2026年临床医保保障基金使用监督管理条例知识考核试题及答案

2026年临床医保保障基金使用监督管理条例知识考核试题及答案一、单项选择题（共20题，每题2分，总计40分。每题只有1个正确答案，多选、错选、不选均不得分）1.2026年新修订的《医疗保障基金使用监督管理条例》针对临床诊疗环节新增的核心监管重点是（）A.定点机构准入资质审核B.DRG/DIP付费合规性、门诊共济使用规范性、集采中选产品落地情况C.经办机构费用拨付流程D.参保人员参保登记管理2.定点医疗机构作为医保基金使用的第一责任主体，其法定代表人对本机构医保基金使用工作承担（）A.次要责任B.首要责任C.连带责任D.无直接责任3.医保医师出现下列哪种情形，医保行政部门可直接暂停其3-12个月医保服务资格（）A.为参保患者开具国家集采中选药品B.严格按照诊疗规范开具检查单C.诱导参保人员接受不必要的过度诊疗、过度检查造成基金损失D.核验参保人员医保凭证后结算费用4.定点医疗机构串换药品、医用耗材、诊疗项目，骗取医保基金支出的，除责令退回骗取的基金外，还应处骗取金额（）的罚款A.1倍以上2倍以下B.2倍以上5倍以下C.5倍以上10倍以下D.10倍以上20倍以下5.参保人员将本人医保凭证交由他人冒名住院使用、骗取医保待遇的，除责令改正、退回基金外，还应处（）的罚款A.骗取金额1倍以下B.骗取金额2倍以上5倍以下C.1000元以上5000元以下D.5000元以上1万元以下6.下列临床诊疗及收费行为中，不属于欺诈骗保的是（）A.虚记未开展的诊疗项目费用B.按照实际提供的诊疗项目、药品耗材如实上传医保结算数据C.将医保目录外的保健品串换为目录内药品结算D.伪造参保患者病历、医嘱套取基金7.DRG付费模式下，医疗机构故意将低权重病例的诊断、手术操作信息修改为高权重分组对应的信息（俗称“高靠分组”），该行为属于（）A.正常诊疗行为B.优化病案书写行为C.骗取医保基金支出的违规行为D.合理控费行为8.按照2026年门诊共济保障政策要求，下列个人账户使用行为合规的是（）A.为参保人本人的配偶支付其门诊高血压购药的自付费用B.将个人账户资金套现后用于购买日用商品C.用个人账户资金购买非医保目录内的养生保健品D.将本人医保凭证借给亲戚用于住院结算9.二级以上定点医疗机构临床科室开展医保基金使用合规性自查的最低法定频次为（）A.每月1次B.每季度1次C.每半年1次D.每年1次10.医保行政部门开展飞行检查时，执法人员应当主动出示的法定执法证件是（）A.医院工作证B.医疗保障行政执法证C.身份证D.检查介绍信11.定点医疗机构被解除医保服务协议的，其法定代表人、主要负责人（）年内不得担任任何定点医疗机构的主要负责人，该机构（）年内不得再次申请医保定点资质A.1；3B.3；5C.5；5D.10；1012.临床医师在开具医保支付范围内药品、符合诊疗规范的前提下，应当优先选用（）A.进口原研药B.国家及省级集中带量采购中选药品C.目录外自费特效药D.保健类药品13.下列医疗费用中，医保基金依法不予支付的是（）A.参保人员急诊抢救产生的诊疗费用B.参保人员因工伤产生的诊疗费用C.参保人员住院期间的常规检查费用D.参保人员门诊慢特病的合规购药费用14.医保医师实行年度记分管理，累计记分达到（）分的，将被取消医保医师资格，2年内不得重新申请A.6B.10C.12D.2415.定点医疗机构无正当理由拒收符合住院条件的医保参保患者的，由医保行政部门责令改正，逾期不改正的，处（）的罚款A.1000元以上5000元以下B.1万元以上5万元以下C.5万元以上10万元以下D.10万元以上20万元以下16.参保人员骗取医保待遇的，除罚款外，还将被暂停医疗费用联网结算（）A.1个月以内B.3个月以上12个月以下C.1年以上3年以下D.永久17.下列检查检验行为中，不属于过度检查范畴的是（）A.患者有10年高血压病史，入院常规测量血压B.