支气管哮喘防治指南（2025年版）

支气管哮喘防治指南（2025年版）一、定义与流行病学支气管哮喘（以下简称哮喘）是一种以慢性气道炎症和气道高反应性为特征的异质性疾病，核心临床表现为反复发作的喘息、气急、胸闷或咳嗽，症状强度随时间变化，常伴随可变的呼气气流受限，病情长期进展可导致气道结构重塑，引发不可逆的肺功能损伤。2024年全国慢性病与营养监测数据显示，我国14岁及以上人群哮喘患病率为3.9%，较2015年上升42.7%，14岁以下儿童患病率达3.8%，总患病人数约6500万。我国哮喘控制率仅为31.2%，远低于发达国家60%~70%的平均水平，其中18~40岁青年人群控制率最低（24.7%），与用药依从性差、过敏原暴露防控不足高度相关。哮喘急性发作住院患者年平均医疗费用为1.3万元，占居民人均可支配收入的18.9%，已成为重要的公共卫生负担。二、病因与危险因素（一）遗传因素哮喘具有明显家族聚集倾向，一级亲属患哮喘的人群发病风险是普通人群的2.5~4倍。全基因组关联研究已定位200余个哮喘易感位点，其中ORMDL3、GSDMB、IL-33等基因位点与儿童哮喘发病相关性最强，遗传度在儿童哮喘中占比达70%~80%，成人哮喘遗传度占比为30%~50%。（二）环境因素1.过敏原暴露：室内尘螨（屋尘螨、粉尘螨）是我国最常见的吸入性过敏原，80%以上的哮喘患者对尘螨过敏；其次为花粉（蒿属、豚草，占42.3%）、宠物皮屑（猫、狗毛屑，占28.9%）、真菌孢子（链格孢霉、烟曲霉，占19.6%）。食物过敏原以牛奶、鸡蛋、花生、海鲜为主，多见于儿童患者。2.感染因素：呼吸道病毒感染是哮喘急性发作的首要诱因，占儿童急性发作诱因的85%、成人的55%，其中呼吸道合胞病毒（RSV）、鼻病毒、流感病毒、肺炎支原体感染与哮喘发作及气道重塑进展直接相关。3.理化刺激因素：烟草暴露（主动/被动吸烟）可使哮喘发病风险升高2.3倍，控制率降低40%；室内外PM2.5浓度每升高10μg/m³，哮喘急性发作风险升高12%；职业性粉尘、化学制剂、刺激性气体（甲醛、臭氧）、冷空气、剧烈运动、情绪激动均为常见诱发因素。4.药物因素：阿司匹林等非甾体类抗炎药可诱发10%~20%的成人哮喘发作，β受体阻滞剂、非选择性钙离子拮抗剂也可能加重气道痉挛。三、诊断标准（一）典型哮喘诊断符合以下1~4条，或第4、5条即可确诊：1.反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触过敏原、冷空气、物理/化学性刺激、呼吸道感染、运动相关，常在夜间及凌晨发作或加重。2.发作时双肺可闻及散在或弥漫性、以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。3.上述症状和体征可经治疗缓解或自行缓解。4.除外其他疾病引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽。5.存在可变气流受限的客观检查之一：（1）支气管舒张试验阳性：吸入短效β₂受体激动剂（SABA）15分钟后，第一秒用力呼气容积（FEV₁）较基线升高≥12%且绝对值升高≥200ml；或抗炎治疗4周后FEV₁较基线升高≥12%且绝对值升高≥200ml（除外呼吸道感染影响）。（2）支气管激发试验阳性：吸入乙酰甲胆碱或组胺后FEV₁较基线下降≥20%，或运动激发试验后FEV₁较基线下降≥15%。（3）呼气峰流量（PEF）昼夜变异率≥10%（连续2周每日早晚监测），或周变异率≥20%。（二）特殊类型哮喘诊断1.