血液透析全套操作及质控指南

血液透析全套操作及质控指南一、血液透析前准备（一）患者评估1.首次透析患者评估详细采集病史：包括慢性肾脏病原发病、病程、并发症（心脑血管疾病、糖尿病、感染性疾病等）、药物过敏史、手术史、出血倾向，完整记录身高、干体重基线、24小时尿量。完善术前检查：血常规（血红蛋白、白细胞、血小板计数）、凝血功能（APTT、PT、INR、纤维蛋白原）、肝功能、肾功能（肌酐、尿素氮、尿酸、电解质）、感染性疾病筛查（乙肝五项、丙肝抗体、梅毒抗体、HIV抗体）、胸部CT、心电图、超声心动图、甲状旁腺激素、血清铁蛋白、转铁蛋白饱和度，所有检查结果需在透析前完成审核，异常结果提前告知主管医师处置。血管通路评估：首次使用自体动静脉内瘘者需通过超声评估内瘘内径≥0.4cm、血流量≥500ml/min，触诊震颤明显、听诊杂音清晰，排除狭窄、血栓、血管瘤等并发症；临时中心静脉导管需确认置管时间、穿刺点有无渗血、红肿、分泌物，回抽动静脉端通畅性，动脉端抽出血液顺畅无阻力、静脉端推注生理盐水无渗漏，封管肝素浓度需符合患者出血风险：无出血风险者采用1000U/ml肝素盐水，高出血风险者采用500U/ml肝素盐水或枸橼酸钠封管。透析指征确认：严格符合《血液净化标准操作规程（2021版）》指征：血清肌酐≥707μmol/L、估算肾小球滤过率<15ml/(min·1.73m²)，或出现严重高钾血症（血钾≥6.5mmol/L）、代谢性酸中毒（pH<7.2）、急性左心衰竭、利尿剂抵抗的水钠潴留、严重尿毒症症状（恶心呕吐、意识障碍、心包炎、尿毒症脑病），无绝对透析禁忌症。知情告知：向患者及家属详细告知透析原理、流程、可能出现的并发症（低血压、肌肉痉挛、失衡综合征、过敏反应、出血等）、血管通路维护注意事项、长期透析并发症防控要点，签署血液透析知情同意书、血管通路使用知情同意书。2.维持性透析患者评估每次透析前测量生命体征：坐位血压、心率、体温、呼吸频率，血压异常者需加测卧位及站立位血压，排查体位性低血压；体温≥37.5℃者需排查感染源，排除导管相关性感染、呼吸道感染、消化道感染，体温≥38℃者暂停常规透析，先完成感染相关检查后决定是否行急诊透析。体重评估：测量透前体重，与干体重对比，计算本次透析超滤量：超滤量=透前体重-干体重+透析过程中预计补液量+抗凝剂输注量，单次超滤量原则上不超过体重的5%，若超滤量超过体重的5%需上报主管医师，评估是否调整干体重或延长透析时间，避免超滤率超过13ml/(kg·h)。症状评估：询问患者透析间期有无头晕、头痛、胸闷、憋气、肢体水肿、出血倾向、血管通路疼痛或震颤消失等情况，记录24小时尿量变化，若患者主诉内瘘震颤消失，立即行超声检查确认是否血栓形成，24小时内的血栓可行溶栓处理，超过24小时需重新评估通路方案。实验室指标随访：每月复查血常规、肾功能、电解质、肝功能，每3个月复查感染性疾病标志物、甲状旁腺激素、血清铁蛋白、转铁蛋白饱和度，每6个月复查超声心动图、胸部CT、血管通路超声，根据结果调整透析方案、用药方案。（二）设备及耗材准备1.透析机准备开机前检查：确认设备电源、水路、电路连接正常，透析液接头无松动、漏液，报警系统功能完好，依次打开电源、加热系统、水路系统，完成设备自检，自检过程中若出现压力异常、电导度异常、漏血报警等故障，立即停止使用，通知工程师维修，严禁故障设备上机。