医院风险管理与应急管理指南（2024版）

医院风险管理与应急管理指南（2024版）一、医院风险管理体系构建（一）风险识别与分级分类医院风险指可能影响正常诊疗运营、引发安全事件、造成人员伤亡或财产损失的不确定性事件，本指南按照风险属性将医院风险划分为8大类：医疗安全风险、医院感染风险、消防安全风险、设施设备与后勤运营风险、信息安全与患者隐私风险、医保财务合规风险、舆情与法律风险、公共卫生应急风险。据国家卫生健康委员会2023年全国二级以上医疗机构不良事件监测数据，全年各级医院共上报可预防不良事件162.3万起，平均每院年上报1192起，其中64.8%的事件可通过提前识别干预规避发生或降低危害，规范风险识别是风险管理的核心基础。完成风险识别后，采用RAC风险矩阵法结合LEC评价法对风险进行分级，按照发生可能性和危害程度划分为四级：红色（极高风险）、橙色（高风险）、黄色（中风险）、蓝色（低风险），其中红色风险指可能造成3人以上死亡、重大财产损失或重大社会影响的风险，橙色风险指可能造成1-2人死亡、较大财产损失或较大社会影响的风险，黄色风险指可能造成人员轻伤、一般财产损失的风险，蓝色风险指基本不会造成严重损害的一般性风险。（二）风险分级管控责任体系按照“谁主管谁负责、一岗双责”原则落实分级管控责任：红色极高风险由医院主要负责人（院长）牵头管控，分管院领导具体负责，每半月开展一次风险巡查；橙色高风险由职能部门负责人+科室主任共同管控，每周开展一次风险巡查；黄色中风险由科室班组长管控，每日开展一次岗位风险排查；蓝色低风险由岗位员工管控，交班时同步排查风险。具体风险分级示例：红色风险包括群体性传染病输入、高压氧舱泄漏、全院大面积停电、重大火灾隐患、批量伤员救治资源不足；橙色风险包括手术部位标识错误、多重耐药菌暴发、电气线路老化、患者信息大规模泄露、DRG编码违规套取医保基金；黄色风险包括门诊排队拥堵、跌倒高风险患者未标识、急救药品效期临近；蓝色风险包括办公电脑未设置密码、清洁工具混放等。（三）常态化风险监测机制二级以上医院须建立信息化风险监测平台，对接HIS系统、不良事件上报系统、医保编码系统、消防监控系统，实现风险自动预警：对同一科室3天内出现2起及以上同一类型不良事件、连续3例同种药物不良反应自动触发预警，由职能部门及时介入排查。落实无责主动上报激励机制，对主动上报风险隐患未造成后果的，不纳入个人和科室绩效考核，对上报隐患避免重大事件发生的，给予不少于5000元的奖励。全院每年开展1次全面风险辨识，重点科室（ICU、新生儿科、手术室、急诊科、消毒供应中心）每季度开展1次风险辨识更新，形成动态更新的《医院风险管控清单》，向全员公示。二、重点领域风险管理核心要点（一）医疗安全风险管理据《2023年国家医疗质量安全报告》，手术并发症、用药错误、跌倒/坠床是占比排名前三位的不良事件，分别占不良事件总量的28.7%、17.2%、13.5%。核心管控要点：严格落实手术安全核查制度，麻醉实施前、手术开始前、患者出手术房前三方核对，手术部位必须做标识，标识由手术主刀医生完成；落实高警示药品分级管理，高警示药品专区存放、双人核对、贴统一警示标识，抢救药品每日核对效期，合格率要求100%；所有患者入院2小时内完成跌倒/坠床风险评分，评分≥10分的高危患者粘贴警示标识，落实床栏固定、家属告知、定时巡查措施；落实非计划再次手术上报制度，所有非计划再次手术必须提前上报医务部，开展术前讨论，分析原因。（二）医院感染风险管理据国家医院感染控制质量监测中心2023年数据，全国二级以上医院医院感染发生率平均为2.3%，ICU医院感染发生率为8.9%，器官移植术后院感发生率达12.7%，院感暴发是引发重大医疗安全事件的首要原因之一。核心管控要点：严格落实侵入性操作指征，减少不必要的侵入性置管，置管后每日评估拔管指征；重点科室（ICU、新生儿科、血液透析中心）每月开展1次环境物表和手卫生监测，消毒灭菌效果合格率要求100%；落实多重耐药菌主动筛查，对转入的危重症患者常规筛查耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、碳青霉烯类耐药肠杆菌科细菌（CRE），落实接触隔离措施；建立院感暴发预警机制，发现1周内同一科室出现3例及以上同源感染病例，立即启动预警。