多重耐药菌防控指南(试行)

多重耐药菌防控指南(试行)1术语与定义1.1多重耐药菌（Multidrug-ResistantOrganism，MDRO）：指对临床使用的三类或三类以上结构不同、作用机制不同的抗菌药物同时呈现耐药的细菌。1.2广泛耐药菌（ExtensivelyDrug-ResistantOrganism，XDR）：指对除1~2类可供选择的抗菌药物外，几乎所有类别的抗菌药物都耐药的细菌。1.3全耐药菌（Pan-Drug-ResistantOrganism，PDR）：指对临床可用的所有类别抗菌药物全部耐药的细菌。1.4本指南防控重点MDRO，结合我国细菌耐药现状，防控重点包括：耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐万古霉素肠球菌（VRE）、产超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）肠杆菌科细菌、耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌（CRE）、耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌（CRAB）、耐多药铜绿假单胞菌（MDR-PA）共6类。根据2023年CHINET中国细菌耐药监测网数据，我国临床分离菌中上述重点MDRO的检出率分别为：MRSA占金黄色葡萄球菌的28.7%，VRE占屎肠球菌的4.8%，产ESBLs大肠埃希菌占大肠埃希菌的41.8%，CRE占肠杆菌科细菌的2.9%，CRAB占鲍曼不动杆菌的49.1%，MDR-PA占铜绿假单胞菌的21.3%，MDRO防控是当前医院感染管理的核心任务。2MDRO监测2.1监测分类与要求2.1.1主动监测主动监测是早期发现MDRO定植、预防聚集性疫情的核心手段，循证医学数据显示，规范开展主动监测可降低30%~40%的MDRO医院暴发风险。主动筛查目标人群包括：①近90天内有MDRO感染或定植史；②近90天内接受过二级及以上医疗机构住院治疗（住院时间≥48小时）；③近90天内接受过广谱抗菌药物治疗；④接受过侵入性诊疗操作（气管插管、中心静脉导管、留置导尿、手术等）；⑤长期居住养老机构、护理院；⑥免疫功能低下（恶性肿瘤放化疗、器官移植、长期使用糖皮质激素、HIV感染等）；⑦ICU住院时间超过72小时。筛查采样要求：首选鼻前庭拭子、肛周/直肠拭子，有气道侵入性操作、皮肤黏膜破损者增加气道分泌物、创面分泌物采样。筛查频率：①ICU对所有高危患者入院24小时内完成初次筛查，住院期间每周筛查1次；②普通科室对新转入的上述高危患者，入院24小时内完成初次筛查，住院期间每2周筛查1次。2.1.2被动监测临床科室对怀疑细菌感染的患者，应及时送检标本开展病原学培养与药敏检测，属于被动监测。要求：①微生物实验室接到临床标本后，24小时内出具初步培养结果，48小时内出具正式药敏报告；②检出重点MDRO后，1小时内通过医院信息系统直报临床科室与医院感染管理科，不得延迟报告。2.2目标性监测对ICU、新生儿科、血液科、神经外科、呼吸与危重症医学科、移植病房、烧伤病房、血液透析中心等重点科室，开展MDRO目标性监测，每季度统计分析MDRO检出率、医院感染发病率、耐药谱变化，每半年向全院公布监测结果，要求二级以上综合医院MDRO相关医院感染发病率控制在1.0例/1000住院日以内。2.3数据管理微生物实验室应当将所有MDRO菌株药敏结果完整上传至医院感染监测系统，每年底汇总本机构年度MDRO耐药谱，提交给抗菌药物管理工作组与医院感染管理科，作为临床抗菌药物选择、防控策略调整的依据。3核心预防与控制措施3.1传染源管理3.1.1隔离原则无论MDRO感染还是定植，均需落实隔离防控措施，禁止漏防。