2025年版慢性肾脏病防治指南

2025年版慢性肾脏病防治指南慢性肾脏病（CKD）的临床定义仍基于肾损伤标志物异常或肾小球滤过率（eGFR）降低持续≥3个月，其中肾损伤标志物涵盖尿白蛋白/肌酐比值（UACR）≥30mg/g、尿沉渣异常、肾小管相关病变证据、组织学异常、影像学异常或肾移植史；eGFR分期仍采用G1（≥90ml/min/1.73m²）、G2（60-89ml/min/1.73m²）、G3a（45-59ml/min/1.73m²）、G3b（30-44ml/min/1.73m²）、G4（15-29ml/min/1.73m²）、G5（<15ml/min/1.73m²）六期，同时增加对G2期患者的分层管理，强调仅当G2期合并肾损伤标志物异常时才纳入CKD范畴，避免将单纯生理性eGFR轻度降低误判为疾病状态。筛查策略方面，明确将高血压、糖尿病、肥胖（BMI≥28kg/m²）、心血管疾病、CKD家族史、高龄（≥65岁）、长期使用肾毒性药物（如非甾体类抗炎药、氨基糖苷类抗生素、某些含马兜铃酸的中草药）、自身免疫性疾病、慢性泌尿系统感染或结石、代谢综合征列为高风险人群，建议此类人群每年至少进行1次eGFR和UACR检测。针对普通人群，将筛查起始年龄从60岁提前至50岁，每2年进行1次相关检测；对于存在吸烟、高尿酸血症、高脂血症等潜在肾损伤危险因素的人群，筛查频率提升至每年1次。同时推荐采用清晨首次晨尿测定UACR，当UACR结果处于30-300mg/g之间时，需在3个月内重复检测2次，以排除生理性因素干扰，提高诊断准确性。诊断流程上，强调先通过eGFR和UACR确定CKD分期与风险分层，再进一步明确病因诊断。对于CKDG3a及以上分期患者，或合并UACR≥300mg/g的G1-G3a期患者，需完善肾活检检查以明确病理类型，但需严格把握肾活检禁忌证，如凝血功能障碍、孤立肾、严重高血压未控制等情况，可采用肾脏超声、CT、磁共振成像（MRI）等影像学检查替代，或通过血清自身抗体、尿蛋白电泳、肾损伤生物标志物（如肾损伤分子-1、中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白）等辅助诊断。此外，新增对CKD合并急性肾损伤（AKI）的诊断标准，当eGFR在48小时内下降≥0.3ml/min/1.73m²，或7天内下降≥50%，或尿量<0.5ml/kg/h持续≥6小时，即可诊断为CKD合并AKI，需立即启动紧急干预措施。疾病进展风险分层在原有基础上进行细化，将CKD患者分为低危、中危、高危、极高危四个层级。低危人群定义为G1-G2期且UACR<30mg/g，无心血管疾病及其他并发症；中危人群为G1-G2期合并UACR30-300mg/g，或G3a期UACR<30mg/g；高危人群为G3a期合并UACR≥30mg/g，G3b-G4期无论UACR水平如何，或合并心血管疾病、糖尿病、高血压等并发症；极高危人群为G5期患者，或G3b-G4期合并UACR≥300mg/g，或合并严重心血管事件（如急性心肌梗死、心力衰竭）、严重代谢紊乱（如高钾血症、代谢性酸中毒）。针对不同风险层级的患者，制定差异化的管理目标和随访频率，低危患者每6-12个月随访1次，中危患者每3-6个月随访1次，高危患者每1-3个月随访1次，极高危患者每月随访1次，必要时增加随访频次。非药物治疗作为CKD管理的基础，强调全程贯穿于疾病各个阶段。饮食干预方面，根据eGFR分期调整蛋白质摄入量：G1-G2期患者每日蛋白质摄入量为0.8-1.0g/kg标准体重；G3a-G3b期为0.6-0.8g/kg标准体重；G4-G5期非透析患者为0.5-0.6g/kg标准体重，同时推荐其中50%以上为优质蛋白质（如瘦肉、鱼类、蛋类、牛奶、大豆制品），以减少含氮废物提供，减轻肾脏负担。对于G3b期及以上患者，建议补充α-酮酸制剂，每日剂量为0.12-0.20g/kg标准体重，以改善营养状态，延缓疾病进展。钠摄入限制方面，所有CKD患者均需将每日钠摄入量控制在2g以内（相当于食盐5g），避免食用腌制食品、加工肉类、含钠量高的调味品（如酱油、味精），合并高血压的患者需进一步将钠摄入量降至1.5g以内。此外，推荐CKD患者每日摄入钾量根据血钾水平调整，当血钾<4.5mmol/L时，每日钾摄入量为3-4g；血钾在4.5-5.5mmol/L时，维持在2-3g；血钾>5.5mmol/L时，严格限制在2g以内，避免食用香蕉、橙子、土豆、菠菜等高钾食物。