动脉粥样硬化性心血管疾病指南共识

动脉粥样硬化性心血管疾病指南共识一、疾病定义与流行病学特征动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）是动脉粥样硬化病变累及全身动脉系统引发的临床综合征，核心病理基础是动脉内膜脂质沉积、平滑肌细胞增殖与胶原基质增生形成粥样斑块，斑块进展导致管腔狭窄或斑块破裂继发血栓形成，引发器官缺血或坏死。临床确诊的ASCVD包括：急性冠脉综合征（ACS）、心肌梗死病史、稳定性心绞痛、冠状动脉或其他动脉血运重建术（PCI/CABG、外周动脉介入/旁路术）、缺血性卒中/短暂性脑缺血发作（TIA）、外周动脉疾病（PAD）伴管腔狭窄≥50%。最新全球疾病负担研究数据显示，2023年全球ASCVD患病人数已达5.2亿，年死亡人数1860万，占全因死亡总数的32%，是全球首要死亡原因。我国ASCVD防控形势更为严峻，《中国心血管健康与疾病报告2023》数据显示，我国现有ASCVD患者约3.3亿，其中冠心病1139万、脑卒中1788万、PAD4530万；ASCVD年死亡人数达458万，占城乡居民总死亡的44.2%，远高于肿瘤（23.9%）、呼吸系统疾病（14.7%）等其他死因。人群队列研究证实，我国35岁以上人群ASCVD10年发病风险≥10%的高危人群占比达22.8%，有效防控高危人群危险因素可使ASCVD发病率降低40%以上。二、危险因素分层评估（一）传统危险因素1.不可控因素：年龄（男性≥45岁、女性≥55岁或绝经后）、早发ASCVD家族史（一级亲属男性<55岁、女性<65岁发病）、遗传背景（家族性高胆固醇血症等单基因突变，或9p21等多基因易感位点携带）。2.可控因素：血脂异常（LDL-C≥3.4mmol/L、非HDL-C≥4.1mmol/L、TG≥1.7mmol/L、HDL-C<1.0mmol/L）、高血压（血压≥140/90mmHg，或正在接受降压治疗）、糖尿病（空腹血糖≥7.0mmol/L、糖负荷后2h血糖≥11.1mmol/L，或HbA1c≥6.5%）、吸烟（包括主动吸烟、二手烟暴露，吸烟量≥20包/年人群ASCVD风险升高2.5倍）、肥胖（BMI≥28kg/m²，或男性腰围≥90cm、女性腰围≥85cm）、缺乏身体活动（每周中等强度运动<150分钟）。3.新兴危险因素：高同型半胱氨酸血症（≥15μmol/L）、高敏C反应蛋白（hs-CRP≥2mg/L）、脂蛋白a[Lp(a)]≥300mg/L、载脂蛋白B（ApoB）≥1.0g/L、颈动脉内膜中层厚度（IMT）≥1.0mm或存在粥样斑块、冠脉钙化积分（CAC）≥100Agatston单位。（二）风险分层标准依据我国《心血管疾病风险评估指南》，结合2023年ESC/EAS血脂异常管理指南，将人群分为4个风险层级：1.超高危人群：符合以下任意1项：①既往ASCVD事件发作，且近12个月内复发ACS、心肌梗死、缺血性卒中；②ASCVD合并多支血管病变（≥2处不同血管床狭窄≥50%）；③ASCVD合并家族性高胆固醇血症（FH）；④ASCVD合并糖尿病且HbA1c≥7.0%超过2年，或合并≥3项主要危险因素。此类人群10年ASCVD死亡风险≥15%。2.极高危人群：符合以下任意1项：①临床确诊的ASCVD（未达到超高危标准）；②FH合并LDL-C≥4.9mmol/L或合并其他1项主要危险因素；③糖尿病（不合并ASCVD）且病程≥10年，或合并≥1项靶器官损害（尿白蛋白/肌酐比值≥30mg/g、eGFR<60ml/min/1.73m²、左心室肥厚、视网膜病变）；④慢性肾脏病（CKD）3期（eGFR30-59ml/min/1.73m²）。此类人群10年ASCVD死亡风险≥10%。3.