血液透析血管通路护理指南2023

血液透析血管通路护理指南2023一、血管通路的分类与适用人群血管通路是维持性血液透析患者的“生命线”，目前临床常用类型分为三类，需根据患者病程、血管条件、基础疾病等个体化选择：（一）自体动静脉内瘘（AVF）AVF是将患者自身相邻动脉与静脉进行外科吻合，使静脉动脉化形成的通路，是目前首选的通路类型，优先推荐用于预期透析寿命＞1年、上肢动脉/静脉内径符合要求的患者。2023年《中国血液透析用血管通路专家共识》数据显示，AVF的1年通畅率可达85%~90%，5年通畅率为60%~70%，感染发生率仅为0.1~0.5次/1000透析日，远低于其他通路类型。适用人群：年龄＜70岁、无严重外周血管病变、非糖尿病肾病/高血压肾病导致的血管钙化、术前超声评估桡动脉内径≥2.0mm、头静脉内径≥2.5mm且无静脉狭窄/血栓史的慢性肾脏病4~5期患者。（二）移植物动静脉内瘘（AVG）AVG是采用人工合成材料（聚四氟乙烯为主）作为桥接，吻合于患者动脉与静脉之间形成的通路，作为AVF的替代选择，适用于自身血管条件差无法建立AVF的患者。2023年国际肾脏营养与代谢协会（ISRNM）数据显示，AVG的1年通畅率为70%~75%，3年通畅率为45%~55%，感染发生率为1.0~1.5次/1000透析日。适用人群：自身头静脉/贵要静脉内径过细、多次AVF手术失败、上肢静脉广泛狭窄、糖尿病/系统性红斑狼疮等导致外周血管严重病变的患者。（三）中心静脉导管（CVC）CVC分为临时导管（使用期限＜4周）和长期带隧道带涤纶套导管（TCC，使用期限3个月~5年），属于过渡性或补救性通路。2023年全国血液净化病例信息登记系统数据显示，我国新入透析患者CVC使用率约为42%，维持性透析患者CVC使用率约为18%，但CVC的感染发生率高达3.0~5.0次/1000透析日，1年相关并发症发生率超过30%。适用人群：紧急透析、慢性肾衰竭未提前建立永久性通路、AVF/AVG成熟期内需要过渡透析、无法建立动静脉内瘘的终末期患者。二、血管通路的术前评估与准备（一）术前评估所有拟建立血管通路的患者需在术前1~2周完成系统性评估，避免盲目手术导致通路失败：1.全身状况评估：记录患者年龄、原发病、病程、基础疾病（高血压、糖尿病、高脂血症、房颤等）、凝血功能、血小板计数、血清白蛋白水平；其中血清白蛋白＜30g/L的患者术后通路成熟不良风险升高2.3倍，术前需优先纠正营养状态。2.血管专科评估：首选彩色多普勒超声进行上肢动静脉全程评估，测量桡动脉/肱动脉的内径、内膜厚度、血流速度、是否存在钙化/狭窄；测量头静脉/贵要静脉的内径、走行、是否存在血栓/闭锁、上肢静脉回流是否通畅。对于拟行AVG的患者，还需评估腋静脉、锁骨下静脉的通畅性，排除中心静脉狭窄。3.手术部位选择：遵循“先上肢后下肢、先非惯用侧后惯用侧、先远端后近端、先自体后移植物”的原则，首选非惯用手腕部桡动脉-头静脉内瘘，其次为肘部肱动脉-头静脉/贵要静脉内瘘，尽量避免下肢通路（感染、缺血风险较上肢高2~3倍）。（二）术前准备1.血管保护：拟手术侧肢体禁止进行静脉穿刺、静脉输液、血压测量，避免血管损伤导致静脉硬化、狭窄；术前1周指导患者进行握拳练习，每日3次，每次10~15分钟，促进上肢静脉充盈。2.基础疾病控制：术前将收缩压控制在130~160mmHg之间，避免低血压导致术后血流不足诱发血栓；糖尿病患者空腹血糖控制在4.4~7.0mmol/L，餐后2小时血糖＜10.0mmol/L，降低术后感染风险。3.