2026年肺结核合并HIV感染诊疗规范考试试卷试题及答案

2026年肺结核合并HIV感染诊疗规范考试试卷试题及答案一、单项选择题（每题2分，共50分）1.根据最新WHO指南及我国2026年诊疗规范，初治肺结核合并HIV感染患者，若CD4+T淋巴细胞计数＜50个/μL，抗结核治疗首选方案为（）A.2HRZE/4HRB.2HRZE/10HRC.含贝达喹啉（Bdq）的BPaLM方案D.2SHRZE/7HR答案：C解析：2026年规范明确指出，对于HIV合并肺结核的初治患者，若CD4+T细胞＜50个/μL或存在播散性结核，推荐使用含贝达喹啉的BPaLM方案（贝达喹啉-普托马尼-利奈唑胺-莫西沙星），疗程26周，以减少免疫重建炎性反应综合征（IRIS）发生率和病死率。经典方案仅在无BPaLM可及或存在耐药时选用。2.关于利福布汀（RFB）在HIV/TB合并感染中的使用，下列说法正确的是（）A.与利福平（RIF）剂量等效替换，无需调整抗逆转录病毒治疗（ART）药物B.主要优势是对CYP450酶诱导作用弱，可与大部分蛋白酶抑制剂（PIs）联用C.当与含增效剂的PIs联用时，RFB剂量应增加至450mg/dD.当与依非韦伦（EFV）联用时，RFB剂量需减至75mg/周答案：B解析：RFB诱导CYP450酶的能力弱于利福平，适用于与PIs合用的ART方案。与增效PIs联用时，RFB应减量至150mg/d；与EFV（诱导酶）联用时，RFB应加量至450mg/d。A选项“无需调整”错误，D选项剂量完全错误。3.男，35岁，HIV抗体确认阳性，CD4+T细胞计数80个/μL，胸部CT示右上肺空洞样病变，痰XpertMTB/RIF检出利福平耐药。该患者的抗结核治疗方案应为（）A.继续BPaLM方案（含Bdq）并加用左氧氟沙星B.首选含贝达喹啉、普托马尼、利奈唑胺、莫西沙星的BPaLM方案，疗程26周C.使用二线注射剂（阿米卡星）联合方案，疗程9-12个月D.更换利福平为利福布汀，继续2HRZE/4HR方案答案：B解析：利福平耐药（RR-TB）或耐多药（MDR-TB）肺结核，无论HIV感染与否，2026年规范均推荐BPaLM方案（26周），无需注射剂，显著缩短疗程。A选项加用左氧氟沙星无依据（方案已含莫西沙星）。D选项利福平耐药绝不可沿用异烟肼+利福平类方案。4.关于HIV合并肺结核患者启动ART的时机，下列最准确的描述是（）A.抗结核治疗满8周后启动B.若CD4+T细胞计数＜50个/μL，应在抗结核治疗2周内启动C.所有患者均应在抗结核治疗1-2周内启动，不论CD4+T计数高低，但需排除结核性脑膜炎D.必须等待痰菌转阴后启动答案：C解析：2026年规范强调，除非合并结核性脑膜炎（为避免严重IRIS风险可延迟至8周），所有HIV/TB合并感染患者不论CD4+T细胞水平，均应在启动抗结核治疗后早期（通常1-2周内）启动ART。A、B、D均非推荐策略。若诊断为结核性脑膜炎，ART启动时机可延至神经症状出现后的8周内。5.患者服用含利福平的抗结核方案，同时接受多替拉韦（DTG）50mg每日两次的ART方案。监测发现病毒载量持续检测不到，但出现严重贫血（Hb65g/L）和周围神经病变。最可能原因是（）A.利福平与DTG存在竞争性拮抗B.利福平增强DTG代谢，导致DTG血药浓度不足C.利奈唑胺或异烟肼所致血液毒性和神经毒性D.磺胺甲噁唑/甲氧苄啶（复方磺胺）过量答案：C解析：含利福平方案中的异烟肼可致周围神经病变（需补充维生素B6），利奈唑胺可致骨髓抑制和周围神经病变。患者血红蛋白明显降低合并神经病变，高度提示利奈唑胺毒性。