支气管哮喘防治指南（2024年版）

支气管哮喘防治指南（2024年版）一、定义与流行病学支气管哮喘（以下简称哮喘）是一种以慢性气道炎症和气道高反应性为特征的异质性疾病，通常表现为反复发作的喘息、气急、胸闷或咳嗽，夜间及凌晨发作或加重，多数患者可自行缓解或经治疗后缓解，长期控制不佳可导致气道重构，增加不可逆气流受限发生风险。根据全球哮喘防治创议（GINA）2024版最新数据，全球目前约有3.39亿哮喘患者，我国哮喘患病率呈逐年上升趋势，2023年我国成人哮喘流行病学调查显示，我国20岁及以上人群哮喘患病率为4.7%，患病人数约为4570万，其中仅28.6%的患者曾接受过肺功能检查，规范治疗率不足30%，急性发作住院率较10年前升高12.8%，疾病整体控制水平仍有待提升。哮喘可发生于任何年龄，儿童哮喘患病率为3.2%，其中约30%的儿童哮喘会迁延至成人期；老年哮喘患病率达8.2%，因合并慢性阻塞性肺疾病（COPD）、心功能不全等基础疾病，误诊率可达45%以上，急性发作病死率显著高于其他年龄组。二、发病机制与危险因素（一）发病机制哮喘的发病机制尚未完全阐明，目前公认核心机制包括：1.气道炎症：以嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、中性粒细胞等多种炎症细胞浸润为主，炎症细胞释放组胺、白三烯、前列腺素等多种炎症介质，导致气道黏膜充血水肿、腺体分泌增加、平滑肌收缩，是气道高反应性和症状反复发作的核心基础。2.气道高反应性（AHR）：指气道对多种刺激因子（变应原、冷空气、运动等）呈现过度收缩反应，是哮喘发生发展的重要特征，无临床症状的AHR人群发展为临床哮喘的风险较正常人群高4~6倍。3.神经调节失衡：气道平滑肌受自主神经支配，β2肾上腺素能受体功能低下、迷走神经张力亢进、气道上皮神经末梢暴露，可导致气道收缩反应性增强，诱发哮喘发作。4.气道重构：是长期未控制哮喘的特征性病理改变，表现为气道壁增厚、胶原沉积、平滑肌增生肥大，可导致不可逆气流受限，该改变多发生于症状持续超过10年、炎症未得到有效控制的患者中，发生率约为14%~25%。（二）危险因素哮喘发病受遗传与环境共同作用，具体危险因素可分为两类：1.宿主因素：遗传易感是哮喘发病的核心内因，哮喘患者一级亲属患病率较普通人群高2~5倍，已发现超过100个哮喘易感基因，包括ADAM33、ORMDL3等；肥胖可使成人哮喘发病风险升高1.5~2倍，儿童肥胖可使哮喘发病风险升高1.8倍；性别因素显示，儿童期男性哮喘患病率是女性的1.5倍，成人期女性患病率反超男性。2.环境因素：变应原暴露是最常见的诱发因素，室内变应原包括尘螨、蟑螂、宠物皮屑、真菌，室外变应原包括花粉、豚草、蒿属花粉；职业性变应原可导致职业性哮喘，占成人哮喘的10%~15%，常见变应原包括木屑、谷物粉尘、异氰酸酯、乳胶等；非变应性诱发因素包括：呼吸道病毒感染（鼻病毒、呼吸道合胞病毒感染占儿童哮喘急性发作诱因的60%以上）、吸烟（包括二手烟，可使哮喘发病风险升高1.2~1.8倍）、空气污染（PM2.5浓度每升高10μg/m³，哮喘急诊就诊率升高3.1%）、气候变化（气温骤变、低湿度）、剧烈运动、药物（阿司匹林、β受体阻滞剂可诱发哮喘，阿司匹林哮喘占成人哮喘的10%左右）、情绪应激等。三、诊断与鉴别诊断（一）诊断标准1.典型哮喘的诊断：（1）反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理化学刺激、呼吸道感染、运动等有关；（2）发作时双肺可闻及散在或弥漫性哮鸣音，呼气相延长；（3）上述症状可经平喘药物治疗后缓解或自行缓解；（4）除外其他疾病所引起的喘息、气急、胸闷或咳嗽；（5）临床表现不典型者（如无明显喘息或体征），应具备以下至少1项气道可逆性证据：①支气管舒张试验阳性：吸入支气管舒张剂后，FEV1较用药前增加≥12%，且FEV1绝对值增加≥200ml；②支气管激发试验阳性；③呼气流量峰值（PEF）平均每日变异率（连续监测1~2周）≥20%。