咳嗽变异性哮喘（CVA）：咳嗽为唯一或主要症状，无喘息、气急等典型表现，存在可变气流受限客观检查阳性，抗哮喘治疗有效。我国慢性咳嗽病因中CVA占比达32.6%，约30%的CVA患者会在5年内进展为典型哮喘。2.胸闷变异性哮喘（CTVA）：胸闷为唯一或主要症状，无喘息、咳嗽等表现，肺部无哮鸣音，存在可变气流受限客观检查阳性，抗哮喘治疗有效，是青年人群不明原因胸闷的常见病因（占15.2%）。3.运动性哮喘：运动为唯一诱因，剧烈运动后数分钟出现发作性喘息、咳嗽、胸闷，休息或吸入SABA后可缓解，运动激发试验阳性即可确诊。4.阿司匹林哮喘：服用阿司匹林或其他非甾体类抗炎药后数分钟至数小时出现哮喘发作，常合并鼻息肉、慢性鼻窦炎，称为“阿司匹林三联征”，占成人哮喘的10%~15%。5.妊娠相关性哮喘：约3.7%的妊娠女性合并哮喘，其中1/3患者孕期病情加重，1/3无变化，1/3有所缓解，病情控制不佳可显著增加早产、低出生体重儿、子痫前期的发生风险。6.重症哮喘：规范使用高剂量吸入性糖皮质激素（ICS）联合长效β₂受体激动剂（LABA）和/或白三烯调节剂、茶碱治疗6个月，或需长期口服糖皮质激素（OCS）才能维持控制，或即使上述治疗仍持续失控，占哮喘患者的5%~10%。（三）分期与分级1.分期：（1）急性发作期：喘息、气急、胸闷、咳嗽等症状突然发生或原有症状急剧加重，以PEF/FEV₁下降为特征，常因接触诱因或治疗不当诱发。（2）慢性持续期：每周均不同频率和/或不同程度出现喘息、气急、胸闷、咳嗽等症状。（3）临床控制期：无喘息、气急、胸闷、咳嗽等症状达3个月以上，肺功能恢复至急性发作前水平并维持稳定。2.急性发作期严重程度分级：分级临床特点血气分析轻度步行或上楼时气短，可平卧，说话连续成句，呼吸频率轻度增加，无辅助呼吸肌活动，心率<100次/分，PEF占预计值≥80%氧饱和度（SaO₂）≥95%，PaO₂正常，PaCO₂<45mmHg中度稍事活动即气短，喜坐位，说话常有中断，呼吸频率明显增加，可有辅助呼吸肌活动，心率100~120次/分，PEF占预计值60%~79%SaO₂91%~94%，PaO₂≥60mmHg，PaCO₂<45mmHg重度休息时即气短，端坐呼吸，说话仅能说单字，烦躁、焦虑，大汗淋漓，呼吸频率>30次/分，辅助呼吸肌活动明显，心率>120次/分，PEF占预计值<60%SaO₂≤90%，PaO₂<60mmHg，PaCO₂≥45mmHg危重嗜睡或意识模糊，胸腹矛盾运动，哮鸣音减弱甚至消失，脉率变慢或不规则PaO₂<60mmHg，PaCO₂>50mmHg，pH降低控制水平临床特征良好控制无日间症状/每周≤2次；无活动受限；无夜间症状/憋醒；无需使用缓解药物/每周≤2次；肺功能（FEV₁/PEF）≥个人最佳值80%部分控制存在以下1~2项特征：日间症状每周>2次；存在活动受限；出现夜间症状/憋醒；缓解药物使用每周>2次；肺功能（FEV₁/PEF）<个人最佳值80%未控制存在以下≥3项部分控制特征，或出现任何一次急性发作哮喘治疗目标：长期控制症状，预防未来风险，包括减少急性发作、肺功能不可逆损伤、药物不良反应发生风险，维持正常活动水平，降低全因死亡率。（一）药物治疗哮喘治疗药物分为控制类药物、缓解类药物、重症哮喘附加治疗药物三类：1.控制类药物需每日规律使用，通过抗炎作用维持哮喘临床控制，减少急性发作风险：（1）吸入性糖皮质激素（ICS）：是哮喘长期控制的首选药物，可有效减轻气道炎症、降低气道高反应性、减少急性发作频率、改善肺功能。