术前宣教：告知患者术后常见并发症、成熟判断标准、居家护理要点，提高患者依从性；术前24小时用肥皂水清洁手术侧上肢，剔除术区毛发，避免皮肤破损。三、术后急性期护理（术后0~4周）（一）一般护理1.体位与活动指导：术后24小时内手术侧肢体抬高15°~30°，促进静脉回流，减轻肢体肿胀；术后48小时可进行轻微手部活动，如手指屈伸，72小时后可进行握弹力球练习，每日3~4次，每次5~10分钟，避免用力握拳、提重物（重量不超过1kg）。2.体征监测：每日观察手术部位有无渗血、红肿、疼痛、分泌物，触摸内瘘震颤、听诊血管杂音，每日测量术肢上臂周径，若周径较术前增加超过2cm，需警惕静脉回流障碍或出血。术后前3天每日监测体温，若体温超过38.5℃伴局部红肿，需立即排查感染。3.敷料管理：术后切口敷料保持干燥清洁，无渗血渗液的情况下每2~3天换药1次，若敷料潮湿、污染需立即更换；术后10~14天根据切口愈合情况拆线，拆线前禁止术肢沾水。（二）并发症识别与处理1.出血：术后24小时内为出血高发期，少量渗血可局部压迫止血，若出现大量渗血、皮下淤血快速扩散、术肢肿胀明显，需立即打开敷料检查吻合口，必要时手术止血。术后避免使用普通肝素封管，高凝患者可选择低分子肝素抗凝，剂量根据体重调整（60~80IU/kg）。2.血栓形成：术后早期血栓发生率约为5%~8%，表现为震颤消失、杂音减弱或消失、术肢疼痛，一旦发生需在6小时内溶栓或手术取栓，超过24小时再通率不足30%。术后对于血小板计数＞300×10^9/L的患者，可口服氯吡格雷75mg/日，连续服用2周，降低血栓风险。3.感染：术后局部感染发生率约为3%，表现为切口红肿、疼痛、有脓性分泌物，需立即留取分泌物培养，根据药敏结果使用敏感抗生素治疗，局部用碘伏消毒后涂抹莫匹罗星软膏，每日2次；若合并全身感染（寒战、高热、血培养阳性），需静脉使用抗生素2~4周，感染无法控制时需结扎或切除通路。4.手部缺血：发生率约为2%~5%，多见于糖尿病、严重动脉硬化患者，表现为术肢手指发凉、麻木、疼痛、皮肤苍白、活动受限，轻度缺血可给予保暖、扩血管药物治疗，重度缺血（指尖坏死、静息痛）需立即手术调整通路流量，必要时结扎内瘘。四、通路成熟期护理（术后4~12周）成熟期是指内瘘术后静脉充分动脉化，能够满足透析穿刺流量要求的阶段，AVF成熟期一般为8~12周，AVG成熟期为3~4周，此阶段护理核心是促进通路成熟，避免过早穿刺。（一）成熟度评估达到以下标准可判定为通路成熟，可进行穿刺：1.物理评估：触诊震颤明显且覆盖整个血管走行，听诊为连续的收缩期+舒张期杂音，静脉段充分扩张、走行表浅、易于穿刺，血管直径≥6mm，距离皮肤深度＜6mm。2.超声评估：AVF自然血流量≥500ml/min，AVG血流量≥600ml/min，静脉无节段性狭窄，静脉回流通畅。2023年通路指南明确指出，禁止在成熟期内穿刺AVF，过早穿刺会导致血管损伤、血肿、假性动脉瘤发生率升高3倍，成熟不良风险升高2.7倍。若患者在此期间需要透析，需使用临时中心静脉导管作为过渡。（二）促进成熟的护理措施1.功能锻炼：指导患者进行术肢握力练习，每日3次，每次15~20分钟，握力球重量从1kg逐步增加到2kg；也可在上臂绑止血带，每次加压至阻断静脉回流但不阻断动脉血流，保持1分钟后松开，重复10次，每日2次，促进静脉扩张。2.物理治疗：可采用热敷、红外线照射等方式，每次15~20分钟，每日2次，改善局部血液循环，减轻血管炎症反应；也可使用多磺酸粘多糖乳膏局部涂抹，轻轻按摩至吸收，每日2次，软化血管，减少疤痕形成。