①优先选择单间隔离，无条件时可将同种MDRO感染/定植患者安置在同一房间，严禁将MDRO患者与免疫缺陷、有开放伤口、留置侵入性导管的高危易感者安置在同一房间；②床边隔离时，两床间距不小于1米，在病床床头放置醒目的蓝色MDRO隔离标识，告知所有进入病房的医务人员、陪护、探视人员落实防控措施；③患者转科、出院、转院时，应当提前告知接收科室/机构患者MDRO感染/定植史，做好衔接防控。3.1.2解除隔离标准患者MDRO感染临床症状完全消失后，间隔≥7天连续2次标本培养MDRO阴性，方可解除隔离。3.1.3去定植原则不推荐常规对MDRO定植者开展抗菌药物去定植，仅在下述指征可选择性实施：①拟接受器官移植、造血干细胞移植等免疫抑制治疗的高危MDRO定植者；②MDRO聚集性疫情发生时，对密切接触的高危定植者。去定植方案：鼻腔MRSA定植采用2%莫匹罗星软膏，每日2次涂抹鼻前庭，连续使用5天；全身皮肤定植采用2%氯己定醇溶液每日沐浴，连续5天。禁止全身使用广谱抗菌药物去定植，避免加剧耐药性进化。3.1.4环境清洁消毒MDRO可在干燥物体表面存活数天至数月，其中CRAB可存活超过20天，MRSA可存活7天以上，CRE可存活10天以上，污染的环境物体表面是MDRO医院传播的重要传染源，消毒要求：①高频接触表面（床栏、床头桌、呼叫器、门把手、输液架、监护仪按钮、血压计袖带、听诊器等）每日至少消毒2次，有明显污染时随时消毒；②消毒剂选择：常规MDRO采用500mg/L含氯消毒剂，CRE、CRAB、XDR/PDRMDRO采用1000mg/L含氯消毒剂，作用时间不少于30分钟；③患者转出/出院后，立即对床单元、周围环境开展终末消毒，可配合过氧化氢熏蒸、紫外线循环风消毒，终末消毒后采样监测合格后方可接收新患者；④要求医疗机构每周至少开展1次重点科室物体表面MDRO抽样监测，合格标准为：物体表面菌落总数≤10CFU/cm²，不得检出重点MDRO；⑤医疗废物与织物处置：MDRO患者产生的医疗废物按照感染性医疗废物处置，双层封装、标识清楚；患者被服、衣物采用双层塑料袋封装标识，送洗衣房专机高温消毒，消毒温度≥80℃，洗涤时间不少于10分钟。3.2传播途径阻断MDRO主要通过接触传播，手卫生是阻断传播最经济有效的措施，研究显示手卫生依从性每提升10%，MDRO医院感染发生率下降18%左右。3.2.1手卫生要求所有医务人员严格落实《医务人员手卫生规范》，接触MDRO患者前、接触患者血液体液分泌物后、接触患者周围环境物品后、脱手套后必须进行手卫生，重点科室手卫生依从率要求≥95%。速干手消毒剂醇含量应当控制在60%~80%（体积分数），正确揉搓时间不少于15秒，当手部有明显污染时，必须用流动水洗手。3.2.2个人防护用品使用接触MDRO患者完整皮肤、周围环境时，应当佩戴清洁手套；接触患者血液、体液、分泌物、创面时，佩戴无菌手套。可能发生体液喷溅时，增加佩戴外科口罩、一次性隔离衣。不同患者之间必须更换手套与隔离衣，禁止戴手套离开隔离区域，禁止戴手套接触公共物品（电梯按钮、门把手、病历、手机等）。3.2.3诊疗器械管理诊疗器械优先专人专用，血压计、听诊器、体温表等不得与其他患者共用，不能专人专用的器械，每次使用后立即进行彻底消毒，合格后方可用于下一例患者。呼吸机、纤维支气管镜、消化内镜等侵入性器械，每次使用后按照高水平消毒要求处理，消毒后抽样监测，不得检出MDRO。3.2.4侵入性操作管理侵入性操作留置时间每增加1天，MDRO感染风险增加3%~7%，要求：严格掌握侵入性操作指征，尽量减少不必要的侵入性操作，对已经留置导管、气管插管、导尿管的患者，每日评估留置必要性，尽早拔除，缩短留置时间。3.3易感者保护3.3.1高危人群重点管理年龄≥65岁老年人、免疫功能低下者、住院超过7天、近1个月使用过广谱抗菌药物、有开放伤口的患者，属于MDRO易感高危人群，临床科室应当重点监测，每周评估1次MDRO感染风险，尽早发现感染征兆。