符合上述（1）~（4）条或（4）~（5）条者，即可诊断为哮喘。2.特殊类型哮喘的诊断：（1）咳嗽变异性哮喘（CVA）：咳嗽作为唯一或主要症状，无喘息、气急等典型哮喘症状，支气管激发试验阳性或PEF变异率≥20%，支气管舒张剂治疗可有效缓解咳嗽，是我国慢性咳嗽病因的首位，占慢性咳嗽病因的32.6%。（2）胸闷变异性哮喘（CTVA）：胸闷作为唯一或主要症状，无喘息、咳嗽，肺部听诊无哮鸣音，气道激发试验阳性，按照哮喘治疗可有效缓解症状，占成人哮喘的5.1%~8.3%。（3）运动性哮喘：剧烈运动后出现喘息、胸闷等症状，运动激发试验阳性，休息或吸入支气管舒张剂后可缓解，占所有哮喘患者的10%~15%，青少年多见。（4）阿司匹林诱发哮喘（AIA）：服用阿司匹林或其他非甾体类抗炎药（NSAIDs）后数分钟至数小时出现哮喘发作，可伴随鼻息肉、鼻窦炎，多见于30~40岁女性，约占成人哮喘的9.1%。（5）职业性哮喘：工作期间接触职业变应原后出现哮喘症状，脱离工作环境后症状缓解，再接触可复发，支气管激发试验阳性可辅助诊断。（二）鉴别诊断哮喘需与以下疾病鉴别：1.慢性阻塞性肺疾病（COPD）：多见于长期吸烟的中老年人，症状为持续性咳嗽、咳痰、气短，气流受限呈进行性、不完全可逆，肺功能检查提示吸入支气管舒张剂后FEV1/FVC＜70%，可合并哮喘（哮喘-COPD重叠，ACO），ACO患者急性发作频率和病死率均高于单纯哮喘或单纯COPD。2.左心衰竭引起的呼吸困难：既往有心脏病病史，发作时端坐呼吸、咳粉红色泡沫痰，双肺闻及湿啰音，胸部X线提示心影增大、肺淤血，BNP升高可鉴别，老年哮喘患者误诊为心功能不全或反之的比例可达18%。3.上气道阻塞：中央型肺癌、气管异物、声带功能障碍等可导致上气道狭窄，出现喘息，体格检查可发现吸气性呼吸困难，肺功能检查提示流量容积环特征性改变，胸部CT或支气管镜可明确诊断。4.变态反应性支气管肺曲霉病（ABPA）：多发生于支气管扩张或哮喘患者，表现为反复喘息、咳黏液脓栓，血清总IgE升高，胸部CT可见中心性支气管扩张，曲霉特异性IgE阳性，需与普通哮喘鉴别。（三）病情评估1.控制水平评估：采用哮喘控制测试（ACT）评估，评分范围5~25分：≥20分为完全控制，16~19分为部分控制，≤15分为未控制。也可根据症状进行评估：完全控制：无白天症状、无夜间憋醒、无需急救药物、活动不受限，肺功能正常；部分控制：每周白天症状＞2次，或有夜间憋醒、每周急救药物使用＞2次、活动受限；未控制：出现急性发作，或满足部分控制特征≥3项。2.急性发作严重程度评估：严重程度临床表现血气分析血氧饱和度PEF占预计值轻度步行、上楼时气短，可平卧，说话连续成句，呼吸频率轻度增加，无三凹征，脉搏＜100次/分PaO₂正常，PaCO₂＜45mmHg＞95%≥80%中度稍事活动气短，喜坐位，说话中断，呼吸频率增加，可有三凹征，脉搏100~120次/分PaO₂60~80mmHg，PaCO₂≤45mmHg91%~95%60%~79%重度休息时气短，端坐呼吸，说话单字，烦躁嗜睡，发绀，三凹征明显，脉搏＞120次/分PaO₂＜60mmHg，PaCO₂＞45mmHg≤90%＜60%危重度不能讲话，意识模糊，哮鸣音减弱甚至消失（沉默肺），脉搏减慢或不规则呼吸衰竭严重降低＜30%3.