无临床指征为患者重复开展CT增强检查C.同一常规检验项目24小时内无正当理由重复检测D.为未就诊的熟人开具检查单走医保结算18.2026年调整后的医保欺诈骗保举报奖励制度，最高奖励金额为（）A.5万元B.10万元C.20万元D.50万元19.定点医疗机构留存医保参保人员住院病历、费用结算凭证等资料的最低法定期限为（）A.10年B.15年C.20年D.30年20.医疗保障基金使用坚持的基本原则不包括（）A.以收定支B.收支平衡C.略有结余D.全额兜底二、多项选择题（共10题，每题3分，总计30分。每题有2个及以上正确答案，多选、少选、错选、不选均不得分）1.定点医疗机构及其工作人员在医保基金使用过程中，禁止实施的行为包括（）A.分解住院、挂床住院B.违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药C.串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施D.为参保人员利用其享受医保待遇的机会转卖药品、接受返还现金或者其他非法利益提供便利2.医保医师的法定职责包括（）A.严格执行医保药品、诊疗项目、医用耗材目录管理规定B.如实书写病历、处方、检查检验报告等医疗文书，确保医疗记录与结算数据一致C.核验参保人员的医保凭证身份，杜绝冒名就诊、冒名结算D.按照临床合理用药原则开具处方，不得开具超量、超适应症的医保药品3.下列行为中，属于欺诈骗取医保基金支出的有（）A.虚构医药服务项目、伪造变造医疗文书、会计凭证B.虚记、多记药品耗材、诊疗项目费用C.将非医保支付的项目串换为医保目录内项目结算D.冒用参保人员身份结算医药费用4.按照2026年门诊共济保障政策，个人账户资金可以用于支付（）A.参保人员本人在定点医疗机构就诊的自付费用B.参保人员配偶、父母、子女在定点医疗机构就诊的自付费用C.参保人员配偶、父母、子女在定点零售药店购药的自付费用D.参保人员直系亲属参加城乡居民医保的个人缴费5.DRG/DIP付费模式下，定点医疗机构的下列行为属于违规的有（）A.故意高靠分组、虚报诊断和手术操作信息B.分解住院、将不符合出院标准的患者提前出院再收治C.推诿重症、高费用参保患者D.为降低成本减少必要的诊疗服务、降低服务质量6.医保行政部门开展基金监管检查时，可以依法采取的措施包括（）A.进入被检查场所开展现场检查B.查阅、复制病历、处方、费用结算凭证、会计账簿等相关资料C.询问与检查事项相关的单位和个人，要求其作出说明D.直接冻结被检查单位的所有银行账户7.定点医疗机构出现下列哪些情形，将被暂停3-6个月医保服务协议（）A.未按规定核验参保人员身份造成基金损失，情节较轻的B.违反诊疗规范过度诊疗、过度检查，情节较轻的C.连续3个月医保费用指标超出合理区间30%以上且无正当理由的D.拒绝、阻碍医保监管检查，拒不改正的8.下列欺诈骗保情形中，需要依法追究刑事责任的有（）A.骗取医保基金数额在5000元以上，构成诈骗罪的B.以暴力、威胁方法阻碍医保行政执法人员依法执行公务的C.伪造、变造国家机关公文、医疗文书骗取医保待遇的D.单次转借医保凭证给家人使用，骗取金额不足1000元的9.临床科室医保费用审核的核心重点包括（）A.诊疗项目、药品耗材使用与患者病情、诊断是否相符B.药品用量、疗程是否符合临床诊疗规范和医保规定C.收费项目与医嘱、实际提供的服务是否一致D.医用耗材使用是否符合适应症，有无串换、虚记情形10.2026年医保基金临床专项监管的新增重点内容包括（）A.国家集中带量采购药品、耗材落地使用情况B.医疗机构检查检验结果互认执行情况C.日间手术、门诊慢特病医保支付合规性D.异地就医直接结算费用真实性三、判断题（共15题，每题1分，总计15分。正确打“√”，错误打“×”）1.定点医疗机构可以根据参保患者要求，将非医保支付的项目串换为医保目录内项目结算。（）2.