利福平与DTG联用时，因DTG为UGT1A1底物且可被利福平诱导，需将DTG增至50mgbid（而非出现毒性反应），但本例贫血/神经病变非DTG所致。D选项复方磺胺可致贫血，但通常不引起周围神经病变。6.下列哪种情况，强烈提示HIV合并肺结核患者出现了免疫重建炎性反应综合征（IRIS）？（）A.ART后4周出现新发颈淋巴结肿大、伴发热，淋巴结活检示干酪样坏死肉芽肿B.ART后2周病毒载量较基线下降2log，但CD4+T细胞下降C.ART后6个月痰Xpert仍阳性，但培养阴性D.ART后白细胞减少伴口腔念珠菌感染答案：A解析：IRIS常发生于ART启动后数周内（通常4-8周），表现为已诊断结核病灶的“矛盾反应”或隐匿病灶的暴露，如新发淋巴结肿大、胸水、发热等，活检显示肉芽肿性炎及大量抗酸杆菌。B、C、D均不符合IRIS特征。7.儿童（5岁）HIV合并肺结核，体重20kg，已确诊利福平敏感结核。家长询问抗结核方案，下列最恰当的是（）A.异烟肼+利福喷汀+吡嗪酰胺+乙胺丁醇，每周3次B.异烟肼+利福平+吡嗪酰胺+乙胺丁醇，每日1次，2个月强化期；后续异烟肼+利福平4个月C.莫西沙星+氯法齐明+环丝氨酸，疗程18个月D.异烟肼+利福平+乙胺丁醇，疗程6个月，全程每周2次答案：B解析：儿童HIV合并利福平敏感肺结核（非重症），推荐与成人相同的6个月标准方案：2HRZE/4HR（体重≥30kg或年龄≥10岁乙胺丁醇可用）。利福喷汀在HIV儿童中无充分药代动力学证据，不推荐常规替代。每周3次间歇治疗在HIV合并感染中有获得性利福平耐药风险，应避免。8.男，40岁，HIV合并肺结核，正在接受方案：BPaLM（贝达喹啉、普托马尼、利奈唑胺、莫西沙星）抗结核+多替拉韦（DTG）/替诺福韦（TDF）/恩曲他滨（FTC）ART联合治疗。治疗第8周，患者出现恶心、持续呕吐、乏力、心悸。心电图示QTcF从430ms延长至510ms。以下处理哪项最合理？（）A.立即停用所有抗结核和ART药物B.停用贝达喹啉与莫西沙星，评估电解质和合并用药；必要时更换为利奈唑胺+普托马尼+氯法齐明C.仅停用多替拉韦，因其与贝达喹啉合用导致QT延长D.继续现有方案，同时口服氯化钾并嘱咐卧床休息答案：B解析：QTc显著延长（＞500ms）与贝达喹啉、莫西沙星、氯法齐明等密切相关。必须停用可能致QT延长的药物，纠正低钾/低镁，并审查是否有其他QT延长药物（如氟康唑、阿奇霉素、复方磺胺等）。DTG不影响QTc。A选项停用全部药物不必要，且易导致治疗中断。C、D错误。9.关于HIV合并肺结核患者使用糖皮质激素（泼尼松）预防或治疗IRIS，2026年规范推荐（）A.所有HIV/TB患者启动ART时常规使用泼尼松预防IRISB.仅在中重度IRIS（如呼吸困难、心包积液、脑膜脑炎）时应用泼尼松，起始30-40mg/d，2-4周后逐渐减量C.使用地塞米松10mg/d静注，疗程12周D.禁止使用任何糖皮质激素，以免加重免疫抑制答案：B解析：预防性使用泼尼松仅在高危IRIS人群（如CD4+T细胞＜50/μL且范围广泛的严重结核）中考虑，但2026年规范不作为常规推荐。已发生中重度IRIS（如气道受压、神经功能缺损、心包炎/心包填塞）时，泼尼松30-40mg/d起始，症状控制后逐步减量（总疗程一般为4-12周）。D选项绝对化，错误。10.一名28岁孕妇，妊娠26周，HIV感染合并粟粒性肺结核，无药物耐药。关于抗结核与ART治疗，下列叙述正确的是（）A.妊娠期禁用利福平和异烟肼B.使用BPaLM方案，因疗程更短可减少药物暴露C.可使用利福平+异烟肼+吡嗪酰胺+乙胺丁醇，同时ART方案首选含整合酶抑制剂（如DTG）的三联方案D.