呕吐的中医辩证和治疗

呕吐，是临床常见的一个症状，可由多种疾病引起。古人云：“有声有物谓之呕，有物无声谓之吐，有声无物谓之干呕。”然呕与吐常同时发生，故多并称呕吐。中医对呕吐的认识，源远流长，其辨证论治体系亦颇为完备。本病的病位主要在胃，与肝、脾等脏腑功能失调密切相关。其基本病机总属胃气上逆，胃失和降。一、病因病机探析呕吐的发生，外因多为感受六淫之邪，内因则与饮食不节、情志失调、脾胃虚弱等因素有关。外感六淫：风、寒、暑、湿、燥、火六淫之邪，皆可侵袭胃腑。若寒邪客胃，寒性凝滞，胃气郁遏不得宣通，遂致胃气上逆；或暑湿之邪，困遏中焦，脾胃升降失司，亦可引发呕吐。其中，尤以湿邪与寒邪兼夹为患，最易影响胃之和降。饮食不节：饮食过量，暴饮暴食，或过食生冷、油腻、辛辣、不洁之物，皆可损伤脾胃，导致食滞不化，胃气壅滞，上逆而为呕吐。如《素问·痹论》所言：“饮食自倍，肠胃乃伤。”情志失调：忧思恼怒，情志不遂，可致肝气郁结，横逆犯胃，胃失和降而上逆；或忧思伤脾，脾失健运，食停难化，胃失和降，亦可发为呕吐。正如《景岳全书·呕吐》所云：“气逆作呕者，多因郁怒致动肝气，胃受肝邪，所以作呕。”脾胃虚弱：素体脾胃虚弱，或病后体虚，劳倦过度，均可导致脾胃运化无力，胃失和降。若脾阳不振，寒从中生，胃失温煦，其气亦逆；或胃阴不足，胃失濡养，不得润降，亦可发生呕吐。此多属虚证，病程缠绵。总而言之，呕吐的基本病机是胃气上逆。胃主受纳腐熟水谷，其气以降为顺，若邪气扰胃或胃虚失和，皆可导致胃失和降，气逆于上，发为呕吐。病变脏腑主要在胃，但与肝、脾关系密切。肝气犯胃，或脾虚及胃，均可影响胃的和降功能。二、辨证要点呕吐的辨证，首当辨别虚实。实证呕吐：多由外邪、饮食、情志所伤，起病较急，病程较短，呕吐量多，呕吐物多酸腐臭秽，或伴有表证，脉实有力。虚证呕吐：多为脾胃虚弱，或胃阴不足所致，起病较缓，病程较长，呕吐物不多，常伴有精神萎靡，倦怠乏力，脉弱无力。其次，尚需辨别寒热。若呕吐物清稀无臭，喜热饮，苔白，多属寒；呕吐物酸腐臭秽，喜冷饮，苔黄，多属热。再者，应结合兼症，辨明病位及兼夹之邪。如呕吐伴脘腹胀满，嗳腐吞酸者，多为食滞；伴胸闷胁痛，嗳气频作者，多为肝气犯胃；伴脘腹冷痛，形寒肢冷者，多为脾胃虚寒；伴口干咽燥，舌红少津者，多为胃阴不足。三、辨证论治（一）实证呕吐1.外邪犯胃证症状特点：突然呕吐，起病较急，可伴有发热恶寒，头身疼痛，胸脘满闷，舌苔白腻，脉濡缓。若感受风热之邪，可见呕吐酸苦，口干而渴，舌苔薄黄，脉浮数。治法：疏邪解表，化湿和中。方药：藿香正气散加减。方中藿香芳香化湿，疏邪解表；紫苏、白芷辛香发散，助藿香外散风寒，兼可芳化湿浊；厚朴、大腹皮行气除满，宽中消胀；陈皮、半夏理气和中，降逆止呕；白术、茯苓健脾运湿；生姜、大枣、甘草调和脾胃。若风热犯胃，可去紫苏、白芷，加银花、连翘、竹茹以清热止呕。2.