（新）医院感染暴发报告管理责任制2篇

（新）医院感染暴发报告管理责任制(2篇）第一篇医院感染暴发报告管理实行“属地管理、分级负责、谁主管谁负责、谁值守谁上报、谁处置谁担责”的全链条闭环责任机制，覆盖从临床一线识别、职能部门研判、院级决策到卫生健康行政部门报送的全流程节点，无责任盲区、无衔接缝隙。各岗位人员需严格对照责任清单履行报告义务，坚决防范迟报、漏报、瞒报导致的感染扩散风险。临床一线岗位是感染暴发线索识别的首要关口，管床医师需将医院感染病例识别纳入每日查房必查内容，对所管床位患者的感染相关症状、体征、实验室检查结果进行动态追踪，一旦发现3例及以上同种同源感染病例、短时间内出现3例及以上临床症候群相似且怀疑存在共同感染源/感染途径的病例、特殊病原体（甲类传染病、按甲类管理的传染病、多重耐药泛耐药菌、新发突发传染病病原体）感染病例1例及以上、由于医源性因素导致的感染可能波及院外人群等情形，需在1小时内同时向科主任、科室兼职感控医师双人报告，同步规范留存患者相关临床标本（血液、体液、分泌物、排泄物等），配合开展流行病学调查，第一时间对感染患者采取接触/飞沫/空气隔离等初步防控措施，严禁出现刻意将医院感染相关诊断修改为社区获得性感染、将手术部位感染描述为“脂肪液化”“线结反应”规避感染判定、引导感染患者私自转院以减少科室感染病例数、篡改藏匿患者病原学检测结果、拒绝配合流调提供真实诊疗信息等违规行为，存在以上主观瞒报行为的，无论是否造成感染扩散后果，都要承担直接责任，视情节给予扣发绩效、暂停执业、职称降级等处理，造成感染扩散导致5例以上续发病例或者患者死亡等严重后果的，依法依规吊销执业证书，移交司法机关追究刑事责任。各责任组护士需将感染病例监测融入每一班次的护理评估工作，对术后发热、留置导管相关红肿渗液、腹泻、皮疹等感染相关征象进行逐一登记，每班交接感染监测数据，发现聚集性异常征象第一时间告知管床医师和护士长，配合完成患者隔离安置、环境消毒、手卫生落实、陪护人员健康监测等工作，严格执行感染病例零报告、日报告制度，严禁出现漏登发热患者信息、未按要求记录导管相关感染征象、发现异常后因忙于常规诊疗工作延迟报告等问题，因护理监测不到位导致暴发识别延迟超过24小时的，追究对应班次责任护士和护士长的责任。科室兼职感控医师、感控护士需每周梳理科室全量医院感染病例数据，开展感染率趋势分析，当科室手术部位感染率、导管相关感染率、多重耐药菌检出率超过基线水平30%时，第一时间启动科室内部预警，组织开展初步风险排查，重点核查是否存在消毒灭菌不合格、手卫生依从性低、一次性医疗用品污染、共用诊疗器械交叉污染等风险点，对排查发现的异常线索第一时间同步报科主任和医院感染管理科，不得因未达到3例病例的报告阈值就放松警惕，对达到预警线未及时启动排查导致暴发扩散的，追究科室感控医师、感控护士的直接责任。病区保洁员、医疗废物收集转运人员、医用织物转运人员、空调运维人员、水处理运维人员、第三方检验配送人员等所有在院开展服务的人员，需纳入医院感染暴发报告统一管理体系，接受岗前感控报告流程培训，在日常工作中发现多个病房同时出现患者呕吐/腹泻/发热、医疗废物中感染性废物短时间内异常增多、空调出风口冷凝水异常滴落伴周边患者呼吸道症状集中、血液透析/供水系统水质检测异常等线索时，第一时间向所服务区域的护士长或者医院感染管理科24小时值守电话报告，严禁因担心自身工作失误被追责而隐瞒水质不合格、消毒不到位等问题，因第三方人员隐瞒线索导致暴发扩散的，除追究个人责任外，还要对接服务外包企业追究连带管理责任。