妊娠期不推荐ART，待分娩后6周再启动答案：C解析：妊娠期HIV/TB合并感染，标准4药方案（HRZE）并非禁忌，维生素B6需加量至25mg/d。ART首选含DTG的方案，因DTG妊娠安全性良好（非劣效于EFV）。BPaLM方案中的普托马尼、贝达喹啉在妊娠期安全性数据不足，2026年规范不推荐常规用于孕妇（除非耐多药且获益大于风险）。11.关于XpertMTB/RIFUltra在HIV合并肺结核筛查中的价值，下列说法不正确的是（）A.较传统Xpert具有更高的灵敏度，尤其对涂阴患者B.可同时检测利福平耐药基因rpoB突变C.在HIV感染者中，XpertUltra可检出更低浓度的结核分枝杆菌DNA，但可能增加“微量阳性”的假阳性风险D.XpertUltra检测结果阳性可完全排除非结核分枝杆菌（NTM）感染，无需培养答案：D解析：XpertUltra无法区分结核分枝杆菌复合群与个别NTM，最终仍需培养或特异性抗原检测确认菌种。HIV感染者痰中NTM定植/感染并不少见，不可仅凭Xpert阳性断定为结核。12.患者正在接受“BPaLM”方案抗结核，其中“M”代表莫西沙星。若已知患者存在氟喹诺酮耐药（Mfx耐药），应替换为（）A.左氧氟沙星B.氯法齐明C.亚胺培南-西司他丁D.加替沙星答案：B解析：BPaLM方案中的莫西沙星若耐药，2026年指南推荐以氯法齐明（Cfz）作为替代（构成BPaLC方案）。左氧氟沙星与莫西沙星存在高度交叉耐药，无法弥补。亚胺培南虽对结核有活性，但不属于口服核心药物，不作为BPaLM替代选项。13.对于肺结核合并HIV的患者，下列哪项最能作为“治疗失败”的判断依据？（）A.治疗第4个月末痰涂片仍阳性B.治疗第2个月末痰涂片阳性C.治疗第5个月末或疗程结束时痰培养阳性D.治疗第3个月时胸片病灶吸收不明显答案：C解析：2026年规范定义：抗结核治疗第5月末（或疗程结束）痰培养仍阳性即为失败，需重新评估耐药和依从性。第2月末痰涂片阳性常见于空洞或广泛病变，不代表失败。胸片吸收缓慢亦不单独作为失败标准。14.HIV合并肺结核患者，正在使用方案“2RHZE/4RH”联合ART（TDF/3TC/EFV），治疗2个月后出现严重皮疹伴发热、黏膜糜烂，考虑Stevens-Johnson综合征（SJS）。最可能致敏药物是（）A.异烟肼B.依非韦伦C.替诺福韦D.吡嗪酰胺答案：B解析：EFV（非核苷类逆转录酶抑制剂）是HIV/TB合并用药中引起SJS/DRESS的最常见药物之一。替诺福韦过敏少见。异烟肼和吡嗪酰胺可致药疹但SJS发生率相对低于EFV。处理为停用EFV并换用DTG或加强依曲韦林（ETR）等替代；同时严密监测抗结核药物是否引起交叉反应。15.以下关于HIV合并肺结核影像学特点的描述，错误的是（）A.当CD4+T细胞＜200/μL时，典型空洞少见，更多见中下肺浸润、粟粒影B.肺门/纵隔淋巴结肿大伴中心低密度坏死（环状强化）是较特征性CT表现C.影像学正常也不能排除肺结核，尤其CD4+T细胞＜50/μL时D.胸腔积液常为大量血性渗出液，ADA＞70U/L可完全排除其他原因答案：D解析：HIV合并肺结核胸水ADA可升高，但HIV患者ADA的敏感度/特异度均低于非HIV人群，不可“完全排除”淋巴瘤、间皮瘤或其他感染性胸水。16.患者HIV合并广泛耐药结核（XDR-TB），既往使用过贝达喹啉和利奈唑胺，目前痰培养提示对普托马尼耐药。最佳个体化方案治疗原则为（）A.使用BPaLM方案但延长至39周B.