参数预设：根据患者评估结果预设透析参数：血流量200~300ml/min（首次透析患者血流量150~200ml/min，体重<50kg患者血流量不超过250ml/min），透析液流量500ml/min（高通量透析可设为800ml/min），透析液温度36.5~37.5℃（低温透析患者设为35.5~36℃），透析液钠浓度138~142mmol/L（严重高血压患者可下调至135~137mmol/L，低血压患者可上调至143~145mmol/L），透析液钙浓度1.25~1.5mmol/L（高钙血症患者用1.25mmol/L，低钙血症及继发性甲状旁腺功能亢进患者用1.5mmol/L），透析液钾浓度2.0~4.0mmol/L（根据患者透前血钾水平调整：血钾≥5.5mmol/L用2.0mmol/L，血钾4.0~5.4mmol/L用3.0mmol/L，血钾<4.0mmol/L用4.0mmol/L），预设超滤量、超滤曲线、肝素剂量。消毒确认：设备每次使用后需完成热消毒或化学消毒，消毒记录完整可追溯，开机后确认消毒有效期在规定范围内，透析液入口、出口采样每月监测1次，细菌菌落总数≤100CFU/ml，内毒素≤0.25EU/ml，每3个月开展透析用水化学污染物检测，符合《血液透析和相关治疗用水》（YY0572-2015）标准。2.耗材准备耗材选择：根据患者透析模式选择对应耗材：低通量透析选择超滤系数<10ml/(h·mmHg)的透析器，高通量透析选择超滤系数≥20ml/(h·mmHg)的透析器，透析器膜面积根据患者体重选择：体重<50kg选1.2~1.4m²，体重50~70kg选1.4~1.6m²，体重>70kg选1.6~1.8m²，首次透析患者优先选择生物相容性好的合成膜透析器，避免使用未使用过的膜材料透析器，减少首次使用综合征风险。耗材检查：双人核对透析器、管路、穿刺针、抗凝剂、生理盐水、肝素盐水的型号、有效期、包装完整性，确认透析器无破损、漏液，管路无开裂、污渍，穿刺针无弯折、倒钩，所有耗材均在有效期内，灭菌标识清晰。管路预冲：按照规范连接透析器、动静脉管路，动脉端连接生理盐水袋，开启血泵，流速100ml/min，先预冲动脉管路、透析器（动脉端向静脉端冲洗，排出膜内气泡），再预冲静脉管路，总预冲生理盐水量≥1000ml，预冲过程中轻轻拍打透析器，排出残留气泡，预冲完成后用500ml含肝素20mg的生理盐水闭式循环15~20分钟，排尽管路及透析器内残留空气，循环结束后关闭血泵，备用于上机。（三）环境准备透析治疗区保持整洁，每日透析前采用500mg/L含氯消毒剂擦拭透析机表面、治疗台面、床单元，地面采用1000mg/L含氯消毒剂湿式清扫，空气采用空气消毒机消毒2次/次，每次30分钟，每季度监测空气菌落总数≤4CFU/（15min·直径9cm平皿），物体表面菌落总数≤10CFU/cm²。乙肝、丙肝、梅毒、HIV感染患者分区隔离透析，使用专用透析机、专用耗材，医务人员相对固定，严禁交叉区域操作。二、血液透析操作流程（一）血管通路穿刺与连接1.自体动静脉内瘘操作穿刺前评估：再次触诊内瘘震颤、听诊杂音，确认穿刺部位无硬结、瘢痕、血管瘤、感染灶，规划穿刺点：动脉穿刺点距离内瘘吻合口≥3cm，静脉穿刺点距离动脉穿刺点≥8~10cm，优先采用绳梯式穿刺，避免定点穿刺导致动脉瘤形成，每次穿刺点与上次穿刺点间距≥1cm。