高危人群：符合以下任意1项：①LDL-C≥4.9mmol/L或TC≥7.2mmol/L；②糖尿病（不合并ASCVD、病程<10年且无靶器官损害）；③10年ASCVD发病风险≥10%；④CKD2期（eGFR60-89ml/min/1.73m²）。此类人群10年ASCVD发病风险≥5%且<10%。4.中低危人群：10年ASCVD发病风险<5%为低危，5%-9%为中危，无上述高危/极高危/超高危特征，且存在1-2项可控危险因素。（三）评估流程所有35岁以上人群每年常规筛查血压、血脂、血糖、BMI、吸烟史；40岁以上人群每3-5年检测hs-CRP、Lp(a)、颈动脉超声；可疑心肌缺血人群行运动平板试验、冠脉CTA评估；超高危/极高危人群每6-12个月评估靶器官功能（心电图、心肌酶、肾功能、尿微量白蛋白、头颅CT/MRI等）。三、一级预防核心策略一级预防针对未发生ASCVD的人群，目标是控制危险因素，阻止粥样斑块形成与进展，降低首次发病风险。（一）生活方式干预（所有人群的基础干预措施）1.膳食管理：严格控制总热量摄入，保持健康体重（BMI18.5-23.9kg/m²）；膳食结构遵循“地中海饮食”原则：每日饱和脂肪酸摄入占总热量<10%，反式脂肪酸<1%，优先选择不饱和脂肪酸（橄榄油、深海鱼、坚果）；每日胆固醇摄入<300mg，减少动物内脏、油炸食品、加工肉类摄入；每日蔬菜摄入300-500g、水果200-350g、全谷物250-400g，鱼类每周≥2次（每次100g以上，优先选择三文鱼、金枪鱼等深海鱼）；每日钠盐摄入<5g（约一啤酒瓶盖），减少酱油、酱菜、加工食品等高钠食物摄入。2.运动干预：每周至少150分钟中等强度有氧运动（快走、慢跑、游泳、骑车等，运动时心率达到最大心率的60%-70%，最大心率=220-年龄），或每周75分钟高强度有氧运动，同时每周至少2次抗阻运动（哑铃、弹力带、深蹲等）；避免久坐，每坐30分钟起身活动5分钟；关节疾病或行动不便人群可选择太极、八段锦等低强度运动，累计活动时间达标即可。3.烟草控制：所有人群均应戒烟，包括电子烟；避免二手烟暴露，工作场所、家庭环境严格执行无烟标准；吸烟人群可通过尼古丁替代疗法、戒烟门诊干预提高戒烟成功率，戒烟1年可使冠心病风险降低50%，戒烟15年风险降至与不吸烟人群相当。4.饮酒限制：不建议任何人群通过饮酒预防ASCVD，饮酒人群应严格限制摄入量：男性每日酒精摄入<25g（相当于白酒50ml、葡萄酒150ml、啤酒450ml），女性<15g，优先选择戒酒。5.睡眠管理：每日保持7-9小时规律睡眠，避免熬夜；阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）人群应通过减重、持续气道正压通气（CPAP）治疗，OSA可使ASCVD风险升高2-3倍。（二）危险因素药物控制1.血脂管理：根据风险层级设定LDL-C靶目标：①超高危人群LDL-C<1.4mmol/L（55mg/dl），且较基线降低≥50%；②极高危人群LDL-C<1.8mmol/L（70mg/dl），且较基线降低≥50%；③高危人群LDL-C<2.6mmol/L（100mg/dl）；④中低危人群LDL-C<3.4mmol/L（130mg/dl）。初始治疗首选中等强度他汀（阿托伐他汀10-20mg/日、瑞舒伐他汀5-10mg/日），4-6周后复查血脂，未达标者联合依折麦布10mg/日；仍未达标者加用PCSK9抑制剂（依洛尤单抗、阿利西尤单抗），每2周1次皮下注射，可使LDL-C进一步降低50%-60%。Lp(a)≥300mg/L的极高危人群，可优先选择PCSK9抑制剂，或在研的反义寡核苷酸类药物治疗。2.血压管理：一般人群血压控制目标<130/80mmHg；合并糖尿病、CKD人群<125/75mmHg；80岁以上高龄老人可放宽至<140/90mmHg。