采用含3种以上新药或老药新用的个体化方案（如氯法齐明+环丝氨酸+德拉马尼+利奈唑胺+左氧氟沙星），疗程视培养转阴情况延长，并密切监测C.立即行肺叶切除术作为根治手段D.加用大剂量异烟肼（15mg/kg/d）和利福喷汀答案：B解析：XDR或普托马尼耐药情况下，BPaLM不适用。需要依托药敏试验和临床判断组成含至少4-5种有效药物的联合方案，包括新药德拉马尼、氯法齐明、环丝氨酸等，疗程常>18个月，需胸外科等多学科评估。C选项手术不能作为唯一治疗，D选项异烟肼大剂量仅对低水平异烟肼耐药部分有效，需检测inhA/katG突变。17.关于HIV合并肺结核患者营养支持治疗，2026年规范特别强调（）A.每日蛋白质摄入≥1.5g/kgB.无乳糖饮食C.补充适量维生素B6以预防异烟肼神经毒性，以及锌、硒等微量元素D.限制热量摄入以减轻药物肝脏负担答案：C解析：HIV/TB感染状态下，营养和免疫密切相关。规范强调异烟肼使用期间应常规补充维生素B6（25-50mg/d），尤其是HIV感染者常合并营养不良和神经病变风险。A项蛋白质摄入在严重消耗时可适当提高，但不是“强调”核心，B、D不具特异性。18.下列哪项不是HIV合并肺结核患者发生“矛盾反应”（IRIS）的危险因素？（）A.基线CD4+T细胞计数＜50/μLB.基线病毒载量高C.ART启动距抗结核治疗时间较短D.使用含利福布汀方案答案：D解析：利福布汀与IRIS无直接相关性。危险因素包括极低CD4+T细胞、广泛结核病变、早期启动ART、治疗初病毒载量显著下降及抗原负荷高等。19.关于HIV合并肺结核患者使用复方磺胺甲噁唑（TMP-SMX）预防机会性感染，正确的说法是（）A.只在CD4+T细胞计数＜50/μL时开始B.应在ART启动前至少已完成抗结核强化期（2个月）C.应用期间应监测血常规和肝功能；若既往有磺胺过敏史应禁用或脱敏，并评估是否影响抗结核药D.复方磺胺的抗结核活性可替代异烟肼答案：C解析：WHO推荐CD4＜200/μL或不明原因发热者尽早启动TMP-SMX预防，可在抗结核治疗同时开始。磺胺过敏者可考虑脱敏。D选项完全错误，复方磺胺无实质性抗结核作用。20.男，30岁，肺结核合并HIV，CD4+T细胞计数210/μL。开始抗结核治疗2周后启动ART（方案：TDF/3TC/DTG）。第10天出现高热、咳嗽加重、低氧血症（SpO₂89%），胸部CT示双肺弥漫磨玻璃影并纵隔淋巴结较前增大。应采取的措施是（）A.停用ART，等待IRIS自行消退B.停用TDF，因替诺福韦致肺毒性C.高流量氧疗并经验性给予泼尼松30mg/d，加强IRIS管理；同时排查肺孢子菌肺炎（PCP）和其他感染D.加用阿米卡星和亚胺培南答案：C解析：ART早期出现呼吸恶化需鉴别IRIS、PCP、细菌性肺炎、肺栓塞等。低氧血症需积极处理（氧疗），在排除PCP（需行支气管镜或诱导痰检）的同时，若高度怀疑IRIS可短期使用激素。停用ART非推荐策略（除非威胁生命的不良反应）。替诺福韦无肺毒性。阿米卡星/亚胺培南无针对性。21.下列抗结核药物中，与HIV整合酶抑制剂多替拉韦（DTG）无显著药物相互作用，无需调整DTG剂量（但需避免与利福平同服时减少暴露）的是（）A.利福平B.利福布汀C.异烟肼D.利福喷汀答案：B解析：利福布汀对UGT1A1/CYP3A4的诱导作用弱，与DTG合用时无需追加剂量（DTG50mgqd即可）。利福平和利福喷汀均显著降低DTG谷浓度，需将DTG加至50mgbid（利福喷汀不推荐用于HIV合并患者）。异烟肼与DTG无药代动力学相互作用。22.采用BPaLM方案治疗26周后评估治愈。关于治疗结束时是否需常规行支气管镜或培养，下列做法合理的是（）A.