消毒与麻醉：以穿刺点为中心，采用碘伏螺旋式消毒2遍，消毒范围直径≥10cm，待干后采用2%利多卡因0.5~1ml局部浸润麻醉，减轻患者穿刺疼痛。穿刺操作：穿刺者佩戴无菌手套、口罩、帽子，动脉穿刺针尖朝向吻合口方向，静脉穿刺针尖朝向心方向，进针角度20~30°，见回血后降低角度进针0.2~0.3cm，固定穿刺针，采用无菌敷料覆盖穿刺点，胶布妥善固定，防止脱针。穿刺成功后先回抽动脉端血液，确认无血栓、血流顺畅，连接动脉管路，开启血泵，血流量逐渐提升至预设值，待血液流至静脉壶时连接静脉管路，确认整个管路无扭曲、无气泡、无渗血。2.中心静脉导管操作导管护理：打开导管敷料，观察穿刺点有无渗血、红肿、分泌物，采用碘伏消毒导管口及周围皮肤3遍，消毒范围直径≥15cm，铺无菌洞巾，回抽动静脉端封管液，每侧抽血量≥2ml，确认无血栓、无导管内沉积物，若回抽不畅严禁强行推注生理盐水，避免血栓脱落造成栓塞，需调整导管位置或行溶栓处理。连接管路：回抽通畅后，根据患者凝血功能予首剂抗凝剂，动脉端连接动脉管路，开启血泵，血流量升至预设值后连接静脉管路，妥善固定导管，避免牵拉导致导管脱出，采用无菌敷料覆盖导管接口处，减少感染风险。（二）透析过程监测1.生命体征监测透析前30分钟每15分钟测量1次血压、心率、呼吸，30分钟后每30分钟测量1次，危重患者每15分钟测量1次，准确记录测量值，若出现血压下降（收缩压较基础值下降≥20mmHg或收缩压<90mmHg）、心率加快≥10次/分，立即询问患者有无头晕、心慌、出汗、黑蒙等低血压症状，排查低血压原因：超滤过多过快、有效血容量不足、心功能不全、透析液钠浓度过低、透析液温度过高、自主神经功能紊乱等。低血压处置：立即停止超滤，将患者头低脚高位，给予生理盐水100~200ml快速静脉输注，若症状无缓解可重复输注，必要时给予高渗葡萄糖（50%葡萄糖40~60ml）、甘露醇、白蛋白输注，若血压仍不回升，给予多巴胺、去甲肾上腺素等升压药物，症状严重者提前终止透析，2小时内完成低血压事件上报，分析原因并调整后续透析方案。2.设备参数监测持续监测透析机各项压力参数：动脉压-20~-260mmHg，静脉压50~150mmHg，跨膜压-50~300mmHg，电导度13.5~14.5ms/cm，漏血检测器无报警，若出现动脉压负值增大，提示动脉端血流不足，需调整穿刺针位置、排查内瘘痉挛或狭窄；静脉压升高提示静脉回流受阻，需排查静脉管路扭曲、穿刺针异位、静脉端血栓形成；跨膜压升高提示透析器凝血、超滤率过大，需及时处理，避免管路凝血。每30分钟记录1次血流量、透析液流量、超滤率、各项压力值、抗凝剂追加剂量，若出现报警需先排查原因，严禁盲目关闭报警系统，报警未排除前严禁继续透析。3.并发症观察与处置肌肉痉挛：多发生于透析中后段，常见于下肢、腹部，与超滤过多、低钠血症、低钙血症有关，处置：减慢超滤率，给予生理盐水100ml静脉输注，补充10%葡萄糖酸钙10~20ml，局部按摩、热敷缓解症状。失衡综合征：首次透析、透析前尿素氮≥30mmol/L患者高发，表现为头痛、恶心、呕吐、烦躁，严重者出现抽搐、昏迷，处置：首次透析时间控制在2~2.5小时，血流量≤200ml/min，尿素氮下降率≤30%，出现症状时给予高渗葡萄糖或甘露醇输注，降低颅内压，严重者终止透析，予以对症支持治疗。