初始治疗优先选择长效降压药物：①ACEI/ARB（依那普利、缬沙坦等），适合合并糖尿病、CKD、蛋白尿人群；②钙通道阻滞剂（氨氯地平、硝苯地平控释片等），适合老年高血压、单纯收缩期高血压人群；③噻嗪类利尿剂（吲达帕胺），适合盐敏感性高血压、容量负荷过高人群；④β受体阻滞剂（美托洛尔缓释片、比索洛尔），适合合并冠心病、快速性心律失常人群。单药未达标者可联合两种及以上药物，优先选择单片复方制剂提高依从性。3.血糖管理：糖尿病患者HbA1c控制目标<7.0%；年轻、病程短、无并发症人群可放宽至<6.5%；高龄、合并严重并发症、预期寿命<5年人群可放宽至<8.0%。二甲双胍作为一线用药，血糖未达标者优先联合GLP-1受体激动剂（利拉鲁肽、司美格鲁肽）或SGLT2抑制剂（达格列净、恩格列净），两类药物均已被证实可降低糖尿病患者ASCVD发病风险30%以上，无论血糖是否达标，合并高危因素的糖尿病患者均推荐使用。4.抗血小板治疗：不推荐低中危人群常规使用阿司匹林一级预防；高危人群（10年ASCVD风险≥10%、LDL-C≥4.9mmol/L、CAC≥100Agatston单位）且出血风险低（无消化道溃疡、出血病史、未联用其他抗凝药物），可予阿司匹林75-100mg/日一级预防；70岁以上人群除非有明确指征，否则不推荐阿司匹林一级预防。四、二级预防规范化管理二级预防针对已确诊ASCVD的患者，目标是减少事件复发、延缓疾病进展、降低致残率与死亡率。（一）抗栓治疗1.ACS及血运重建术后患者：阿司匹林75-100mg/日长期维持，联合P2Y12受体抑制剂（氯吡格雷75mg/日、替格瑞洛90mgbid）双联抗血小板治疗（DAPT）12个月；超高危患者（ST段抬高型心肌梗死、多支血管病变、合并糖尿病）且出血风险低（CRUSADE评分<30分），可延长DAPT至18-30个月；12个月后出血风险高（CRUSADE评分≥40分）者，可缩短DAPT至6个月，之后改为阿司匹林单药维持。2.稳定性ASCVD患者：阿司匹林75-100mg/日长期维持，阿司匹林不耐受者选择氯吡格雷75mg/日替代。3.合并心房颤动的ASCVD患者：CHA₂DS₂-VASc评分≥2分（男性）、≥3分（女性）者，予口服抗凝药（达比加群、利伐沙班）治疗，联合抗血小板药物时需评估出血风险：ACS术后1个月内可三联治疗（抗凝+阿司匹林+氯吡格雷），1-12个月改为抗凝+氯吡格雷双联，12个月后改为抗凝单药长期维持。（二）血脂管理所有ASCVD患者均归为极高危及以上层级，严格控制血脂达标：①超高危患者LDL-C<1.4mmol/L，且较基线降低≥50%，若基线LDL-C已<1.8mmol/L，需较基线降低≥30%；②极高危患者LDL-C<1.8mmol/L，且较基线降低≥50%；③非HDL-C靶目标为对应LDL-C靶目标+0.8mmol/L，ApoB<0.8g/L（超高危）/<1.0g/L（极高危）。他汀类药物作为基础治疗，耐受良好者可选择高强度他汀（阿托伐他汀40-80mg/日、瑞舒伐他汀20-40mg/日），联合依折麦布、PCSK9抑制剂，实现血脂长期达标。TG≥1.7mmol/L的患者，在LDL-C达标基础上，可加用高纯度鱼油（Omega-3脂肪酸2-4g/日）或贝特类药物（非诺贝特200mg/日），降低残余风险。（三）血压与血糖管理血压控制目标<130/80mmHg，优先选择ACEI/ARB、β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂（螺内酯20mg/日），三类药物可改善心肌重构，降低冠心病患者死亡率30%以上。血糖管理同一级预防，合并心衰患者优先选择SGLT2抑制剂，可降低心衰住院风险35%。（四）生活方式与康复管理所有ASCVD患者均需坚持一级预防的生活方式干预措施，同时进行心脏康复训练：ACS术后、心衰患者出院前进行运动耐量评估，制定个体化运动处方，从低强度运动开始逐步增加运动量，术后1个月内避免重体力劳动，3个月后恢复规律有氧运动。