医保医师为参保人员开具医保结算处方前，必须核验参保人员的医保凭证，确认人证一致后方可结算。（）3.参保人员将本人医保凭证借给直系亲属住院使用，不属于欺诈骗保行为。（）4.DRG付费模式下，医疗机构可以为了降低成本，减少为患者提供必要的诊疗服务。（）5.定点医疗机构应当在显著位置公示医保收费标准、医保目录、报销流程等相关信息，接受社会监督。（）6.2026年执行的医保欺诈骗保举报奖励制度，举报人最高可获得10万元的现金奖励。（）7.医保基金可以支付参保人员所有的医疗费用，无除外责任。（）8.临床医师开具医保药品处方应当符合用量规定：急诊处方不超过3日用量，普通门诊不超过7日用量，慢特病处方最长不超过3个月用量。（）9.定点医疗机构被解除医保服务协议后，其法定代表人5年内不得担任其他定点医疗机构的主要负责人。（）10.参保人员因第三人侵权造成的伤害，医疗费用依法应当由第三人负担，第三人拒不支付的，医保基金不得先行支付。（）11.临床为参保患者提供医保不予支付的自费项目、自费药品时，无需征得患者或其家属签字同意即可收费。（）12.医保飞行检查的核查结果可以作为行政处罚、协议处理的法定依据。（）13.定点医疗机构可以将自身的医保结算信息系统、医保医师账号转借其他机构或个人使用。（）14.门诊共济个人账户的资金可以结转使用、继承，也可以随参保人员转移接续。（）15.过度诊疗、过度检查造成医保基金损失的，仅需要退回损失的基金，不需要承担罚款责任。（）四、案例分析题（共2题，总计15分）案例一（8分）某三级医院心血管内科2026年4月-6月期间，为提高DRG付费收益，先后对28名未达到支架植入指征的冠心病参保患者，故意夸大病情诱导患者植入冠脉支架，同时将普通冠脉造影病例的诊断修改为“急性心肌梗死”高靠高权重分组，合计骗取医保基金支出92万元。该科室还存在为患者多记监护费、耗材费的行为，涉及金额2.1万元。请回答：（1）该医院及涉事医师的行为属于什么性质？（2）应当依法给予哪些处罚？案例二（7分）某街道社区卫生服务中心医师王某，2026年1月-5月期间，多次为其朋友开具虚假的糖尿病门诊慢特病处方，用朋友的医保个人账户结算后将药品转卖牟利，合计骗取医保基金1.2万元；同时王某还将自己的医保医师账号借给无医保医师资质的实习生刘某使用，刘某开具的医保处方均以王某的名义上传结算，造成医保基金不合理支出3800元。请回答：（1）王某存在哪些违规情形？（2）应当依法给予哪些处理？一、单项选择题1.B2.B3.C4.B5.B6.B7.C8.A9.A10.B11.C12.B13.B14.C15.B16.B17.A18.C19.D20.D二、多项选择题1.ABCD2.ABCD3.ABCD4.ABCD5.ABCD6.ABC7.ABCD8.ABC9.ABCD10.ABCD三、判断题1.×2.√3.×4.×5.√6.×7.×8.√9.√10.×11.×12.√13.×14.√15.×四、案例分析题案例一参考答案（1）性质认定：该医院及涉事医师的行为属于欺诈骗取医保基金支出的严重违规行为，违反《医疗保障基金使用监督管理条例》《DRG/DIP付费监管规则》等相关规定，涉案金额巨大，涉嫌构成诈骗罪。（2）处罚措施：①责令退回骗取的医保基金94.1万元，处骗取金额4倍罚款合计376.4万元；②暂停该医院心血管内科医保服务资格6个月，责令全院限期整改3个月，整改期间暂停DRG付费资格，按项目付费据实审核；③涉事主管医师、科主任取消医保医师资格，5年内不得重新申请，暂停执业活动6个月；④对医院法定代表人、分管医保副院长、心内科主任分别处上一年度从本单位取得收入的1.5倍罚款；⑤涉嫌犯罪的相关人员移送公安机关依法追究刑事责任；⑥将该医院失信行为纳入医保信用档案，实施失信联合惩戒。案例二参考答案（1）违规情形：①虚构医疗服务、开具虚假处方骗取医保基金，转卖药品牟利；②出借医保医师账号给无资质人员使用，违反医保医师管理规定；③