过敏反应：多发生于透析开始后30分钟内，表现为皮肤瘙痒、皮疹、胸闷、呼吸困难，与透析器膜材料、消毒剂残留有关，处置：立即停止透析，夹闭动静脉管路，丢弃管路及透析器内血液，给予肾上腺素、糖皮质激素、抗组胺药物治疗，呼吸困难者给予吸氧，必要时气管插管。出血：表现为穿刺点渗血、消化道出血、颅内出血等，与抗凝剂过量、凝血功能异常有关，处置：少量渗血予以压迫止血，调整抗凝剂剂量或采用无肝素透析，严重出血者终止透析，给予鱼精蛋白中和肝素（鱼精蛋白1mg中和100U肝素），完善相关检查，对症处理。（三）抗凝方案实施1.普通肝素抗凝方案适用人群：无出血风险、无肝素过敏的患者，首剂剂量0.3~0.5mg/kg，透析开始前10分钟从动脉端注入，追加剂量5~10mg/h，透析结束前30分钟停止追加，维持APTT较基础值延长1.5~2.0倍，监测透析后APTT，若凝血时间过长，必要时给予鱼精蛋白中和。2.低分子肝素抗凝方案适用人群：出血风险较低、肝素诱导血小板减少症风险较低的患者，剂量根据体重计算：体重<50kg给予3000~4000IU，体重50~70kg给予4000~5000IU，体重>70kg给予5000~6000IU，透析开始前一次性从动脉端注入，无需追加，抗凝效果维持4~6小时，无需常规监测凝血功能，严重肾功能不全患者需监测抗Xa因子活性，维持在0.4~0.8IU/ml。3.无肝素抗凝方案适用人群：高出血风险、活动性出血、肝素过敏、肝素诱导血小板减少症患者，操作要点：预冲管路时采用含肝素20~50mg的生理盐水循环20分钟，透析过程中血流量维持在250~300ml/min，每30~60分钟用生理盐水100~200ml冲洗管路及透析器，观察透析器及管路凝血情况，凝血分级：0级（无凝血或数条纤维凝血）、Ⅰ级（部分纤维凝血）、Ⅱ级（半数以上纤维凝血）、Ⅲ级（透析器及管路严重凝血，静脉壶有血块），Ⅱ级及以上凝血需及时更换管路及透析器，避免血液丢失。4.局部枸橼酸抗凝方案适用人群：高出血风险、无严重肝功能障碍、无低钙血症的患者，枸橼酸从动脉端输入，速率为血流量的3%~5%，即血流量200ml/min时枸橼酸速率为6~10ml/h，静脉端补充10%葡萄糖酸钙，速率为5~8ml/h，监测静脉端游离钙水平维持在0.9~1.1mmol/L，透析器端游离钙维持在0.2~0.4mmol/L，根据游离钙水平调整枸橼酸及钙剂速率，避免枸橼酸蓄积（表现为总钙升高、游离钙降低、代谢性酸中毒）。（四）透析结束操作1.回血操作透析结束前5分钟关闭超滤，将血流量降至100ml/min，关闭血泵，动脉端连接生理盐水，开启血泵，流速50~100ml/min，采用空气分段回血法或生理盐水全程回血法，将管路及透析器内血液回输至患者体内，回血过程中严禁拍打透析器，避免血栓脱落，回输至静脉壶时关闭血泵，夹闭静脉管路，拔除静脉穿刺针或断开导管连接。动静脉内瘘患者拔针后采用无菌棉球压迫穿刺点10~15分钟，压迫力度以能触及震颤、无渗血为宜，避免压迫过紧导致内瘘闭塞，止血后用弹力绷带包扎2~4小时，指导患者24小时内避免穿刺侧肢体负重、沾水。中心静脉导管患者断开连接后，采用碘伏消毒导管口，每侧注入封管液，封管液量为导管管腔标识容量+0.1ml，避免肝素过量或不足，拧紧肝素帽，采用无菌敷料覆盖，固定导管，告知患者避免导管牵拉、沾水，若出现敷料渗湿、脱出及时就诊。