科室层面实行科主任负责制，科主任是科室感染暴发报告的第一责任人，接到一线人员上报的疑似暴发线索后，需在30分钟内组织科室副高以上职称医师、感控医师、护士长开展初步研判，逐一核实病例的感染时间、感染部位、病原学结果，区分输入性社区感染、入院时已处于潜伏期的感染、散发性医院感染，排除非医院感染聚集情形，研判后高度怀疑疑似医院感染暴发的，需在1小时内以电话+书面形式双报医院感染管理科，同步在科室内启动临时管控措施：暂停接收新的高风险患者、暂停可能导致感染扩散的相关诊疗操作、对已发现的感染患者进行单人单间隔离、组织科室人员强化手卫生和消毒隔离措施，严禁出于“保住科室零感染评优资格”“减少绩效考核扣分”“避免科室声誉受影响”等动机压报、瞒报线索，严禁授意科室医务人员修改病例信息、弱化感染诊断，科主任存在压报、瞒报行为的，直接取消科室当年所有评优评先资格，扣发科室全年30%的感控专项绩效，科主任年度考核直接定为不合格，情节严重的给予行政撤职处分。护士长作为科室护理条线报告工作的直接责任人，需每日核对护理环节发现的感染线索，督促护士及时上报，在科室研判疑似暴发时，第一时间梳理护理环节的风险点，比如是否存在护理操作中无菌观念不到位、共用护理用物、消毒措施不落实等问题，配合感控科开展流调采样，不得隐瞒护理操作中的不规范行为。教学主任作为科室教学条线的责任人，需将感染暴发报告流程纳入规培生、实习生、进修生的入科培训必学内容，明确所有在科室学习的人员发现疑似感染线索均有报告责任，严禁出现因规培生、实习生不熟悉报告流程导致线索漏报的情况，发生此类漏报的追究教学主任的管理责任。职能部门层面实行归口管理、多部门协同机制，医院感染管理科是感染暴发报告的核心责任部门，承担全流程监管、核实、研判、上报职责：一是建立24小时专人值守制度，公开值守电话，确保任何时间接到报告都能有人接听、及时响应，值守人员接到科室或者个人上报的疑似暴发线索后，需在30分钟内携带流调表单、采样物资抵达现场，逐一核实病例信息，开展病例搜索（包括翻阅近2周出院病例、在院病例、病原学检测结果，排查所有可能的漏报病例），精准定义病例纳入标准，联合检验科开展病原学检测和同源性分析，联合相关科室排查感染源和感染途径，在抵达现场后2小时内形成初步研判意见，根据事件等级上报院领导；二是严格落实分级报告要求，发现5例以下同种同源感染病例且无重症、死亡病例的一般疑似暴发事件，要在12小时内整理书面材料报分管院长，同步做好后续处置进展的每日报告，发现5例及以上同种同源感染病例、出现感染相关死亡病例、因医源性感染可能波及院外人群、特殊病原体感染的较大及以上级别疑似暴发事件，要在1小时内报分管院长和院长，按照《医院感染暴发报告及处置管理规范》要求在2小时内向属地卫生健康行政部门和疾控机构报告，报告过程中要确保信息真实准确，不得因科室说情、个人关系等因素对达到暴发标准的事件做“降格处理”，不得篡改流调数据、瞒报漏报病例数，不得延迟报告时限；三是承担日常监测、培训、演练责任，每个季度开展一次全院感染暴发漏报调查，通过病例查阅、检验结果比对、抗菌药物使用数据筛查等方式查找漏报线索，每年组织全院所有工作人员（包括第三方人员）开展感染暴发报告流程培训，培训考核通过率要达到100%，每半年组织一次多部门参与的感染暴发应急处置演练，检验报告流程的顺畅性，对演练中发现的报告堵点及时优化。如果感控科存在值守电话无人接听、接到线索后未及时抵达现场、刻意瞒报迟报事件、培训演练不到位等问题，追究感控科主任和对应值守人员的责任，视情节给予记过、降级、撤职等处分。