3.3.2主动免疫预防对老年、免疫低下的易感人群，符合接种指征的，每年接种流感疫苗，每5年接种肺炎球菌疫苗，降低继发性细菌感染风险，减少不必要的抗菌药物使用，间接降低MDRO发生风险。3.4抗菌药物合理应用（源头防控）研究显示，超过60%的MDRO产生与抗菌药物不合理使用有关，合理用药是源头防控MDRO的核心措施。3.4.1严格落实分级管理严格执行抗菌药物分级管理制度，特殊使用级抗菌药物必须经过抗菌药物管理工作组会诊，由具有相应资质的医师开具处方，不得越权使用。按照国家卫健委要求，综合医院碳青霉烯类抗菌药物使用强度控制在8DDDs/100床日以内，糖肽类（万古霉素、去甲万古霉素）使用强度控制在4DDDs/100床日以内。3.4.2规范围手术期预防用药严格掌握围手术期预防用药指征，Ⅰ类切口手术预防用药率控制在30%以内，预防用药总时长不超过24小时，避免长时间使用广谱抗菌药物预防感染。3.4.3规范治疗用药管理使用抗菌药物治疗前，必须先留取标本送病原学检查与药敏检测，尽早明确病原菌，根据药敏结果优先选择窄谱敏感抗菌药物，经验用药治疗48~72小时后必须及时评估疗效，符合指征者尽早实施降阶梯治疗，缩短抗菌药物疗程，减少广谱抗菌药物暴露，规范的降阶梯治疗可降低MDRO发生风险40%以上。3.4.4处方点评与干预抗菌药物管理工作组每月开展抗菌药物处方、医嘱点评，对不合理使用抗菌药物的医师，按照规定进行约谈、公示、绩效考核扣减，督促整改。4重点科室防控要求4.1重症监护病房（ICU）ICUMDRO检出率是普通病房的2~3倍，是MDRO防控的核心科室，要求：①所有新入院高危患者24小时内完成MDRO主动筛查，住院期间每周筛查1次；②患者转出后，床单元必须进行终末消毒，消毒后采样合格方可接收新患者；③严格限制非必要人员进入，探视人员必须落实手卫生、穿戴隔离衣，不得随意接触患者床单元；④每月开展MDRO监测，每季度分析耐药变化，调整防控策略；⑤要求ICU手卫生依从率≥98%。4.2新生儿病房/新生儿ICU新生儿免疫力低下，MDRO感染病死率可超过30%，要求：①早产儿、低出生体重儿、接受侵入性操作、近期使用过抗菌药物的新生儿，每周筛查1次MDRO；②暖箱、蓝光箱每日清洁消毒，患儿转出后终末消毒，每月采样监测；③医护人员发生呼吸道感染、皮肤感染时，暂停直接接触新生儿；④要求新生儿病房手卫生依从率达到100%。4.3血液透析中心要求：①所有维持性透析患者每3个月筛查1次MDRO，首次透析、有外院住院/透析史的患者，透析前完成筛查；②MDRO感染/定植患者安排在当日最后一班透析，透析单元专人专用，透析结束后彻底消毒；③透析器复用严格遵守操作规范，避免交叉污染。4.4移植病房/血液科病房要求：所有患者入住前完成MDRO主动筛查，阳性者落实隔离措施后再安排入住，层流病房每月开展物体表面MDRO监测，不得检出MDRO。5MDRO聚集性疫情与暴发处置5.1定义1周内同一科室出现3例及以上同种同源MDRO感染/定植病例，判定为MDRO暴发，出现2例同种同源病例判定为聚集性疫情。5.2报告流程临床科室发现短时间内MDRO病例异常增加，立即报告医院感染管理科与微生物实验室，医院感染管理科1小时内到达现场开展初步调查，确认暴发后2小时内报告医疗机构主要负责人，12小时内上报属地卫生健康行政部门。5.3处置措施①立即隔离所有确诊病例，暂停接收新患者，必要时关闭涉事病房；②开展流行病学调查，对病例、环境、医护人员手、器械采样送检，开展菌株同源性分析，明确传染源与传播途径；③增加环境消毒频次，对所有环境、器械开展终末消毒；④开展全员手卫生督导，查找防控漏洞；⑤暂停不必要的侵入性操作与择期手术，减少感染风险；⑥调整抗菌药物使用方案，根据药敏结果选择敏感抗菌药物，减少广谱抗菌药物使用；⑦连续14天未出现新的病例，环境监测合格，方可终止应急处置，开展总结分析，落实长效整改。6培训与质量管理6.1培训要求医疗机构每年至少开展2次MDRO防控全员培训，覆盖医师、护士、药师、工勤人员、保洁人员、进修实习人员，新入职