治疗结束时必须复查胸部CT和3次痰培养，若培养阴性即停止观察B.治疗结束时不需要常规CT，但应在治疗第4、6个月行痰培养监测，转阴后随访12个月C.治疗满26周立即停药，无需任何随访D.因疗程中Xpert转阴，可提前停药答案：B解析：BPaLM短程方案仍需在治疗中监测（培养/涂片）并在结束后随访观察复发（一般12个月）。A选项不可靠，因培养阴性不代表无复发风险；C、D违背规范。23.女，25岁，孕20周，HIV阳性，CD4+T细胞计数120/μL，痰涂片抗酸杆菌3+，已确诊肺结核。下列哪个ART方案应避免用于该孕妇？（）A.TDF+3TC+DTGB.TAF/FTC+BIC（比克替拉韦）C.AZT+3TC+NVP（奈韦拉平）D.TDF+FTC+RAL（拉替拉韦）答案：C解析：NVP在CD4+T细胞＞250/μL的孕妇中引起肝毒性的风险显著增加，且与利福平联用会大幅降低NVP浓度。故应避免NVP，优选整合酶抑制剂方案。A、B、D均可选，但BIC与利福平联用需调整（BIC可被利福平显著降低，方案中若无利福布汀则需要考虑替换或加倍剂量），此题针对“孕妇且利福平治疗”，最佳答案为C。24.下列关于HIV合并肺结核患者死亡风险的预测因素，不包括（）A.低CD4+T细胞计数B.低BMIC.利福平敏感D.合并马尔尼菲篮状菌感染答案：C解析：利福平敏感是预后较好的表现，而非死亡风险升高因素。低CD4、营养差、合并其他机会性感染（如马尔尼菲篮状菌、隐球菌）均增加病死率。25.患者为HIV合并广泛耐药结核（XDR-TB），已使用含贝达喹啉方案6个月，痰培养仍阳性。以下哪项处理最正确？（）A.继续同方案观察至12个月B.直接转外科行全肺切除C.重复药敏试验，评估个体化方案的药物浓度监测（TDM），适当调整药物种类和剂量，并考虑延长疗程D.换用利福平+异烟肼大剂量方案答案：C解析：治疗失败需重新药敏、评估依从性/吸收不良，行TDM（如利奈唑胺、贝达喹啉、莫西沙星），必要时调整方案。B项外科干预须在药物治疗背景下评估，不能替代药物管理。D项利福平/异烟肼对XDR-TB无效。二、多项选择题（每题3分，共30分；多选、少选、错选均不得分）26.下列哪些药物/方案用于HIV合并肺结核时，需重点监测QTc间期？（）A.贝达喹啉B.莫西沙星C.克拉霉素D.氯法齐明E.复方磺胺甲噁唑答案：ABCD解析：贝达喹啉、莫西沙星、克拉霉素、氯法齐明均有明确QT延长风险。复方磺胺影响相对小，但若与其他QT延长药合用仍需监测。此题标准答案为ABCD。27.关于HIV合并肺结核患者利奈唑胺（Lzd）的使用，下列正确的有（）A.BPaLM方案中利奈唑胺起始剂量通常为600mg/d，但可考虑根据血药浓度降至300mg/dB.疗程较长时需关注骨髓抑制、周围神经病变、视神经病变C.利奈唑胺与5-羟色胺能药物（如SSRI类抗抑郁药）合用可致5-羟色胺综合征D.利奈唑胺不能与异烟肼合用，因协同神经毒性E.若出现严重血小板减少，应永久禁用利奈唑胺，不能减量或间歇给药答案：ABC解析：BPaLM中利奈唑胺可据TDM减至300mg/d以减毒；D选项——利奈唑胺与异烟肼合用在BPaLM中虽神经毒性风险增加，但并非禁忌，需加维生素B6并监测；E选项——出现毒性时优先减量/调整频次（如隔日或每周5天），而不是立即永久停药。28.下列哪种ART药物与利福平合用时，需调整剂量或更换药物？（）A.依非韦伦（EFV）600mgqdB.奈韦拉平（NVP）200mgbidC.多替拉韦（DTG）50mgbidD.利匹韦林（RPV）25mgqdE.