出院后1个月、3个月、6个月、12个月定期随访，之后每年随访1次，评估血脂、血压、血糖达标情况及药物不良反应。五、特殊人群管理要点（一）家族性高胆固醇血症（FH）患者FH是常染色体显性遗传疾病，分为纯合子型（HoFH）与杂合子型（HeFH），HeFH患病率为1/250，HoFH为1/100万。临床筛查标准：成人LDL-C≥4.9mmol/L、儿童≥3.4mmol/L，且合并早发ASCVD家族史或皮肤/肌腱黄色瘤，基因检测发现LDLR、APOB、PCSK9等致病突变可确诊。HeFH患者按极高危/超高危管理，LDL-C靶目标<1.8mmol/L（合并ASCVD<1.4mmol/L），首选他汀+依折麦布+PCSK9抑制剂联合治疗；HoFH患者LDL-C靶目标<2.6mmol/L，除上述药物外，可加用洛美他派、米泊美生，或定期进行脂蛋白血浆置换。所有FH患者一级亲属均需进行FH筛查，早发现早干预。（二）老年ASCVD患者（≥75岁）老年人群药物代谢能力下降，治疗需兼顾有效性与安全性：①血脂管理：起始选择低强度他汀，逐步加量，避免肌病、肝酶升高等不良反应，LDL-C靶目标可适当放宽至<2.6mmol/L，极高危患者<1.8mmol/L；②抗血小板治疗：评估出血风险，合并消化道溃疡者需联用质子泵抑制剂（奥美拉唑、泮托拉唑），避免严重出血事件；③血压管理：避免血压过低，直立性低血压风险高的患者降压目标可放宽至<140/90mmHg，优先选择长效平稳降压药物，避免体位性低血压诱发脑缺血。（三）外周动脉疾病（PAD）患者下肢PAD患者无论是否有症状，均归为极高危人群，LDL-C<1.8mmol/L，长期阿司匹林+他汀治疗；间歇性跛行患者可加用西洛他唑100mgbid改善症状；严重下肢缺血（静息痛、溃疡、坏疽）患者需评估血运重建指征，术后DAPT治疗12个月。颈动脉狭窄≥50%的患者，推荐他汀+阿司匹林长期治疗，狭窄≥70%且有症状者，可行颈动脉内膜剥脱术或支架植入术。（四）ASCVD合并CKD患者CKD是ASCVD的等危症，eGFR<60ml/min/1.73m²的患者ASCVD风险升高2-4倍。血脂管理：CKD1-3期患者血脂靶目标同普通人群，CKD4-5期患者选择经肝脏代谢的他汀（阿托伐他汀、匹伐他汀），避免肾毒性；抗血小板治疗：eGFR<30ml/min/1.73m²的患者需调整抗凝药物剂量，优先选择经肾脏排泄少的新型口服抗凝药（利伐沙班10mg/日）；血压控制目标<130/80mmHg，优先选择ACEI/ARB类药物，用药期间监测肌酐与血钾变化，肌酐较基线升高<30%可继续使用。六、急性事件救治与长期随访（一）急性ASCVD事件急救流程1.急性心肌梗死：出现持续胸痛>20分钟、伴大汗、濒死感、恶心呕吐，立即拨打120，舌下含服硝酸甘油0.5mg（每5分钟1次，最多3次）；入院后10分钟内完成心电图、20分钟内完成肌钙蛋白检测，确诊ST段抬高型心肌梗死者，需在120分钟内行PCI治疗，或在30分钟内行溶栓治疗，开通梗死相关血管。2.急性缺血性卒中：出现一侧肢体麻木/无力、言语不清、意识障碍、口角歪斜等症状，立即送至有卒中中心资质的医院，发病4.5小时内可行静脉溶栓，发病6-24小时内经评估符合指征者可行血管内取栓治疗。3.急性下肢动脉栓塞：出现突发下肢疼痛、麻木、发凉、皮肤苍白、运动障碍，6小时内就诊行取栓或溶栓治疗，避免肢体坏死截肢。（二）长期随访要求1.随访频率：超高危/极高危患者每3个月随访1次，高危患者每6个月随访1次，中低危人群每年随访1次。2.随访内容：①lifestyle依从性评估：膳食、运动、吸烟饮酒情况；②危险因素控制情况：血压、血脂、血糖、BMI；③药物不良反应监测：他汀类监测肝酶、肌酸激