支气管扩张感染预防防治指南

支气管扩张感染预防防治指南支气管扩张是一种以支气管不可逆性扩张、气道结构破坏为特征的慢性气道疾病，根据2018年《柳叶刀·呼吸医学》发表的中国成人肺部健康研究（CPH）数据，我国40岁及以上人群支气管扩张患病率为1.2%，估算患病人数超过1000万。感染是支气管扩张最常见的急性加重诱因，也是推动疾病进展的核心因素：约80%的支气管扩张患者会在1年内出现至少1次急性感染发作，30%的患者年发作次数超过3次；反复感染发作会导致患者第一秒用力呼气容积（FEV1）每年下降103~150ml，下降速度是健康人群的3~5倍，年急性发作≥3次的患者5年病死率可达30%，远高于年发作<1次患者的8%。因此，规范开展支气管扩张感染的三级预防与治疗，是改善患者预后、降低病死率的核心措施，具体内容如下：一、一级预防：源头阻断支气管扩张发生，消除感染基础一级预防针对尚未发生支气管扩张的人群，核心是控制病因，从源头减少支气管结构破坏，降低后续反复感染的发病基础。1.规范防控儿童期下呼吸道感染我国支气管扩张的首位病因是儿童期下呼吸道感染，占所有病因的48%~63%，麻疹、百日咳、重症腺病毒肺炎等疾病治疗不彻底，会残留气道瘢痕、狭窄，破坏支气管支撑结构，最终发展为支气管扩张，为后续反复感染埋下隐患。具体预防措施包括：①规范疫苗接种：全程接种麻疹疫苗、百白破联合疫苗可分别降低儿童麻疹、百日咳发生率97%、95%以上，进而减少后续支气管扩张发生风险80%以上；儿童按期接种流感疫苗、肺炎球菌疫苗可降低重症肺炎发生率50%以上，减少气道不可逆结构损伤风险。②规范足疗程治疗：儿童确诊细菌性肺炎、支原体肺炎后，需遵医嘱足疗程用药，细菌性肺炎疗程不得少于7~10天，支原体肺炎疗程需达到10~14天，不可因症状好转自行停药，避免炎症残留导致慢性气道损伤。2.早筛早治基础疾病我国支气管扩张的第二大病因是肺结核，占所有病因的15%~28%，此外变应性支气管肺曲霉病（ABPA）、支气管哮喘、慢性阻塞性肺疾病、原发性纤毛运动障碍、低免疫球蛋白血症、胃食管反流病等，也是支气管扩张的常见病因。活动性肺结核患者早期规范完成6~9个月抗结核治疗，可使90%以上的患者避免支气管结构破坏，进而降低支气管扩张及后续反复感染的发生风险；原发性低免疫球蛋白血症患者规律补充静脉免疫球蛋白，可降低支气管扩张发生风险70%以上；ABPA患者早期规范应用糖皮质激素联合抗真菌治疗，可减少气道炎症损伤，降低支气管扩张发生率60%以上。因此，有咳嗽咳痰迁延不愈、反复咯血等症状的高危人群，需定期进行胸部CT筛查，早发现基础病变，早干预阻断疾病进展。3.规避可控危险因素研究显示，吸烟者支气管扩张发生风险是不吸烟者的2.6倍，长期职业粉尘、化学烟雾暴露人群的发病风险是普通人群的1.8倍，反复胃食管反流误吸人群发病风险升高2.3倍。因此，普通人群需主动戒烟，规避二手烟暴露；从事采矿、纺织、化工等粉尘或有害气体暴露职业的人群，需严格佩戴防护用具，定期进行职业健康检查；胃食管反流患者需规范应用质子泵抑制剂、促胃肠动力药物控制反流，减少微量误吸对气道的慢性损伤。二、二级预防：稳定期规范管理，降低急性感染发作风险对于已经确诊支气管扩张的患者，核心预防目标是减少急性感染发作次数，延缓肺功能下降，二级预防措施需落实到日常管理中，具体如下：1.规范气道廓清，清除分泌物潴留气道内分泌物潴留是病原菌定植繁殖的核心诱因，80%以上的急性感染发作都和引流不畅相关，坚持规范气道廓清的患者，急性感染发作频率可降低40%~60%，住院率降低35%，目前推荐的常用气道廓清方法包括：（1）体位引流：根据胸部CT提示的病变部位调整体位，利用重力作用引流痰液：病变位于下叶基底段者，采取头低脚高俯卧位，臀部垫高30°~45°；病变位于上叶者，采取坐位或半卧位引流；体位引流需安排在餐前1小时或餐后2小时，避免引发呕吐，每日2~4次，每次10~15分钟，引流过程中避免剧烈咳嗽。（2）胸部物理排痰：体位引流过程中可配合手工叩击或振动排痰仪排痰：手工叩击需手指弯曲并拢，掌心保持中空，从肺底由下向上、由外向内叩击病变对应胸壁，频率保持为每分钟100~120次，力度以不引发疼痛为宜；振动排痰仪输出频率设置为10~20Hz，每日2次，每次10分钟，更适合年老体弱、无法耐受手工叩击的患者。