比克替拉韦（BIC）75mgqd答案：BCDE解析：EFV与利福平台用时无需调整剂量（600mgqd）。NVP因肝毒性且浓度不足，应避免与利福平联用。DTG需增加至50mgbid（或换用利福布汀），RPV与利福平禁止联用（Cmax显著下降），BIC与利福平联用时需调整BIC剂量或禁忌（说明书通常不推荐）。故B、C、D、E均为需调整/更换的。29.关于HIV合并结核性脑膜炎（TBM）的诊断和治疗，正确的有（）A.脑脊液XpertUltra灵敏度高于涂片，但阴性不能排除B.应加用糖皮质激素（地塞米松）作为辅助治疗C.ART启动可延迟至抗结核治疗后8周，以降低IRIS相关神经系统事件D.需选用能透过血脑屏障的药物：异烟肼、吡嗪酰胺、莫西沙星/左氧氟沙星、利奈唑胺等E.一旦确诊必须停用利福平，因脑膜炎时脑脊液浓度不足答案：ABD解析：C选项——HIV合并TBM的ART启动时机是在抗结核治疗开始后8周内启动，并非固定延迟8周，需权衡IRIS风险，但总体推荐尽早不迟于8周；E选项——利福平在脑膜炎时脑脊液浓度虽较低，但仍是核心药物，不应停用，可考虑利福布汀或加用利奈唑胺/氟喹诺酮强化。此题的陷阱是C，需要精确理解。30.HIV合并肺结核患者出现哪些情况时，需调整贝达喹啉使用？（）A.QTcF＞450msB.QTcF＞500msC.合并使用氟康唑D.合并使用强CYP3A4诱导剂（如利福平）E.肝功能Child-PughC级答案：BCDE解析：QTcF＞500ms需暂停贝达喹啉；氟康唑为强CYP3A4抑制剂，使贝达喹啉暴露增加，需谨慎/监测；利福平显著降低贝达喹啉暴露，应避免合用（BPaLM中不含利福平）；严重肝功能不全禁用/不推荐。QTcF＞450ms为需警惕但非立即停药的阈值，通常继续监测，故A不选。31.关于HIV合并肺结核患者发生“假性结核（paradoxicalresponse）”与“新发结核（unmaskingTB）”的区别，正确的有（）A.矛盾反应指ART前已诊断结核且在接受抗结核治疗，ART后出现原有病灶加重或新病灶B.新发结核指ART后出现的亚临床结核病灶，是由于免疫恢复后炎性反应暴露C.两者处理原则完全不同，矛盾反应需要停用抗结核药D.矛盾反应可发生于CD4恢复较好的患者E.新发结核在免疫重建前通常无症状或症状轻微答案：ABDE解析：矛盾反应是已治结核过程中出现的炎症加重，不需停抗结核药，通常用激素或非甾体抗炎药控制；新发结核则是ART前已存在但未被发现的亚临床结核在免疫恢复后显性化。C选项错误，矛盾反应不停抗结核药。32.关于HIV合并肺结核患者的耐药筛查，以下说法正确的是（）A.所有患者在初始治疗前应行XpertMTB/RIF检测，有条件者同时行LPA（线性探针）检测异烟肼B.HIV阳性患者若利福平耐药，应送检二代测序（NGS）以全面分析耐药基因C.利福平耐药但异烟肼敏感时，不能使用BPaLM方案D.异烟肼耐药而利福平敏感时，可考虑使用BPaLM方案或含左氧氟沙星的方案E.所有利福平耐药患者禁忌使用莫西沙星，无论药敏结果答案：ABD解析：利福平耐药（RR-TB）无论是否异烟肼耐药，均可用BPaLM（若莫西沙星敏感）。C错误。异烟肼耐药而利福平敏感时（Hr-TB）可考虑用BPaLM等含氟喹诺酮方案，但若用传统方案则需加用左氧氟沙星并延长疗程。E绝对化错误，莫西沙星药敏敏感才选用。33.HIV合并肺结核患者出现重度肝功能损伤（ALT＞5倍正常上限），需停用哪几种药物？（）A.异烟肼B.利福平C.吡嗪酰胺D.莫西沙星E.贝达喹啉答案：ABC解析：异烟肼、利福平、吡嗪酰胺均有明显肝毒性。