运动干预方面，建议CKD患者每周进行至少150分钟中等强度有氧运动（如快走、慢跑、游泳、骑自行车），每次运动30-60分钟，同时每周进行2-3次抗阻运动（如哑铃、弹力带训练），每次20-30分钟，以增强肌肉力量，改善胰岛素抵抗，降低心血管事件风险。对于G4-G5期患者，或合并严重心血管疾病、贫血的患者，需在医生指导下制定个体化运动方案，避免剧烈运动导致肾灌注不足或病情恶化。此外，强调戒烟限酒，所有CKD患者必须完全戒烟，包括避免吸入二手烟；限制酒精摄入，男性每日酒精摄入量不超过25g，女性不超过15g，禁止酗酒。药物治疗方面，针对CKD合并高血压患者，首选血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）类药物，此类药物不仅能有效降低血压，还可通过抑制肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）发挥肾脏保护作用，减少尿蛋白排泄。推荐治疗目标为：CKDG1-G3期患者血压<130/80mmHg；G4-G5期患者血压<140/90mmHg，避免血压过低导致肾灌注不足。当单一ACEI/ARB类药物无法达标时，可联合钙通道阻滞剂（CCB）、利尿剂（如噻嗪类或袢利尿剂）或β受体阻滞剂，但需避免ACEI、ARB与直接肾素抑制剂联合使用，防止增加高钾血症、急性肾损伤的发生风险。对于eGFR<30ml/min/1.73m²的患者，使用ACEI/ARB类药物时需密切监测血肌酐和血钾水平，当血肌酐升高超过基线值的30%或血钾>5.5mmol/L时，需调整药物剂量或停药。近年来新型抗高血压药物的应用得到拓展，推荐盐皮质激素受体拮抗剂（MRA）如非奈利酮用于CKD合并糖尿病或UACR≥300mg/g的患者，在ACEI/ARB治疗基础上联合使用，可进一步降低尿蛋白水平，延缓肾功能下降，降低心血管事件风险。使用MRA时需密切监测血钾，初始剂量为5mg每日1次，根据患者耐受情况可逐渐调整至10mg每日1次，当血钾>5.0mmol/L时需谨慎使用或停药。针对CKD合并糖尿病患者，优先推荐钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂（SGLT2i），无论患者血糖水平是否达标，只要eGFR≥20ml/min/1.73m²，均可使用此类药物，其不仅能有效控制血糖，还可通过渗透性利尿、减轻肾小球高滤过等机制发挥肾脏保护作用，降低终末期肾病（ESRD）发生风险。当eGFR<20ml/min/1.73m²时，可考虑使用胰高糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA），此类药物在控制血糖的同时，还能改善血脂代谢，减轻体重，降低心血管并发症发生率。血糖控制目标方面，根据患者年龄、并发症情况进行个体化制定：年轻患者（<65岁）且无严重并发症者，糖化血红蛋白（HbA1c）目标为<7.0%；老年患者（≥65岁）或合并严重心血管疾病者，HbA1c目标放宽至<7.5%；对于存在低血糖风险的患者，HbA1c目标可进一步放宽至<8.0%。纠正贫血是CKD管理的重要环节，诊断标准为成年男性血红蛋白（Hb）<130g/L，成年女性（非妊娠）Hb<120g/L，妊娠女性Hb<110g/L。治疗目标为将Hb维持在110-120g/L之间，避免Hb>130g/L，以降低血栓、心血管事件等不良反应风险。当Hb<100g/L且血清促红细胞提供素（EPO）水平<500mU/ml时，推荐使用重组人促红细胞提供素（rHuEPO）或长效EPO类似物（如达依泊汀α），初始剂量根据患者体重及贫血程度调整，同时补充铁剂，优先选择口服铁剂（如硫酸亚铁、琥珀酸亚铁），每日元素铁剂量为100-200mg，当口服铁剂不耐受或疗效不佳时，改为静脉铁剂治疗（如蔗糖铁、右旋糖酐铁），每次剂量为100-200mg，每周1-2次，治疗期间需定期监测血清铁蛋白、转铁蛋白饱和度等指标，维持血清铁蛋白在200-500ng/ml，转铁蛋白饱和度在20%-50%之间。此外，新增对缺氧诱导因子脯氨酰羟化酶抑制剂（HIF-PHI）的推荐，此类药物可通过稳定缺氧诱导因子，促进内源性EPO提供，适用于对rHuEPO反应不佳或存在不良反应的患者，具有使用方便、无需频繁监测EPO水平等优势。高钾血症管理方面，当血钾>5.5mmol/L时，需立即启动干预措施。首先去除诱因，如停止使用可能升高血钾的药物（ACEI/ARB、MRA、保钾利尿剂、某些抗生素）、限制高钾食物摄入。