2.患者交接测量患者透后体重、血压、心率，确认超滤量达到预设值，患者无头晕、胸闷、出血等不适，告知患者透析间期体重增长不超过干体重的3%~5%，低盐低钾低磷饮食，每日液体摄入量为前一天尿量+500ml，内瘘患者每日自行监测震颤3次，若震颤消失立即就诊。准确记录透析记录单，包括透前透后体重、超滤量、透析参数、生命体征、并发症处置情况、抗凝剂使用剂量、血管通路情况，异常结果告知主管医师，调整后续治疗方案。3.设备与环境处置拆卸管路及透析器，按照医疗废物分类处置，感染性废物放入黄色医疗垃圾袋，损伤性废物放入锐器盒，标注清楚。透析机采用500mg/L含氯消毒剂擦拭表面，若有血液污染采用1500mg/L含氯消毒剂擦拭，完成热消毒或化学消毒，记录消毒时间、消毒参数，确认消毒合格后备用。更换床单元，采用含氯消毒剂擦拭床架、治疗车，整理用物，医疗废物日产日清，交接记录完整。三、血液透析质量控制标准（一）透析充分性质控1.核心指标达标要求尿素清除指数（Kt/V）≥1.2，尿素下降率（URR）≥65%，每3个月监测1次，未达标者分析原因：血流量不足、透析时间过短、透析器膜面积过小、超滤量不足等，调整透析方案：增加透析时间、更换高通量透析器、提高血流量、增加透析频次（每周3次改为每周4次）。小分子毒素清除达标率≥90%，中大分子毒素清除采用高通量透析、血液透析滤过、血液灌流等模式，β2微球蛋白清除率≥30%，每6个月监测透前透后β2微球蛋白水平。2.透析时间要求每周透析总时长≥12小时，每次透析时间4小时，严禁随意缩短透析时间，若患者因特殊原因缩短透析时间，需记录原因，下次透析调整方案补充透析时长，避免毒素蓄积。（二）并发症防控质控1.贫血控制血红蛋白目标值110~130g/L，红细胞比容33%~36%，每月监测血常规，血红蛋白<100g/L时启动促红细胞生成素治疗，初始剂量100~150IU/(kg·周)，分2~3次皮下注射，同时补充铁剂：血清铁蛋白≥200ng/ml，转铁蛋白饱和度≥20%，口服铁剂不耐受者静脉补充蔗糖铁，每月监测铁代谢指标，调整铁剂剂量，避免铁过载。2.钙磷代谢及继发性甲状旁腺功能亢进控制血钙目标值2.10~2.50mmol/L，血磷目标值1.13~1.78mmol/L，甲状旁腺激素目标值150~600pg/ml，每3个月监测相关指标，血磷升高者限制高磷饮食，给予磷结合剂（碳酸钙、醋酸钙、司维拉姆、碳酸镧）治疗，甲状旁腺激素升高者给予活性维生素D、拟钙剂治疗，药物治疗无效的严重继发性甲状旁腺功能亢进患者行甲状旁腺切除术。3.心血管并发症防控血压控制目标：透前收缩压<140mmHg，舒张压<90mmHg，透后收缩压<130mmHg，舒张压<80mmHg，每月监测动态血压，调整干体重、透析液钠浓度、降压药物方案，每6个月复查超声心动图，评估左心室肥厚、心功能情况，控制血脂、血糖达标，降低心血管事件风险。4.感染防控血管通路感染防控：自体动静脉内瘘感染发生率<0.1次/1000透析日，中心静脉导管相关血流感染发生率<0.5次/1000导管日，严格执行无菌操作，定期更换导管敷料（每周2次，纱布敷料每周3次），若出现导管相关血流感染，立即留取血培养，根据药敏结果给予抗生素治疗，抗感染治疗72小时无效者拔除导管。血源性感染防控：乙肝、丙肝、梅毒、HIV感染患者分区透析，每3个月复查