当ALT＞5倍ULN（或伴黄疸/症状）应立即停用全部肝毒性抗结核药，待肝功能恢复后重新评估。莫西沙星基本无肝毒性，贝达喹啉在轻中度肝损时可谨慎应用（重度肝损不推荐）。34.关于HIV合并肺结核患者启动ART后抗病毒药物的选择，2026年规范优先推荐的方案包括（）A.TDF+3TC（或FTC）+DTGB.TAF+FTC+BICC.TDF+3TC+EFVD.ABC/3TC+DTG（HLA-B5701阴性）D.ABC/3TC+DTG（HLA-B5701阴性）E.TDF+3TC+洛匹那韦/利托那韦（LPV/r）答案：ABD解析：全球及我国指南首选基于整合酶抑制剂的方案（DTG或BIC）。EFV和LPV/r为替代选项，尤其在与利福平合用时需调整，故C、E不作优选。ABC需HLA-B5701阴性。解析：全球及我国指南首选基于整合酶抑制剂的方案（DTG或BIC）。EFV和LPV/r为替代选项，尤其在与利福平合用时需调整，故C、E不作优选。ABC需HLA-B5701阴性。35.关于HIV合并肺结核患者使用异烟肼预防性治疗（TPT），正确的有（）A.对潜伏结核感染（LTBI）的HIV患者可给予异烟肼单药预防6-36个月B.如果患者正接受BPaLM方案治疗活动性结核，治疗结束后无需常规再行TPTC.异烟肼预防期间需补充维生素B6D.HIV患者LTBI筛查应优先使用IGRA（γ-干扰素释放试验），因TST可能出现假阴性E.TPT与ART同时使用时，无需关注药物相互作用答案：ABCD解析：E错误——异烟肼与EFV等因CYP450影响只需监测，并非完全没有相互作用，但与DTG等无显著相互作用，故“无需关注”表述不严谨。常规建议6H（或9H）预防，HIV患者IST（IGRA）优于TST，活动性结核治愈后不需再行TPT。三、判断题（每题1分，共10分；正确填“T”，错误填“F”）36.利福平耐药结核（RR-TB）合并HIV感染，若利奈唑胺无法耐受，可将BPaLM方案中利奈唑胺替换为氯法齐明。（）答案：T解析：利奈唑胺不耐受时，可考虑用氯法齐明或德拉马尼替代，但目前数据有限；常规做法是减量而非替换，若因严重毒性停用，氯法齐明为备选。37.在HIV合并肺结核患者中，使用糖皮质激素会使结核分枝杆菌播散，因此绝对禁止使用。（）答案：F解析：在IRIS、结核性脑膜炎、心包炎等特定情况下，短程激素治疗明确获益，不构成绝对禁忌。38.抗结核治疗2个月末，痰涂片阳性即表明治疗失败，应立即更换二线方案。（）答案：F解析：第2月末涂片阳性并不少见，尤其空洞性病变、高菌负荷。判定失败需结合培养及第5月/疗程末结果。39.BPaLM方案中，“B”代表Bedaquiline，“Pa”代表Pretomanid，“L”代表Linezolid，“M”代表Moxifloxacin，亦可将“M”替换为Clofazimine（BPaLC）。（）答案：T40.利福布汀与含增效剂（利托那韦/考比司他）的ART方案联用时，无需调整利福布汀剂量，因其与利福平不同。（）答案：F解析：利福布汀与增效PIs联用时需减量至150mg/d；与EFV联用时需加量至450mg/d。并非“无需调整”。41.WHO推荐所有HIV感染者无论CD4水平均应进行结核病系统性筛查；若咳嗽＜2周且无其他结核相关症状，胸片正常，则基本可排除活动性肺结核。（）答案：T解析：以症状为基础的筛查（咳嗽、发热、盗汗、体重下降）+胸片，在HIV感染者中若均阴性，患活动性肺结核可能性极低，可考虑予TPT或随访。42.HIV合并肺结核患者若痰Xpert检测利福平耐药，但未行表型药敏，可直接使用BPaLM方案，无需另外检测氟喹诺酮耐药。