（3）主动呼吸循环技术（ACBT）：是目前国内外指南推荐的首选自主排痰方法，无需器械，适合患者日常自行操作，分为三个步骤：①呼吸控制：取坐位放松肩部和胸部肌肉，进行4~6次缓慢腹式呼吸；②胸廓扩张运动：进行3次深吸气，吸气后屏气2~3秒，随后缓慢呼气，帮助扩张狭窄气道；③用力呼气：完成2次中等力度的用力呼气（避免剧烈咳嗽），松动痰液排出。整套循环重复进行，每日2~3组，每次15~20分钟，临床研究显示，ACBT较传统体位引流排痰效率提升30%，急性感染发作风险降低52%。（4）正压呼气治疗：对于无法耐受体位引流、存在气道高反应的患者，可使用正压呼气装置（PEP），呼气时产生10~20cmH₂O的正压撑开气道，帮助松动痰液，每日2次，每次10~15分钟，长期使用可减少痰量25%，降低急性感染发生率38%。此外，对于痰液粘稠难以排出的患者，需规律使用化痰药物，推荐N-乙酰半胱氨酸600mg每日2次，或厄多司坦300mg每日2次，或氨溴索30mg每日3次，禁止常规使用中枢性镇咳药物，镇咳药会抑制排痰反射，导致痰液潴留，反而诱发感染加重。2.规范管控气道定植菌稳定期支气管扩张患者病原菌定植率超过60%，最常见的定植菌为流感嗜血杆菌、铜绿假单胞菌，其中铜绿假单胞菌定植率为15%~30%，存在铜绿定植的患者急性感染发作风险是无定植患者的3.2倍，病死率是2.8倍，因此规范管控定植菌是预防感染的重要环节：（1）分层干预：对于年急性发作<2次、无严重肺功能损伤的患者，不推荐长期预防性使用抗生素，仅需定期监测痰培养即可；对于年急性发作≥3次，或1年内发作≥2次且其中1次需要住院治疗的患者，推荐长期维持抑菌治疗：①大环内酯类药物：阿奇霉素250mg每日1次，或500mg每周3次口服，疗程至少3个月，该方案可降低急性发作频率45%~50%，用药期间需监测肝功能、听力，警惕胃肠道反应、听力下降等不良反应，避免耐药发生；②吸入抗生素：对于铜绿假单胞菌定植的患者，优先推荐吸入抗生素，吸入给药局部药物浓度高，全身不良反应少，推荐妥布霉素300mg每日2次吸入，或多黏菌素E100万单位每日2次吸入，采用间歇给药方案，即用药3个月停用1个月，可降低急性发作频率40%，痰菌清除率可达30%~40%。（2）定期监测：稳定期患者每3~6个月完善1次痰培养+药敏试验，明确定植菌的种类及耐药性变化，及时调整干预方案，避免盲目使用广谱抗生素。3.主动接种疫苗，提升主动免疫力疫苗接种是成本效益最高的感染预防措施，研究显示，支气管扩张患者接种流感疫苗可降低急性感染发作风险30%~40%，降低全因死亡率28%；接种肺炎球菌疫苗可降低肺炎链球菌感染诱发的急性发作45%，降低住院率35%，具体接种方案推荐：（1）流感疫苗：无论年龄、既往接种史，所有无禁忌症的支气管扩张患者每年接种1次，推荐在每年流感流行前1~2个月（9~11月）完成接种。（2）肺炎球菌疫苗：推荐优先接种1剂13价肺炎球菌结合疫苗（PCV13），间隔12个月后接种1剂23价肺炎球菌多糖疫苗（PPV23），之后每5年复种1剂PPV23；65岁及以上患者接种1剂PPV23后无需再次复种。（3）其他疫苗：所有无禁忌症的患者推荐接种新型冠状病毒疫苗、带状疱疹疫苗，合并慢性基础疾病的老年患者更需完成全程接种，呼吸道病毒感染会显著破坏气道黏膜屏障，诱发细菌感染急性发作，接种疫苗可有效降低重症感染风险。此外，对于合并原发性低丙种球蛋白血症的患者，需每3~4周静脉输注1次免疫球蛋白，剂量为400~500mg/kg体重，可有效降低感染风险。4.调整生活方式，管控危险因素（1）戒烟与环境防护：支气管扩张患者戒烟后1年急性发作频率可降低25%，因此所有患者需严格戒烟，同时规避二手烟、厨房油烟、粉尘、刺激性气体暴露，雾霾天减少外出，外出佩戴N95口罩，室内定期通风换气，保持空气清洁。