（三）消防安全风险管理据应急管理部消防救援局2023年统计，全国全年共发生医疗机构火灾182起，造成12人死亡、27人受伤，其中85%的火灾发生在病房、厨房、配电室，62%的起火原因为电气故障，21%为易燃物违规堆放。核心管控要点：严格落实消防通道管理制度，所有疏散通道、安全出口必须保持畅通，严禁堆放杂物锁闭，每日开展巡查；老旧病房电气线路每3年开展一次检测改造，严禁电动车及电动车电池进入建筑内部，病房严禁使用大功率电器（电炉、电暖器等）；消控室实行24小时双人值班制度，值班人员必须持证上岗；所有医护人员必须掌握“一懂三会”（懂本场所火灾危险性，会报警、会灭火、会疏散），年度消防培训考核合格率要求100%。（四）信息安全与患者隐私风险管理据国家互联网信息办公室2023年发布的《医疗行业数据安全报告》，全年共发生医疗机构数据泄露事件127起，平均每起泄露患者个人信息12.6万条，32%的泄露事件因黑客攻击引发，47%因内部管理不当引发。核心管控要点：三级医院必须在2024年底前完成网络安全等级保护2.0三级测评，二级医院必须在2025年底前完成；建立患者数据全流程加密保护制度，电子病历数据存储、传输必须加密，严禁私自导出、售卖患者信息；建立异地数据灾备制度，核心数据每日备份，每周进行一次灾备演练；AI诊疗系统、互联网医院上线前必须完成数据安全检测，防止数据泄露。（五）医保财务合规风险管理据国家医疗保障局2023年飞行检查公告，全年共查处违规医疗机构7.2万家，追回医保基金148.2亿元，其中82%的违规问题发生在DRG/DIP付费改革后，主要包括虚记费用、诊断编码错误、分解住院、套取医保基金。核心管控要点：落实临床医生DRG/DIP编码培训制度，要求临床医生编码准确率不低于95%，编码员每季度开展编码审核；建立医保基金使用季度自查制度，对分解住院、高靠编码、虚记费用等问题及时整改；建立医保违规追责机制，对违规套取基金的个人和科室，追回违规资金后纳入绩效考核扣分，情节严重的移交纪检监察部门处理。（六）舆情与法律风险管理据《2023年中国医疗舆情蓝皮书》统计，全年共产生热点医疗舆情1132起，其中72%由突发医疗纠纷处置不及时引发，18%由风险事件信息不透明引发。核心管控要点：建立24小时舆情监测制度，覆盖微博、抖音、小红书、微信公众号等主流新媒体平台，一般舆情2小时内响应，重大舆情1小时内上报院应急指挥部；落实医疗纠纷人民调解机制，引导患方通过合法途径解决纠纷，避免矛盾升级；法律顾问全程参与重大纠纷处置，审核法律文书，规避法律风险。三、医院应急管理体系建设（一）应急组织体系落实“党政同责、一岗双责”应急责任体系，医院院长是应急管理第一责任人，分管医疗安全的副院长是直接责任人，设立专职应急管理办公室，三级医院配备专职应急管理人员不少于3人，二级医院不少于2人，实行24小时应急值班制度。按事件类型设立专项应急指挥部：突发公共卫生事件应急指挥部、安全生产应急指挥部、医疗安全应急指挥部、舆情应急指挥部，明确各指挥部成员单位职责，做到责任到岗、责任到人。（二）应急预案体系建立“总体预案-专项预案-现场处置方案”三级预案体系：总体预案明确医院应急管理的总体原则、组织架构、响应机制；专项预案针对各类常见突发事件制定处置程序，要求覆盖所有红色、橙色风险；现场处置方案针对具体岗位、具体场景制定，明确每个岗位人员在突发事件中的职责和处置步骤。应急预案每年修订1次，遇医院开展新业务、新增重大设备、法律法规更新或发生突发事件后，及时修订完善，所有预案向属地卫生健康部门备案。（三）应急资源保障1.应急队伍：建立分层分类应急队伍，包括综合医疗救援队伍、院感暴发处置队伍、消防应急队伍、信息应急队伍、后勤保障队伍，所有应急队员每年开展不少于4次专业训练，掌握应急处置技能。与辖区疾控中心、消防救援机构、医联体上级医院建立应急联动机制，明确联动响应程序，每半年开展一次联合演练。2.应急物资：制定《医院应急物资储备目录》，按照“满足需求、动态更新”原则储备，突发公共卫生事件应急物资（口罩、防护服、消毒液、检测试剂等）储备量满足全院7天满负荷运转需求；应急药品储备满足3天批量伤员救治需求，所有应急物资专库存放、专人管理，每月盘点一次，及时补充过期物资。3.