常用药物及每日剂量：低剂量：布地奈德200~400μg，丙酸氟替卡松100~250μg，二丙酸倍氯米松200~500μg中剂量：布地奈德400~800μg，丙酸氟替卡松250~500μg，二丙酸倍氯米松500~1000μg高剂量：布地奈德>800μg，丙酸氟替卡松>500μg，二丙酸倍氯米松>1000μgICS局部不良反应为口咽部念珠菌感染、声音嘶哑，用药后清水漱口可减少发生率，长期低中剂量ICS全身不良反应风险极低。（2）ICS/LABA复方制剂：是目前中重度哮喘长期控制的首选联合方案，LABA与ICS具有协同抗炎、舒张支气管作用，较单独使用ICS可进一步提高控制率，减少急性发作风险。常用制剂：布地奈德福莫特罗、沙美特罗氟替卡松、糠酸氟替卡松维兰特罗。（3）白三烯调节剂（LTRA）：通过阻断半胱氨酰白三烯受体发挥作用，可单独用于轻度哮喘控制，或作为中重度哮喘的联合用药，尤其适用于合并过敏性鼻炎、阿司匹林哮喘、运动性哮喘患者。常用药物：孟鲁司特10mg，每日1次口服，不良反应轻微，偶见精神系统症状（如焦虑、睡眠障碍），停药后可恢复。（4）长效抗胆碱能药物（LAMA）：通过阻断M受体舒张气道，主要用于中重度哮喘联合治疗，对合并慢性阻塞性肺疾病的哮喘患者获益更显著。常用药物：噻托溴铵18μg，每日1次吸入。（5）缓释茶碱：通过抑制磷酸二酯酶舒张气道，兼有抗炎和免疫调节作用，作为联合用药用于难治性哮喘控制。成人常用剂量0.2g，每日2次口服，有效血药浓度为5~15μg/ml，需注意监测血药浓度，避免心律失常、恶心呕吐等不良反应。（6）生物靶向药物：针对2型炎症通路的单克隆抗体，用于重症哮喘附加治疗：抗IgE单克隆抗体（奥马珠单抗）：适用于IgE升高的过敏性哮喘患者，每2~4周皮下注射1次，可减少70%以上的急性发作风险，总有效率达80%。抗IL-5单克隆抗体（美泊利珠单抗、瑞替珠单抗）、抗IL-5R单克隆抗体（贝那利珠单抗）：适用于血嗜酸粒细胞计数≥300个/μl的重症哮喘患者，每4~8周注射1次，可减少50%以上的急性发作，降低OCS依赖。抗IL-4R单克隆抗体（度普利尤单抗）：适用于血嗜酸粒细胞计数≥150个/μl或呼出气一氧化氮（FeNO）≥25ppb的重症哮喘患者，每2周皮下注射1次，同时可改善合并的特应性皮炎、慢性鼻窦炎伴鼻息肉症状。抗TSLP单克隆抗体（替泽芦单抗）：2023年在我国获批上市，适用于不受表型限制的重症哮喘患者，每4周注射1次，可降低各类重症哮喘的急性发作风险。2.缓解类药物用于急性发作时快速缓解支气管痉挛症状：（1）短效β₂受体激动剂（SABA）：是急性发作的首选缓解药物，常用沙丁胺醇、特布他林，每次1~2喷，按需使用，一般5分钟内起效，维持4~6小时。需注意仅在症状发作时使用，不可长期规律单独使用，每月使用超过1瓶提示哮喘控制不佳。（2）短效抗胆碱能药物（SAMA）：常用异丙托溴铵，与SABA联合用于中重度急性发作治疗，可进一步改善肺功能，降低住院率。（3）布地奈德福莫特罗：作为缓解药物使用，在症状发作时吸入1~2吸，同时具备快速缓解和抗炎作用，较单独使用SABA可减少40%的严重急性发作风险，适用于各级哮喘控制方案的按需缓解治疗。（4）全身糖皮质激素：用于中重度急性发作，常规使用泼尼松0.5~1mg/kg/d口服，或甲泼尼龙40~80mg/d静脉输注，疗程5~7天，症状缓解后及时减量停药，避免长期使用。3.慢性持续期分级治疗方案按照“评估-调整治疗-监测”的循环管理模式，根据控制水平选择相应治疗级别，每1~3个月评估1次控制情况，控制良好维持3个月以上可考虑降级治疗，部分控制可升级或维持当前治疗，未控制需升级治疗：第1级（轻度间歇）：按需使用缓解药物，优先选择布地奈德福莫特罗按需吸入，或SABA按需吸入，无需规律使用控制药物。