药物治疗上，首选钙gluconate（葡萄糖酸钙）静脉注射，以对抗高钾对心肌的毒性作用；同时使用胰岛素联合葡萄糖静脉滴注，促进钾离子向细胞内转移；对于严重高钾血症（血钾>6.5mmol/L）或存在心律失常风险的患者，需紧急进行血液透析治疗。慢性高钾血症患者（血钾持续在5.0-5.5mmol/L之间），推荐使用钾结合剂如环硅酸锆钠（每日10g，分3次口服）或聚苯乙烯磺酸钙（每日10-30g，分3次口服），以维持血钾在正常范围内，避免影响RAAS抑制剂等肾脏保护药物的使用。矿物质和骨代谢紊乱（CKD-MBD）管理中，将血清甲状旁腺激素（PTH）、钙、磷、碱性磷酸酶作为常规监测指标，G1-G2期患者每6-12个月监测1次；G3a-G3b期每3-6个月监测1次；G4-G5期非透析患者每1-3个月监测1次；透析患者每月监测1次。治疗目标为：G1-G3期患者PTH维持在正常范围；G3b-G4期PTH为正常上限的1-2倍；G5期非透析患者PTH为正常上限的1-3倍；透析患者PTH为正常上限的2-9倍。钙磷乘积需控制在55mg²/dl²以内，避免钙磷沉积导致血管钙化。药物治疗上，优先通过限制磷摄入（每日磷摄入量<800mg）控制血磷水平，当血磷>1.78mmol/L时，使用磷结合剂，首选非钙磷结合剂（如司维拉姆、碳酸镧），以减少钙负荷，降低血管钙化风险；仅当非钙磷结合剂不耐受或疗效不佳时，才考虑使用含钙磷结合剂（如碳酸钙、醋酸钙）。对于PTH水平升高的患者，首先纠正钙磷代谢紊乱，若PTH仍持续升高，可使用维生素D类似物（如骨化三醇、帕立骨化醇）或拟钙剂（如西那卡塞）治疗，以抑制甲状旁腺过度增生，调节骨代谢。心血管疾病风险防控方面，明确CKD患者均属于心血管疾病极高危人群，需严格控制各项危险因素。血脂管理目标为：LDL-C<1.8mmol/L（合并心血管疾病者）或<2.6mmol/L（未合并心血管疾病者）；甘油三酯（TG）<1.7mmol/L；高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）>1.0mmol/L（男性）或>1.3mmol/L（女性）。推荐所有CKD患者（G1-G5期）使用他汀类药物进行一级或二级预防，对于G4-G5期患者，无需调整他汀类药物剂量，但需密切监测肝功能和肌酸激酶水平。若他汀类药物单药治疗无法达标，可联合使用依折麦布，每日10mg；对于极高危患者，可考虑联合使用PCSK9抑制剂（如依洛尤单抗、阿利西尤单抗），进一步降低LDL-C水平。此外，推荐CKD患者每日服用低剂量阿司匹林（75-100mg）进行心血管事件预防，但需排除出血风险（如活动性消化性溃疡、凝血功能障碍）。终末期肾病（ESRD）替代治疗的时机选择上，将透析或肾移植的启动时机从eGFR<10ml/min/1.73m²提前至eGFR<15ml/min/1.73m²，当患者出现严重尿毒症症状（如恶心、呕吐、食欲减退、顽固性水肿、心力衰竭、严重贫血难以纠正、神经精神症状）、严重代谢紊乱（如严重高钾血症、代谢性酸中毒）或容量负荷过重无法通过药物控制时，需立即启动替代治疗。替代治疗方式选择上，充分尊重患者意愿，同时结合患者年龄、身体状况、心血管功能、经济条件等因素综合考虑。肾移植作为首选治疗方式，推荐所有ESRD患者在启动透析前进行肾移植评估，等待移植期间可采用腹膜透析或血液透析过渡。腹膜透析推荐用于年龄较小、心血管功能较好、无腹部手术史或腹膜粘连的患者，强调采用持续不卧床腹膜透析（CAPD）或自动化腹膜透析（APD），根据患者残余肾功能调整透析剂量。血液透析患者需建立长期血管通路，优先选择自体动静脉内瘘，其次为移植血管内瘘，避免长期使用中心静脉导管，以降低感染、血栓等并发症风险。透析充分性评估方面，腹膜透析采用腹膜肌酐清除率（Ccr）和尿素清除率（Kt/V）作为指标，目标为每周Kt/V≥1.7；血液透析采用单次透析Kt/V≥1.2，每周3次透析，每次4-4.5小时，同时监测患者营养状态、血压、贫血等指标，以评估透析效果。随访管理方面，建立多学科协作模式，由肾内科医生、营养师、护士、药师、心血管内科医生、内分泌科医生等组成团队，为患者提供个体化管理方案。随访内容包括eGFR、UACR、血压、血糖、血脂、血钾、血钙、血磷、PTH、Hb等实验室指标监测，以及营养状态评估、药物依从性调查、生活方式指导等。针对G1-G2期患者，重点关注危险因素控制，预防疾病进展；G3a-G3b期患者，加强并发症筛查，及时干预可逆性因素，延缓肾功能下降；G4-G5期非透析患者，做好替代