3.成熟不良干预：术后8周仍未达到成熟标准的患者，需进行超声评估，若存在血管狭窄（狭窄程度超过50%），需行经皮腔内血管成形术（PTA）扩张狭窄段，干预后内瘘成熟率可达80%以上；若静脉条件过差，需尽早评估建立AVG或其他替代通路。五、维持使用期标准化护理（一）穿刺规范1.穿刺前评估：每次穿刺前需评估通路的震颤、杂音、皮肤温度、有无红肿、硬结、假性动脉瘤，询问患者上次穿刺后有无疼痛、渗血、肿胀；对于有假性动脉瘤的部位，禁止在动脉瘤体上穿刺，需在动脉瘤上下游的正常血管部位穿刺。2.穿刺方式选择：AVF首选绳梯式穿刺，每次穿刺点距离上次穿刺点至少1~2cm，整个血管段轮流穿刺，避免定点穿刺导致的血管狭窄、动脉瘤形成，绳梯式穿刺可使内瘘使用寿命延长2~3年。AVG避免扣眼式穿刺，穿刺时采用阶梯式或区域式穿刺，穿刺针与皮肤呈30°~40°角进针，见回血后压低角度再进针0.2~0.3cm，避免穿刺针损伤移植物内膜。穿刺顺序为“先静脉端后动脉端”，动脉穿刺点距离吻合口至少3cm，针尖朝向吻合口方向；静脉穿刺点距离动脉穿刺点至少5cm，针尖朝向心脏方向，避免再循环。3.穿刺并发症处理：穿刺时若出现血肿，需立即拔针，用无菌棉球压迫止血15~20分钟，24小时内冷敷，24小时后热敷，同时涂抹多磺酸粘多糖乳膏促进血肿吸收，血肿完全消退前禁止在该部位再次穿刺。（二）透析中护理1.流量监测：透析中血流量维持在200~300ml/min（AVF）、250~350ml/min（AVG），避免血流量＜180ml/min导致的透析不充分，也避免流量过高（＞350ml/min）增加血管内膜损伤风险。若出现血流量不足、静脉压升高、频繁报警，需排查是否存在血管痉挛、穿刺针移位、血栓形成，禁止反复强行抽吸，避免血栓脱落造成栓塞。2.压力监测：每30分钟记录一次动脉压、静脉压、跨膜压，静脉压持续升高超过基础值20%以上，提示静脉端狭窄或回流障碍；动脉压负值超过-250mmHg，提示动脉端血流不足，需及时调整穿刺针位置或进一步检查通路情况。3.抗凝管理：根据患者凝血功能调整肝素剂量，避免抗凝不足导致通路血栓，也避免抗凝过度导致穿刺点渗血。有出血倾向的患者可采用无肝素透析，每30分钟用生理盐水100~200ml冲洗管路和透析器，密切观察管路及动静脉壶有无凝血块。（三）透析结束拔针护理1.压迫止血方法：采用“点状压迫法”，拔针后用无菌纱布折成1cm×1cm的方块，按压在穿刺点上，压力以既能止血又能触及震颤、不阻断血流为宜，禁止环臂包扎、大面积按压，避免导致通路闭塞。2.压迫时间：AVF患者压迫时间为10~15分钟，AVG患者为15~20分钟，凝血功能异常、使用抗凝剂剂量较大的患者可适当延长，但最长不超过30分钟。压迫结束后检查穿刺点有无渗血，确认止血后用透气敷料覆盖，保留4~6小时后去除。3.注意事项：拔针后术肢避免用力、弯曲，24小时内禁止沾水、热敷、提重物，避免穿刺点出血或感染；若拔针后出现皮下淤血，24小时后可涂抹活血化瘀药物，促进淤血吸收。六、居家自我护理要点维持性血液透析患者的居家护理直接决定通路使用寿命，需严格遵循以下要求：（一）日常通路监测患者每日早、中、晚各检查1次内瘘震颤和杂音，若震颤减弱、消失或杂音变高调、消失，需立即平卧，适当饮用温水，若30分钟内仍未恢复，需立即前往医院就诊，6小时内干预的血栓再通率可达90%以上。同时每日观察术肢皮肤有无红肿、破溃、疼痛，若出现局部发热、疼痛、体温升高，需警惕感染，及时就医。（二）术肢保护1.