第2级（轻度持续）：规律低剂量ICS，或LTRA口服，按需使用缓解药物。第3级（中度持续）：规律低剂量ICS/LABA，或中剂量ICS，按需使用缓解药物。第4级（中重度持续）：规律中高剂量ICS/LABA，联合LTRA或LAMA或缓释茶碱，按需使用缓解药物。第5级（重症哮喘）：规律高剂量ICS/LABA联合2种及以上控制药物，或联合OCS维持治疗，同时根据表型加用生物靶向药物，必要时评估支气管热成形术治疗指征。4.急性发作期处理方案（1）院外处理：轻度发作立即吸入SABA2~4喷，每20分钟1次，1小时后评估疗效，若PEF≥80%预计值，可继续按需吸入缓解药物；若PEF<60%预计值或症状无缓解，立即口服糖皮质激素并前往医院就诊。（2）医院处理：①氧疗：维持SaO₂在93%~95%。②支气管舒张剂：SABA联合SAMA持续雾化吸入，每1~2小时1次。③糖皮质激素：中重度发作立即静脉输注甲泼尼龙40~80mg/d，或口服泼尼松1mg/kg/d。④对症支持：纠正水电解质紊乱、酸碱平衡失调，合并感染时针对性使用抗菌药物。⑤机械通气：出现神志改变、呼吸肌疲劳、PaCO₂>45mmHg、pH<7.30时，需立即行无创或有创机械通气治疗。（二）非药物治疗1.过敏原特异性免疫治疗（AIT）：是目前唯一可能改变哮喘自然病程的治疗方法，适用于明确过敏原相关、常规药物控制不佳的过敏性哮喘患者，通过皮下注射或舌下含服逐渐增加过敏原剂量，诱导免疫耐受，疗程3~5年，停止治疗后疗效可维持10年以上，可减少30%的患者进展为重症哮喘，降低50%的新过敏原致敏风险。AIT禁忌证包括未控制的重症哮喘、严重免疫性疾病、恶性肿瘤、使用β受体阻滞剂治疗。2.支气管热成形术（BT）：通过支气管镜下射频消融减少气道平滑肌数量，降低气道高反应性，适用于规范药物治疗仍控制不佳的重症哮喘患者，术后可减少50%以上的急性发作，改善生活质量，疗效可维持5年以上。3.肺康复治疗：包括呼吸功能训练（腹式呼吸、缩唇呼吸）、有氧运动（快走、慢跑、游泳，每周3~5次，每次30分钟）、营养支持、心理干预，可改善肺功能，减少症状发作，提高活动耐量，适合所有稳定期哮喘患者。五、长期管理与预防（一）患者自我管理1.建立哮喘日记：记录每日症状、缓解药物使用情况、PEF监测数值，记录急性发作的诱因和时间，就诊时提供给医生作为调整治疗方案的依据。2.掌握正确用药技术：医护人员需教会患者各类吸入装置的使用方法，尤其是准纳器、都保、软雾吸入器的操作要点，每次复诊时评估吸入技术正确性，数据显示40%以上的哮喘控制不佳与吸入技术错误相关。3.哮喘行动计划：为每位患者制定个体化行动计划，明确哮喘控制良好、部分控制、未控制时的处理方法，识别急性发作的预警症状（如PEF下降至个人最佳值的80%以下、缓解药物使用频率增加、夜间憋醒），指导患者早期干预。（二）过敏原与危险因素防控1.过敏原检测：所有哮喘患者均应完善过敏原筛查，包括皮肤点刺试验、血清特异性IgE检测，明确致敏原后针对性回避。2.环境防控措施：（1）尘螨防控：每周用60℃以上热水清洗床上用品，使用防螨床罩，避免使用地毯、毛绒玩具，室内湿度控制在50%以下。（2）花粉防控：花粉季关闭门窗，外出佩戴N95口罩和护目镜，回家后及时清洗鼻腔和衣物，避免在花粉浓度高的时段（上午10点至下午4点）外出。（3）宠物防控：哮喘患者家中避免饲养猫、狗等带毛宠物，若饲养需定期为宠物洗澡，禁止宠物进入卧室，每周清洁家居环境。（4）烟草防控：严格戒烟，避免被动吸烟，数据显示戒烟可使哮