医务部门负责统筹感染病例的医疗救治协调，组织院内专家对重症感染病例进行会诊，督促临床医师规范书写医疗文书，确保感染相关诊断真实准确，严禁授意临床医师修改感染诊断、规避暴发判定，在发生感染暴发时，统筹调配医疗资源，保障患者救治安全，配合感控科开展流调工作，如实提供诊疗相关信息，因医务部门管理不到位导致临床医师修改诊断、瞒报病例的，追究医务部门负责人和相关工作人员的责任。护理部门负责督促各护理单元落实感染监测责任，规范执行消毒隔离、无菌操作等护理规范，在暴发处置期间督查护理防控措施落实，防止交叉感染，对护理环节发现的聚集性感染线索及时跟进，督促护理人员及时上报，因护理管理不到位导致线索漏报、防控措施不落实造成感染扩散的，追究护理部对应人员责任。检验医学科要建立病原学检测结果预警机制，当发现短时间内（7天内）同一病区检出3例及以上同种同源病原体、特殊病原体（多重耐药泛耐药菌、甲类/按甲类管理传染病病原体）检出阳性结果时，第一时间同时反馈给送检科室、医院感染管理科，不得等待临床医师查询结果才告知，要配合感控科开展环境采样、病原学同源性分析，及时准确出具检测报告，严禁篡改检测结果、隐瞒阳性检出情况，因检验科反馈不及时导致暴发识别延迟的，追究检验科主任和值班检验人员的责任。药学部门要开展抗菌药物使用强度、特殊级抗菌药物使用量的动态监测，发现某一科室短时间内某类抗菌药物使用量异常升高、且与感染病例聚集趋势一致时，第一时间向感控科发出预警，在暴发处置期间指导临床合理使用抗菌药物，减少耐药菌产生，因药学监测预警不到位导致暴发识别延迟的，追究药学部门对应人员责任。后勤保障部门负责感染暴发防控所需的防护物资、消毒药械、隔离设施的储备和调配，保障供水系统、空调通风系统、高压灭菌设备、污水处理系统的正常运行，当发现相关设施运行异常、可能导致感染扩散时，第一时间向感控科报告，严禁隐瞒设施故障、消毒不达标等问题，在接到感控科的暴发处置通知后，第一时间安排人员开展环境终末消毒、设施检修，因后勤保障不到位、隐瞒设施风险导致感染暴发或者扩散的，追究后勤部门负责人和运维人员责任。信息部门负责建设智能化医院感染监测信息系统，在系统中设置科学的预警阈值，实现同一病区7天内3例及以上同种病原体感染、感染率超过基线水平、特殊病原体阳性等异常情况的自动弹窗预警，保障系统24小时稳定运行，确保预警信息第一时间推送给感控科专职人员和对应科室的感控医师、感控护士，因系统故障、预警规则设置不合理导致预警失效、漏报暴发事件的，追究信息部门对应人员责任。宣传部门负责感染暴发相关的舆情监测，及时回应社会关切，按照官方统一口径发布信息，严禁任何个人私自发布未经核实的感染暴发相关信息，因舆情应对不力导致不良社会影响的，追究宣传部门责任。院级领导层面实行“一把手负总责、分管领导负直接责任、班子成员一岗双责”的责任体系，院长是全院感染暴发报告管理的第一责任人，对全院感染暴发报告工作负总责，每季度至少一次听取感控工作汇报，保障感控部门的人员配备、经费投入、设备配置，确保感染报告渠道畅通，严禁在发生感染暴发事件时授意下属压报、瞒报、迟报，因院长履职不力、要求下属瞒报导致事件扩大的，按照干部管理权限依法依规追究领导责任。分管感控工作的副院长是感染暴发报告管理的直接责任人，负责统筹感染暴发事件的研判、报告、处置全流程管理，接到感控科的事件报告后，第一时间组织多部门专家开展研判，对达到上报标准的事件，严格按照规定时限和内容向卫生健康行政部门报告，牵头督促各部门落实报告和处置责任，不得延迟报告、降格报告。其他分管院领导按照“管业务必须管感控、管行业必须管安全”的原则，负责督促分管条线落实感染暴发报告责任，分管医疗的副院长督促医务部门、临床科室落实报告义务，分管后勤的副院长督促后勤部门落实风险排查和报告责任，分管护理的副院长督促护理条线落实监测报告责任，形成齐抓共管的责任体系。