食滞内停证症状特点：呕吐酸腐，脘腹胀满，嗳气厌食，得食愈甚，吐后反快，大便或溏或结，气味臭秽，舌苔厚腻，脉滑实。治法：消食化滞，和胃降逆。方药：保和丸加减。方中山楂、神曲、莱菔子消食化滞；半夏、陈皮、茯苓和胃降逆，化湿止呕；连翘清热散结。若腹胀甚者，可加厚朴、枳实以行气消胀；呕吐甚者，可加砂仁、白豆蔻以和胃止呕。3.痰饮内阻证症状特点：呕吐清水痰涎，脘闷不食，头眩心悸，舌苔白腻，脉滑。治法：温中化饮，和胃降逆。方药：小半夏汤合苓桂术甘汤加减。小半夏汤中半夏辛温，燥湿化痰，和胃降逆；生姜温胃散饮，和中止呕。苓桂术甘汤中茯苓健脾渗湿，桂枝温阳化气，白术健脾燥湿，甘草调和诸药。两方合用，共奏温化痰饮、和胃降逆之功。若痰饮化热，心烦口苦，舌苔黄腻者，可加黄连、竹茹、枳实以清热化痰，和胃止呕。4.肝气犯胃证症状特点：呕吐吞酸，嗳气频繁，胸胁胀痛，每遇情志不遂而呕吐吞酸更甚，舌边红，苔薄腻，脉弦。治法：疏肝理气，和胃降逆。方药：四七汤加减。方中苏叶、柴胡疏肝解郁；半夏、厚朴、茯苓理气化痰，和胃降逆；生姜、大枣调和脾胃。若呕吐酸水明显者，可加乌贼骨、瓦楞子以制酸；胸胁胀痛甚者，可加川楝子、郁金以疏肝理气。（二）虚证呕吐1.脾胃虚寒证症状特点：饮食稍有不慎即易呕吐，时作时止，面色㿠白，倦怠乏力，口干而不欲饮，四肢不温，大便溏薄，舌质淡，苔薄白，脉濡弱。治法：温中健脾，和胃降逆。方药：理中丸加减，或香砂六君子汤加减。理中丸中人参、白术、甘草益气健脾；干姜温中散寒。香砂六君子汤则在六君子汤益气健脾、燥湿化痰的基础上，加木香、砂仁理气和胃。若呕吐甚者，可加生姜、吴茱萸以温胃止呕；若阳虚甚者，可加附子以温阳散寒。2.胃阴不足证症状特点：呕吐反复发作，或时作干呕，呕吐量不多，或仅唾涎沫，口燥咽干，胃中嘈杂，似饥而不欲食，舌红少津，脉细数。治法：滋养胃阴，降逆止呕。方药：麦门冬汤加减。方中麦冬滋养胃阴；人参、甘草益气生津；粳米、大枣养胃生津；半夏降逆止呕，且半夏性温，与大量麦冬配伍，则温而不燥，降而不伤阴。若呕吐较甚者，可加竹茹、枇杷叶以清热降逆止呕；若阴虚甚者，可加石斛、玉竹以增强养阴之力。四、其他治法与调护针灸治疗：主穴可取内关、足三里、中脘。外邪犯胃加合谷、风池；食滞内停加公孙、梁门；肝气犯胃加太冲、期门；脾胃虚寒加脾俞、胃俞、关元；胃阴不足加三阴交、太溪。实证用泻法，虚证用补法，寒证可加艾灸。外治法：生姜片贴敷内关穴，或用吴茱萸炒热后敷于脐部，对寒邪或虚寒性呕吐有一定疗效。饮食调护：呕吐剧烈时，应暂时禁食，待呕吐缓解后，可给予清淡、易消化的流质或半流质饮食，如米汤、藕粉等。忌食生冷、油腻、辛辣刺激之品，避免暴饮暴食。同时，应注意饮食卫生。情志调护：保持心情舒畅，避免忧思恼怒，肝气条达，则胃气得降，呕吐易愈。结语呕吐一证，病因多端，病机总属胃气上逆。临证时，当详辨虚实寒热，审证求因