未来风险评估：评估指标包括：过去1年急性发作≥2次、ACT评分＜20分、气道嗜酸性粒细胞炎症未控制（诱导痰嗜酸性粒细胞≥3%）、FEV1＜预计值的80%、吸烟、合并肥胖/鼻炎/胃食管反流、未规范使用吸入性糖皮质激素（ICS），存在上述指标≥2项者，未来1年急性发作风险升高3倍以上，发生不可逆气流受限的风险升高2.5倍。四、治疗（一）治疗目标与原则治疗目标为：达到哮喘症状的完全控制，维持正常活动能力，降低未来急性发作、不可逆气流受限和药物不良反应的发生风险。治疗原则为：长期持续规范个体化治疗，以控制气道炎症为核心，避免接触危险因素，根据控制水平动态调整治疗方案。（二）常用治疗药物根据作用机制，哮喘药物分为控制药物和缓解药物：1.控制药物：需要长期每日使用，通过抑制气道炎症预防哮喘发作，包括：（1）吸入性糖皮质激素（ICS）：是哮喘长期控制的首选一线药物，局部抗炎作用强，全身不良反应少，常用药物包括布地奈德、丙酸氟替卡松、丙酸倍氯米松。规律使用ICS可使哮喘急性发作风险降低50%~60%，病死率降低约40%。常见不良反应为口咽部念珠菌感染、声音嘶哑，用药后漱口可显著降低发生率。（2）ICS+长效β2受体激动剂（ICS-LABA）：复合制剂，LABA可舒张气道平滑肌，与ICS具有协同抗炎作用，是目前中重度哮喘首选控制用药，可显著提高控制率，减少急性发作。常用药物包括布地奈德福莫特罗、氟替卡松沙美特罗。（3）长效抗胆碱能药物（LAMA）：多用于ICS-LABA控制不佳的中重度哮喘，可进一步改善肺功能，降低急性发作风险，目前已有ICS-LABA-LAMA三联吸入制剂上市，可提高患者用药依从性。（4）白三烯调节剂（LTRA）：包括孟鲁司特、扎鲁司特，可抑制白三烯炎症通路，尤其适用于合并过敏性鼻炎、阿司匹林哮喘、运动性哮喘的患者，可单独用于轻度哮喘的控制治疗，不良反应轻微，包括轻度嗜睡、胃肠道不适。（5）生物靶向药物：是重度嗜酸粒细胞性哮喘的首选add-on治疗，目前国内获批药物包括：①抗IgE单克隆抗体（奥马珠单抗）：适用于血清总IgE升高的过敏性哮喘，可减少急性发作率约50%，改善控制水平；②抗IL-5单克隆抗体（美泊利单抗、瑞利珠单抗）：适用于血嗜酸粒细胞≥300个/μl的重度嗜酸粒细胞性哮喘，可减少急性发作率40%~60%，改善肺功能；③抗IL-5Rα单克隆抗体（贝那利珠单抗）：可快速清除嗜酸粒细胞，每8周给药一次，用药依从性高，可减少急性发作率约55%；④抗IL-4Rα单克隆抗体（度普利尤单抗）：适用于合并特应性皮炎、嗜酸粒细胞性食管炎的过敏性哮喘/嗜酸粒细胞性哮喘，可改善控制水平，减少急性发作。（6）口服糖皮质激素（OCS）：仅用于重度未控制哮喘的短期治疗，长期使用可导致骨质疏松、高血压、糖尿病、肥胖等多种全身不良反应，应尽量避免长期使用。（7）茶碱类药物：低剂量茶碱可辅助用于哮喘控制，茶碱治疗窗窄，需要监测血药浓度，避免不良反应。2.缓解药物：用于哮喘急性发作时快速缓解症状，按需使用：（1）短效β2受体激动剂（SABA）：是缓解哮喘急性症状的首选药物，吸入给药可快速起效，15分钟即可达峰效应，常用药物为沙丁胺醇、特布他林，过度使用可导致心律失常、低钾血症等不良反应，需避免长期规律使用。（2）短效抗胆碱能药物（SAMA）：多用于中重度急性发作，与SABA联合使用可进一步改善肺功能，常用药物为异丙托溴铵。（3）全身性糖皮质激素：用于重度急性发作，抑制炎症反应，预防病情加重，常用药物为甲泼尼龙、泼尼松。（三）慢性持续期阶梯治疗方案根据哮喘控制水平，分为5级治疗方案，初始治疗方案根据诊断时的控制水平和风险分级选择，每3个月评估一次控制水平，控制良好维持3个月可考虑降阶梯治疗，未控制则升阶梯治疗：1.