责任落实需配套完善的保障机制，一是建立线索上报的激励机制，医院设立感染暴发线索举报奖励专项基金，对工作人员、患者及家属主动上报的疑似暴发线索，经核实为真实有效、且为各部门前期监测未发现的，给予500-5000元不等的现金奖励，在评优评先、职称晋升中给予倾斜，严禁任何部门和个人对上报线索的人员进行打击报复，一旦发现打击报复行为，严肃处理。二是建立容错免责机制，严格区分主观瞒报和客观局限，对工作人员在正常履职过程中，因感染病例早期症状不典型、病原学检测结果未出、感染来源隐匿等客观原因导致的识别延迟，或者初步报告的病例数与最终核实结果存在合理偏差的，只要不存在主观故意隐瞒，且第一时间采取了防控措施，不予追究相关人员责任，打消工作人员“怕报错、怕追责”的顾虑，鼓励主动发现、主动上报。三是建立全流程溯源机制，对每一条感染暴发线索、每一起感染暴发事件，都要建立完整的台账，记录从线索发现、上报、核实、研判、上报行政部门、处置的全流程所有节点的责任人员、办理时间、办理内容，一旦发生迟报、漏报、瞒报问题，顺着台账溯源追责，做到责任到人、有据可查。感控科每季度要对全院感染暴发报告责任落实情况进行通报，对责任落实到位、及时发现隐患的科室和个人进行表扬，对责任落实不到位、存在迟报漏报风险的科室下达整改通知书，限期整改，确保全链条责任落地见效。第二篇紧密型县域医共体感染暴发报告管理责任制以“县乡一体、村级兜底、信息互通、联报联处”为核心原则，打通县人民医院（医共体牵头单位）、乡镇卫生院（社区卫生服务中心）、村卫生室（社区卫生服务站）三级感染监测报告网络，破除层级壁垒、消除信息孤岛，实现县域内感染暴发线索的早发现、早上报、早处置，坚决防范基层医疗机构因报告意识薄弱、流程不畅、能力不足导致的感染暴发扩散事件。医共体层级实行党委统一领导下的总院长负责制，医共体党委书记、总院长作为医共体范围内感染暴发报告管理的第一责任人，对县乡村三级所有医疗机构的感染暴发报告工作负总责，要牵头建立统一的感染暴发报告制度、统一的报告流程、统一的监测预警平台，将感染暴发报告管理纳入医共体章程，每年统筹不低于医共体年度总营收0.1%的感控专项经费，用于基层医疗机构的感控能力建设、人员培训、监测系统运维，配齐配强医共体感染管理中心的专职人员，按照每200张实际开放床位配备1名专职感控人员的标准，在牵头医院感控科基础上组建医共体感染管理中心，安排专职人员分片包干对接所有乡镇卫生院和社区卫生服务中心，确保基层机构报告有渠道、对接有专人、处置有支撑，严禁因基层医疗机构规模小、接诊量少就放松报告管理要求，严禁在发生基层感染暴发事件时为了“县域零感染”的考核目标授意下属瞒报、迟报。医共体感染管理中心作为县域感染暴发报告的归口管理部门，承担三级网络的业务指导、线索核实、事件研判、统一上报的核心责任：要设立覆盖县乡村三级的24小时感控值守热线，确保基层工作人员任何时间上报线索都能得到响应；对分片包干的专职人员建立“包片责任制”，每个专职人员每周至少1天下沉到对接的乡镇卫生院，指导基层开展感染监测、风险排查、报告流程培训，每个月至少覆盖20%的村卫生室开展现场督导；接到基层上报的疑似暴发线索后，要在1小时内组织流调团队抵达现场，指导基层开展病例核实、采样检测、感染源排查，根据事件等级形成研判意见，按照规定时限向县卫生健康局、县疾控中心上报事件，不得将基层上报的线索退回“内部消化”，不得帮助基层机构隐瞒事件真相，因包片人员督导不到位、对基层上报的线索处置不及时导致感染扩散的，追究包片专职人员和感染管理中心主任的责任。