（）答案：F解析：BPaLM使用前应明确氟喹诺酮敏感性（如耐药则需调整为BPaLC或个体化方案），需行表型/基因型药敏（包括gyrA/gyrB）。43.对HIV合并肺结核的所有患者，均应行腰椎穿刺排除中枢神经系统结核，无论有无神经系统症状。（）答案：F解析：仅存在神经系统症状/体征或血行播散型肺结核、CD4极低且怀疑TBM时才考虑腰穿；无症状者不常规进行。44.当患者CD4+T细胞计数＞350/μL且病毒载量检测不出时，若确诊潜伏结核感染（LTBI），可暂缓异烟肼预防治疗。（）答案：T解析：规范指出HIV患者LTBI治疗指征与CD4无关，均推荐预防治疗；但在低风险且ART效果良好者，可根据个体情况与医生商议。此题从严格规范角度，HIV+LTBI患者均应给予TPT，因此该判断题可能存在争议，但2026年我国规范倾向所有HIV感染合并LTBI均予TPT，故建议判“F”。（注：此题需根据实际规范选择，若严格遵循“所有HIV-LTBI均治疗”，判F更合理。）45.目前已有充分证据表明，HIV合并肺结核患者的抗结核疗程必须延长至12个月以上才能降低复发率。（）答案：F解析：对于药物敏感结核，6个月标准疗程在HIV感染者中同样有效（前提是ART有效），无需常规延长。四、案例分析题（每题10分，共20分）案例一患者男，42岁，体重52kg，HIV确诊1年，未规则ART。近3周发热（38.5℃）、盗汗、咳嗽、乏力，体重下降4kg。胸部CT：右上肺实变并空洞，右肺门淋巴结肿大。痰GeneXpertMTB/RIF：结核分枝杆菌复合群阳性，利福平耐药（突变探针B）；HIV病毒载量5.2log10copies/mL，CD4+T细胞计数28/μL；ALT40U/L，肌酐86μmol/L，血钾3.1mmol/L。心电图QTcF440ms。问题1：简述该患者的抗结核治疗方案选择及疗程，并说明理由。问题2：该患者何时启动ART？如何选择ART方案（注意与抗结核药物的相互作用及QT风险）？问题3：患者在治疗5周后突然出现高热、呼吸急促、右肺大量胸腔积液，需考虑哪些诊断？如何处理？（参考答案）问题1：该患者为RR-TB（利福平耐药），CD4极低，但无既往Bdq/Lzd暴露，莫西沙星药敏未知。按2026年规范，应首选BPaLM方案（贝达喹啉200mgqd×8周后改为100mgqd，普托马尼200mgqd，利奈唑胺600mgqd，莫西沙星400mgqd），疗程26周。理由：BPaLM为全球推荐的RR/MDR-TB短程全口服方案，较传统9-20个月方案病死率低、依从性好；治疗前需送检氟喹诺酮耐药检测，若莫西沙星耐药则换用氯法齐明（BPaLC）。注意纠正低钾（3.1mmol/L），因贝达喹啉/莫西沙星均可延长QTc，目标血钾≥4.0mmol/L。问题2：ART在抗结核治疗开始后第2周内启动（即尽快启动，因CD4＜50，IRIS风险高但结核范围广泛/已开始抗结核，应早期ART）。ART方案首选含DTG或BIC的三联方案，但BIC与利福平类/贝达喹啉相互作用有限（与利福平合用需调整或换用利福布汀）；因本方案无利福平，BIC可正常使用，故推荐TDF/FTC（或TAF/FTC）+BIC，也可用DTG50mgqd（因无利福平诱导，无需加量）。避免使用EFV与含贝达喹啉方案联用？EFV不增加QT，但EFV与贝达喹啉之间无显著相互作用；不过EFV神经精神副作用及肝毒性需注意，且整合酶抑制剂方案更优。同时监测QTcF（基线440ms，用药后每2周复查），若QTcF＞500ms则调整。问题3：需考虑：①免疫重建炎性反应综合征（IRIS）——矛盾反应，因ART启动后免疫恢复导致局