禁止在术肢进行血压测量、静脉穿刺、输液、抽血，避免血管损伤；禁止术肢佩戴手表、手镯、紧身衣物，避免压迫血管影响血流。2.避免术肢提重物（重量不超过5kg）、长时间下垂、受压，睡眠时避免侧卧压迫术肢；冬季注意术肢保暖，避免寒冷刺激导致血管痉挛。3.保持术肢皮肤清洁，透析结束24小时后可洗澡，避免用力揉搓穿刺部位，若穿刺点出现结痂，禁止自行抠除，等待自然脱落。（三）生活方式管理1.血压控制：日常收缩压维持在130~160mmHg，避免低血压（收缩压＜120mmHg）导致通路血流不足诱发血栓，透析间期体重增长不超过干体重的5%，避免透析中大量脱水导致低血压。2.饮食管理：低盐低脂优质蛋白饮食，每日蛋白质摄入量为1.2~1.4g/kg体重，避免高脂、高糖饮食，控制血脂、血糖在目标范围内（糖化血红蛋白＜7%，低密度脂蛋白＜2.6mmol/L），减少血管钙化风险。3.避免高凝状态：日常适当活动术肢，避免长时间不活动导致血流缓慢；若出现腹泻、呕吐、大量出汗等脱水情况，需及时补充水分，避免血液浓缩诱发血栓。（四）异常情况识别出现以下情况需立即就医：①内瘘震颤/杂音消失、术肢发凉、疼痛；②穿刺部位红肿、渗液、流脓、持续性疼痛；③穿刺点出血，压迫15分钟仍无法止血；④术肢明显肿胀、皮肤发紫、温度升高；⑤出现寒战、高热，无明确其他感染灶。七、常见并发症的标准化处理流程（一）血管狭窄血管狭窄是通路最常见的并发症，AVF发生率约为30%~40%/年，AVG发生率约为50%~60%/年，多见于吻合口、静脉穿刺段、中心静脉部位。1.诊断标准：通路血流量较基础值下降超过20%、透析中静脉压升高超过20%、超声提示血管狭窄程度≥50%，或血管造影显示狭窄程度≥50%。2.处理流程：无症状的轻度狭窄（狭窄程度50%~70%，血流量≥500ml/min）可每3个月随访观察；有症状的狭窄（血流量＜500ml/min、影响透析流量、反复血栓）需首选PTA治疗，PTA术后6个月通畅率约为70%~80%，若PTA失败可考虑外科手术修补或重建通路。（二）血栓形成血栓是导致通路失功的首要原因，年发生率约为10%~15%，常见诱因包括低血压、脱水、高凝状态、血管狭窄未及时干预。1.急性期处理：发生血栓6小时内可采用药物溶栓，将尿激酶25~50万IU用生理盐水稀释后，通过通路动脉端缓慢泵入，溶栓期间密切观察有无出血倾向，溶栓成功率约为70%~80%；溶栓失败或血栓形成超过24小时，需行手术取栓联合PTA治疗。2.预防措施：控制透析间期体重增长，避免透析中低血压；积极治疗血管狭窄，对于高凝患者可长期口服阿司匹林100mg/日或氯吡格雷75mg/日，降低血栓风险。（三）感染感染是CVC最常见的并发症，AVF/AVG感染发生率较低但后果严重，可导致败血症、心内膜炎等严重不良事件。1.CVC感染处理：若出现导管相关感染，首先留取导管血和外周血培养，根据药敏结果使用敏感抗生素，同时采用抗生素封管（万古霉素+肝素混合液，保留12~24小时），治疗48~72小时症状无缓解需立即拔除导管；隧道感染需切开引流，静脉使用抗生素4~6周。2.AVF/AVG感染处理：局部感染未累及血管的，可局部换药+口服抗生素治疗；若累及血管（出现脓肿、败血症），需立即结扎/切除感染段通路，静脉使用抗生素4~6周，待感染控制后再重建通路。（四）假性动脉瘤假性动脉瘤多见于定点穿刺、反复穿刺血肿机化的患者，表现为局部搏动性包块，直径＜3cm的假性动脉瘤可采用弹性绷带加压包扎，避免再次穿刺该部位，定期随访；直径＞3cm或进行性增大