医共体医务、护理、检验、药学、后勤、信息等职能部门要建立对应条线的三级责任链条：医共体医务部牵头负责县乡两级临床医师的报告责任落实，建立双向转诊中的感染线索交接机制，要求县级医院接诊基层转诊患者时必须询问近期基层诊疗史，发现聚集性感染线索第一时间反馈感染管理中心；医共体护理部牵头负责县乡两级护理人员的感染监测报告责任落实，指导基层护理人员规范开展消毒隔离、症状监测；医共体临床检验中心（牵头医院检验科）承担县域内所有医疗机构的病原学检测兜底责任，建立基层送检标本“优先检测、异常即报”机制，发现来自同一机构、同一区域的聚集性阳性检测结果时，第一时间反馈感染管理中心和对应送检机构；医共体药学部牵头开展县域内医疗机构抗菌药物、消毒产品使用监测，发现基层机构某类抗菌药物、消毒产品使用量异常波动时及时发出预警；医共体后勤保障部牵头负责基层医疗机构消毒灭菌设备、供水系统、医疗废物处置设施的运维指导，发现设备设施运行异常可能引发感染风险时及时通报；医共体信息中心牵头建设统一的县域感染监测信息平台，打通县级医院电子病历、乡镇卫生院就诊记录、村卫生室门诊日志、居民电子健康档案、检验结果数据库，设置符合基层实际的预警阈值，实现聚集性感染线索的自动识别和跨层级推送，保障三级机构的信息实时互通。县级牵头医院除落实自身作为三级医疗机构的感染暴发报告责任外，还要承担县域内感染暴发报告的技术兜底责任，各临床科室接诊医师要落实“首诊报病”责任，在日常诊疗中发现3例及以上具有相同感染症状、且发病前14天内有同一基层医疗机构就诊/接受有创操作史的患者，要第一时间报科室主任和感染管理中心，不得只开展临床救治不上报线索，比如接诊多例来自同一乡镇的术后切口感染患者、多例在同一村室接受输液后出现发热的患者、多例在同一机构接受针灸/注射后出现血液传播疾病的患者，必须第一时间上报，因接诊医师未上报线索导致感染扩散的，追究接诊医师和科主任的责任。牵头医院120急救转运团队在日常转运患者过程中，发现短时间内从同一村/社区、同一基层医疗机构转运3例及以上相似感染症状（发热、呕吐、腹泻、皮疹、脓肿等）患者时，要第一时间向急救站负责人和感染管理中心报告，不得只转运不预警。牵头医院的感控专职人员要分片联系基层，帮助基层工作人员识别疑似暴发线索，指导基层规范开展初步处置，不得因为基层机构条件差就放松要求，对基层存在的报告流程不熟悉、监测不到位的问题要及时提出整改意见，跟踪整改到位。乡镇卫生院、社区卫生服务中心层面实行院长（主任）负责制，乡镇卫生院院长、社区卫生服务中心主任是本机构及管辖范围内村卫生室、社区卫生服务站感染暴发报告的第一责任人，必须指定1名经过县级以上感控培训的专（兼）职感控人员，负责本机构和辖区村室的感染监测、线索收集、初步核实、上报工作，设立24小时值班电话，对接医共体感染管理中心，不得因为人员编制紧张就不安排专人负责感控报告工作，不得将感控工作作为“兼职中的兼职”导致责任悬空。本机构内各岗位要明确具体报告责任：临床医师在日常接诊中，要重点关注在本机构接受过注射、输液、手术、针灸、换药、分娩、口腔诊疗、血液透析等有创操作的患者的感染发生情况，一旦发现1周内出现3例及以上相似感染症状、2例及以上疑似医源性因素导致的血液传播疾病（乙肝、丙肝、艾滋病）、1例及以上医源性感染导致的重症或者死亡病例、特殊病原体感染病例，要立即向机构负责人和专（兼）职感控人员报告，同时暂停相关高风险操作，对感染患者进行临时隔离，严禁因为怕影响机构业务收入、怕被行政处罚就隐瞒线索，严禁引导患者到其他机构就诊以规避核查，存在此类瞒报行为的，机构负责人就地免职，直接责任人员依法依规处理。