容应包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史、体格检查（重点记录阳性体征和有鉴别意义的阴性体征）、辅助检查结果、诊断、处理意见和医师签名等。2.住院病历：*入院记录：应全面、系统记录患者的一般情况、主诉、现病史、既往史、个人史、婚育史、月经史、家族史、体格检查（系统、全面）、辅助检查结果、初步诊断、诊断依据及鉴别诊断、诊疗计划等。*病程记录：包括首次病程记录、日常病程记录、上级医师查房记录、疑难病例讨论记录、交（接）班记录、转科记录、阶段小结、抢救记录、有创诊疗操作记录、会诊记录等。各项记录应重点突出，针对性强，体现病情演变、诊断思路和治疗措施的调整过程。*手术相关记录：包括术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、手术记录、麻醉记录、术后首次病程记录、麻醉术后访视记录等。*知情同意书：包括手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（治疗）同意书、病危（重）通知书等，应详细向患者或其授权委托人说明医疗风险、替代医疗方案等，并由患者或其授权委托人签字确认。*出院记录（或死亡记录）：出院记录应包括入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、随访建议等。死亡记录应包括入院情况、入院诊断、诊疗经过（重点记录病情演变、抢救过程）、死亡时间、死亡原因、死亡诊断等，并应有死亡病例讨论记录。*辅助检查报告单：各项检验、检查结果报告单应及时粘贴，规范整理。四、病历质量管理与监控1.各级医师职责：*住院医师负责及时、完整、规范地书写病历，并对病历的真实性、完整性、及时性负责。*主治医师负责指导和审核下级医师书写的病历，对病历质量进行把关，确保其符合规范要求。*科主任作为科室病历质量管理第一责任人，负责组织本科室病历质量的定期检查、评比和持续改进工作。2.质控组织与流程：*医院医疗质量管理部门（或病案管理部门）负责全院病历质量的终末质控和环节质控，定期对运行病历和归档病历进行抽查、评分，并将结果反馈给相关科室和个人。*建立健全病历质量缺陷反馈、整改和奖惩机制。对病历书写规范、质量优秀的科室和个人予以表彰；对不合格病历的责任人及科室进行通报批评，并与绩效考核挂钩。*定期组织病历书写规范及相关知识的培训与考核，提高医务人员的病历书写水平。五、附则1.本制度未尽事宜，参照国家及地方卫生行政部门颁布的相关法规、规章和标准执行。2.各科室可根据本制度结合专业特点制定相应的实施细则。3.本制度由医院医疗质量管理部门（或指定部门）负责解释。4.本制度自发布之日起施行。原有相