第1级（低风险轻度哮喘）：按需使用ICS+福莫特罗复合制剂，或按需使用SABA联合低剂量ICS，相比于单独按需使用SABA，可降低急性发作风险约30%，适用于偶发哮喘症状、症状轻的患者。2.第2级（轻度持续哮喘）：长期规律低剂量ICS，或按需使用ICS+福莫特罗，对于症状频率＜每周2次的患者，优先推荐按需使用ICS+福莫特罗方案，可减少长期ICS的暴露量，疗效不劣于规律低剂量ICS。3.第3级（中度持续哮喘）：低剂量ICS-LABA作为首选控制药物，对于嗜酸粒细胞性哮喘，也可选择中剂量ICS，或低剂量ICS联合LTRA。4.第4级（重度持续哮喘）：中高剂量ICS-LABA，联合LAMA，对于血嗜酸粒细胞≥300个/μl的患者，优先加用生物靶向药物，相较于加用OCS，可显著减少不良反应，提高控制率。5.第5级（难治性重度哮喘）：在第4级治疗基础上，根据表型选择生物靶向药物，对于不适合生物治疗的患者，可考虑低剂量OCS口服，同时可辅助支气管热成形术治疗，支气管热成形术可减少气道平滑肌体积，改善重度哮喘症状，减少急性发作率约40%，适用于药物控制不佳的重度哮喘。降阶梯治疗原则：首先减少ICS剂量，逐步降低，避免突然停药，降阶梯可减少药物暴露量，降低不良反应风险，对于完全控制超过3个月、肺功能稳定的患者，建议积极降阶梯，ICS剂量可每次减少25%~50%，每3个月调整一次。（四）哮喘急性发作的处理哮喘急性发作的处理原则为快速缓解气道痉挛，纠正低氧血症，预防病情进展和复发：1.院前/家庭处理：轻度急性发作，立即吸入SABA2~4喷，每20分钟吸入一次，观察1小时，若症状缓解，可继续观察；若症状无缓解，可口服糖皮质激素（泼尼松龙30~50mg），尽快前往医院就诊。2.院内处理：（1）氧疗：维持血氧饱和度在92%~96%，避免高氧血症。（2）支气管舒张剂：初始治疗第1小时每20分钟吸入SABA2~4喷，中重度发作联合吸入SAMA，可持续雾化吸入给药，对于重度发作可静脉输注氨茶碱。（3）糖皮质激素：全身应用糖皮质激素，中度发作口服泼尼松龙30~50mg/天，重度发作静脉给予甲泼尼龙40~80mg/天，症状缓解后逐渐减量，总疗程5~7天，不需要长期维持。（4）危重度发作处理：及时进行机械通气，指征为：严重呼吸衰竭、意识改变、PaCO₂进行性升高，首选无创机械通气，无效时及时有创机械通气，同时纠正水电解质酸碱紊乱，排查合并气胸、肺部感染等并发症，合并感染时合理使用抗生素。（五）特殊人群哮喘治疗1.儿童哮喘：≤5岁儿童哮喘，首选低剂量ICS控制，急性发作时按需SABA，5岁以上儿童治疗方案同成人，优先选择吸入装置匹配年龄的药物，婴幼儿可选用射流雾化，避免长期使用全身激素，儿童哮喘经规范治疗，约70%可在青春期达到临床缓解，若控制不佳，30%迁延至成人期。2.老年哮喘：老年哮喘多合并基础疾病，需注意药物相互作用，LABA可能诱发心律失常，ICS可能增加肺炎风险，对于合并高血压、前列腺增生的患者，慎用抗胆碱能药物，优先选择吸入制剂，减少全身用药，同时注意排查ACO，调整治疗方案。3.妊娠哮喘：妊娠哮喘控制不佳可增加早产、低体重儿、子痫前期的风险，治疗首选ICS，布地奈德妊娠分级为B级，优先推荐，按需使用SABA，避免使用全身大剂量激素，病情需要可使用奥马珠单抗，妊娠期间需密切监测哮喘控制水平，调整药物剂量。4.过敏性哮喘：避免接触变应原，对于尘螨过敏的中重度过敏性哮喘，可选择变应原特异性免疫治疗（AIT），AIT是目前唯一可改变过敏性哮喘自然病程的治疗方法，可减少长期用药剂量，停药后可维持长期疗效，适用于药物控制不佳、变应原明确的患者。五、疾病管理与预防（一）患者自我管理哮喘是慢性疾病，患者自我管理是提高控制率的核心措施，内容包括：1.哮喘健