护理人员负责本机构消毒灭菌效果的日常监测，每批次高压灭菌物品要做好化学监测和生物监测，日常使用中的消毒液要每日监测浓度，发现灭菌设备故障、消毒液浓度不达标，同时伴随感染病例出现时，要立即报告，严禁继续使用不合格的灭菌器械和消毒产品。检验人员负责本机构常规检验标本的结果登记，发现短时间内多个标本检出相同致病菌、特殊病原体阳性结果时，第一时间反馈临床和感控人员，不得漏登、瞒报阳性结果。预防接种人员在开展疫苗接种过程中，发现3例及以上接种后相似异常反应时，要第一时间报机构负责人、县疾控中心，同时抄报医共体感染管理中心。除了本机构的报告责任，乡镇卫生院还要承担村卫生室的联络管理责任，为每个村卫生室安排1名乡医作为联络人，每周至少1次到村卫生室现场巡查，查阅门诊日志、消毒记录、药品使用登记，询问近期是否有聚集性感染病例，发现异常线索第一时间核实上报，不得对村卫生室的异常情况视而不见，因乡医联络人巡查不到位导致村室发生感染暴发未及时上报的，追究联络人和乡镇卫生院负责人的管理责任。村卫生室、社区卫生服务站是感染暴发报告的最前哨，村医、社区卫生服务站工作人员必须熟悉感染暴发报告的阈值、流程和对接人电话，在日常接诊中重点关注两类聚集性线索：一是同一自然村/社区网格内3天内出现3例及以上相似感染症状的患者，比如发热伴皮疹、呕吐腹泻、黄疸、皮肤脓肿、切口红肿流脓等；二是在本站接受过注射、针灸、换药、输液等有创操作的患者中出现感染症状，无论例数多少，只要怀疑和操作相关，就要在30分钟内向所属乡镇卫生院的专（兼）职感控人员报告，严禁因为自身操作不规范怕担责就隐瞒线索，严禁篡改门诊日志、藏匿就诊记录，发生瞒报行为导致感染扩散的，依法依规吊销村医执业证书，情节严重的追究法律责任。医共体要建立村医报告的保障机制，给所有村医发放统一的报告流程明白卡，明确不同情形的报告对象、报告时限、报告内容，对村医上报的线索，感染管理中心要第一时间核实，只要是主动上报、不存在主观故意违规的，即使后续判定不是暴发事件，也不追究村医责任；对及时上报线索、有效避免感染扩散的村医，给予100-2000元的绩效奖励，在村医考核评优中给予倾斜，打消村医“怕报错、怕被罚”的顾虑，真正发挥村级前哨作用。全流程协同报告需建立刚性管控机制，一是统一报告标准，医共体要结合基层医疗机构的服务特点，细化明确基层必须立即上报的10类情形：1周内机构内或服务网格内出现3例及以上同种同源感染病例；3例及以上临床症候群相似、怀疑有共同感染源的病例；2例及以上怀疑与医源性操作相关的血液传播疾病感染；1例及以上医源性感染导致的重症或死亡病例；短时间内出现3例及以上输液/注射后发热反应；3例及以上手术/换药/针灸后切口或皮肤感染；3例及以上新生儿/产妇感染；特殊病原体（甲类/按甲类管理传染病、多重耐药菌、新发突发传染病）感染病例1例及以上；消毒灭菌设备故障、供水污染等可能导致感染扩散的风险事件；其他可能构成医院感染暴发的情形。二是明确报告时限和流程，建立“村级直报、乡级核实、县级研判、统一上报”的快速通道：村级发现线索后30分钟内报乡镇卫生院专（兼）职感控人员，紧急情形下可直接拨打医共体24小时值守热线报告；乡镇卫生院接到线索后30分钟内完成初步核实，高度疑似的1小时内报医共体感染管理中心；感染管理中心接到报告后1小时内抵达现场开展流调和采样，2小时内形成初步研判意见，一般感染暴发事件在12小时内由医共体统一报县卫生健康局和疾控中心，重大、较大暴发事件或者特殊病原体感染事件在2小时内完成上报，坚决杜绝层层把关、层层拖延导致的报告延迟。三是建立无差别首报负责制，县乡村三级所有工作人员都是疑似感染