应急设施与资金：备用发电机每周试机1次，确保停电后5分钟内启动供电，重点科室配备备用电源，应急抢救设备（除颤仪、呼吸机、吸引器等）完好率要求100%；年度应急资金预算不低于医院年度营业收入的1%（三级医院）、0.8%（二级医院），专款专用，不得挪用。（四）应急演练管理要求全院全要素综合应急演练每年不少于1次，专项应急演练每季度不少于1次，重点科室（急诊科、ICU、手术室）专项演练每两个月不少于1次。演练必须覆盖所有风险类型，全员参与率要求医护人员不低于95%，后勤人员不低于90%。演练结束后1周内完成演练评估，梳理存在的问题，修订应急预案和处置流程，形成演练评估报告存档。四、常见突发事件标准化处置流程（一）突发公共卫生事件（群体性传染病）处置1.预警上报：临床科室发现1周内3例及以上症状相同的不明原因疾病，立即在2小时内上报院感科和应急管理办公室，不得迟报、漏报、瞒报。2.响应启动：院感科1小时内完成初步核实，确认后上报院应急指挥部和属地疾控中心、卫生健康委，立即启动专项应急预案。3.现场处置：封闭涉疫区域，分流普通患者，对涉疫人员进行隔离排查，开展环境终末消毒，配合疾控部门开展流调、采样和密接转运。4.善后恢复：事件平息后，开展全面风险排查，对医护和患者开展心理干预，逐步恢复正常诊疗秩序，总结事件处置经验，修订应急预案。（二）批量伤员（突发公共事件）处置1.接警响应：急诊科接到批量伤员救治通知后，立即上报应急管理办公室，10分钟内启动批量伤员救治应急预案，通知所有相关科室医护待命，预留抢救床位，开放绿色通道。2.检伤分类：由高年资急诊医生对伤员进行快速检伤，按照红（危重伤，立即抢救）、黄（中伤，优先处理）、绿（轻伤，延后处理）、黑（死亡）分类标识，分区处置。3.救治分流：优先抢救红牌危重伤员，生命体征稳定后及时转诊到相关科室，超出医院救治能力的，立即请求上级医院支援，统一调度资源。4.信息汇总：安排专人负责登记伤员信息，及时向卫生健康部门上报救治进展，做好家属对接和沟通工作。（三）大面积停电处置1.响应启动：配电室发现全院大面积停电后，立即启动备用发电机，确保5分钟内恢复ICU、手术室、急诊科等重点科室供电，同时通知后勤工程科和应急管理办公室。2.故障排查：后勤工程科立即排查故障原因，外线停电联系供电公司抢修，内线故障立即组织抢修，各科室值班人员立即核查科室供电情况，做好患者安抚。3.重点处置：ICU、手术室等重点科室医护立即对使用呼吸机的患者改用手动呼吸囊维持通气，启用备用电源，保障危重症患者生命安全，门诊做好患者疏导，防止踩踏事件。4.恢复核查：供电恢复后，逐一检查所有设备运行情况，确认无误后恢复正常诊疗，统计停电造成的影响，排查隐患。（四）火灾处置1.报警：发现火情后，第一时间拨打119和院内消控室电话，明确告知起火地点、火情大小、有无人员被困，就近按下手动报警按钮。2.初期扑救：就近工作人员立即利用就近的灭火器、消防栓扑救初期火灾，关闭附近电源、防火门，阻断火势蔓延，转移易燃易爆物品。3.疏散：消控室接到报警后立即启动消防系统，下达疏散指令，应急队伍立即到位，按照疏散路线优先疏散危重症患者和被困人员，疏散时严禁乘坐电梯，做好个人防护。4.善后：配合消防部门灭火，统计人员伤亡和财产损失，排查火灾原因，清理现场，整改隐患，逐步恢复诊疗。（五）暴力伤医/群体性医疗纠纷处置1.报警：现场人员发现暴力伤医或群体性医闹后，立即拨打110和院内保卫科电话，保卫科5分钟内到达现场控制局面，保护医护和其他患者安全。2.救治：如有人员伤亡，立即通知急诊科开展抢救，做好伤情处理。3.处置：医务部安排专人与患方沟通，引导患方通过人民调解、诉讼等合法途径解决问题，对扰乱正常诊疗秩序的，配合公安机关依法处置。4.总结：事后排查矛盾根源，完善沟通机制，落实安全防范措施，更新应急预案。（六）全院信息系统瘫痪处置1.响应：信息科接到系统瘫痪报告后，10分钟内到位排查，5分钟内切换到备用离线系统，无法切换的，立即通知所有科室切换手工诊疗模式。2.处置：所有科室改用手工开单、手工记录病历、手工收费，检验科、影像科做好手工登记，保障急危重症患者正常救治。3.抢修：信息科联合厂商技术人员全力抢修，必要时上报网信部门请求支援，恢复系统后逐一核对数据，补录所有诊疗信息，排查安全隐患。五、持续改进与考核监督机制建立风险管理与应急管理闭环持续改进机制，每年底开展一次全院风险管理与应急管理全面评估，梳理新出现的风险点（如新技术、新业务带来的新风险