（2）营养支持：30%~50%的支气管扩张患者存在不同程度的营养不良，体重指数（BMI）<18.5kg/㎡的患者感染风险是BMI正常患者的2.1倍，因此患者需维持充足营养摄入：推荐每日每公斤体重摄入1.2~1.5g蛋白质，以瘦肉、鸡蛋、牛奶、豆制品等优质蛋白为主，保证每日热量摄入达到30~35kcal/kg，多吃新鲜蔬菜水果补充维生素，避免高糖、辛辣刺激食物，对于进食不足、体重持续下降的患者，可添加肠内营养制剂补充营养。（3）规律运动锻炼：稳定期患者坚持规律运动可提升呼吸肌力量，改善肺功能，降低感染风险，推荐每周完成5次，每次30分钟的中等强度有氧运动，可选择快走、慢跑、太极拳、游泳等项目，也可配合呼吸功能锻炼：缩唇呼吸（吸气用鼻，呼气用口缩唇，呼气时间为吸气的2~3倍，每日2次，每次10分钟）、腹式呼吸（吸气时腹部隆起，呼气时腹部收缩，锻炼膈肌功能），运动量以不引发明显呼吸困难、劳累为准，循序渐进调整。（4）预防误吸：合并胃食管反流、老年吞咽功能障碍的患者，误吸是诱发感染的常见诱因，因此进食需保持坐位，小口慢咽，饭后半小时内避免平卧，胃食管反流患者规范应用抑酸、促动力药物控制反流，减少微量误吸。三、三级预防：急性感染发作规范诊疗，避免病情恶化当支气管扩张患者出现急性感染发作（急性加重）时，需及时规范治疗，阻断感染进展，降低呼吸衰竭、死亡等不良预后风险。1.早期识别急性感染发作符合以下任意2项及以上症状改变，即可判定为急性感染发作：①痰量较稳定期明显增多，出现脓性黄痰或绿痰；②咳嗽症状较前加重；③呼吸困难、喘息较前加重；④体温升高超过38℃；⑤出现胸痛、咯血；⑥全身乏力、活动耐量下降。其中，痰量增多、咳脓痰是急性感染发作最核心的特征，90%以上的发作都会出现该表现，患者日常可养成记录痰量的习惯，早期发现异常及时干预。2.分层规范治疗（1）轻度急性感染：仅出现痰量增多、脓痰，无发热、呼吸困难加重，生命体征稳定的患者可门诊治疗：①抗生素治疗：根据是否存在铜绿假单胞菌感染危险因素选择药物，铜绿感染危险因素包括：既往痰培养分离出铜绿、近1年有住院史、近3个月使用过广谱抗生素、FEV1占预计值<30%、年急性发作≥3次，无铜绿危险因素者，推荐口服阿莫西林克拉维酸钾（7:1剂型）0.457g每日2次，或头孢克洛0.25g每日3次，或左氧氟沙星0.5g每日1次，疗程7~10天；有铜绿危险因素者，推荐口服环丙沙星0.5g每日2次，或左氧氟沙星0.75g每日1次，疗程10~14天，优先参考既往痰药敏结果选择敏感抗生素。②强化气道廓清：将气道廓清次数增加至每日3~4次，加用化痰药物，痰液粘稠者可雾化吸入生理盐水每日2次，每次10ml，湿化气道促进排痰，禁止使用镇咳药抑制排痰。（2）中重度急性感染：出现体温超过38.5℃、呼吸困难明显加重、大咯血、静息指氧饱和度低于90%、意识改变的患者，需立即住院治疗：①抗生素治疗：优先选择静脉给药，有铜绿危险因素者，选用抗假单胞菌β内酰胺类药物，如头孢他啶2g每8小时1次，或哌拉西林他唑巴坦4.5g每8小时1次，或美罗培南1g每8小时1次，重症患者可联合用药，联合氨基糖苷类（阿米卡星0.6g每日1次）或喹诺酮类（环丙沙星0.4g每12小时1次），疗程一般为10~14天，根据患者临床改善情况调整疗程，避免过长疗程诱导耐药。②对症支持治疗：低氧血症患者给予吸氧纠正缺氧，维持指氧饱和度在90%~94%，维持水电解质酸碱平衡，大咯血患者给予止血治疗，药物止血效果不佳者及时行支气管动脉栓塞治疗，避免窒息。③不推荐常规使用糖皮质激素退热或减轻症状，糖皮质激素会抑制机体免疫功能，延长感染控制时间，仅在合并严重气道痉挛、炎症风暴时短疗程使用。3.并发症早期防治支气管扩张急性感染控制不佳，可并发肺脓肿、脓胸、感染性休克、Ⅱ型呼吸衰竭等严重并发症，治疗过程中需密切监测体温、症状、影像学变化，若出现高热不退、胸痛加重、呼吸困难持续不缓解，需及时排查并发症，确诊脓胸后及时行胸腔闭式引流，调整抗感染方案，避免病情恶化导致死亡。四、长期随访管理，落实预防全流程支气管扩张是慢性不可逆性疾病，感染预防需要长期坚持，规范随访可早期发现异常，及时调整预防方案：稳定期患者每3~6个月随访1次，完善症状评估、痰培养，每年完善1次肺功能检查，每1~2年完善1次胸部CT评估病变进展；急性感染发作后2~4周需复诊，评估治疗效果，明确感染是否完全控制，调整