烟草依赖临床戒烟防治指南

烟草依赖临床戒烟防治指南一、概述烟草依赖是一种慢性复发性成瘾性疾病，国际疾病分类第11版（ICD-11）将其归类为物质使用所致障碍，核心临床表现为耐受性增加、戒断症状、强迫性觅药与吸烟行为，即便吸烟者明确知晓吸烟对健康的危害，仍难以自主控制吸烟行为。根据《中国吸烟危害健康报告2020》数据，我国15岁及以上人群吸烟率为26.6%，其中男性吸烟率达50.5%，吸烟者总数超过3亿，约49.2%的吸烟者符合烟草依赖的诊断标准；我国每年因吸烟导致的相关疾病死亡人数超过100万，因二手烟暴露导致的非吸烟者年死亡人数超过10万，如不控制烟草流行，预计到2030年我国每年吸烟相关死亡人数将突破200万，烟草依赖已成为威胁我国公众健康的重大公共卫生问题。大量循证医学研究证实，戒烟是降低吸烟相关疾病发病与死亡风险最具成本效益的干预措施：30岁前戒烟可使吸烟相关死亡风险降低90%，增加10年预期寿命；60岁戒烟仍可降低30%的吸烟相关死亡风险，增加3年预期寿命；对于已患吸烟相关疾病的患者，戒烟可显著延缓疾病进展，改善临床预后，例如戒烟可使慢性阻塞性肺疾病（COPD）患者FEV1年下降速率降低50%以上，降低急性加重风险30%；冠心病患者戒烟后可降低36%的全因死亡风险，获益远超过他汀类、ACEI类等二级预防药物。因此，规范开展烟草依赖的临床戒烟干预，是各级医疗机构临床医师的核心职责之一。二、烟草依赖的诊断与评估（一）诊断标准目前临床通用美国精神医学学会《精神障碍诊断与统计手册（第五版）》（DSM-5）的烟草依赖诊断标准：过去12个月内出现下列6项中至少2项，即可诊断为烟草依赖：1.耐受性：需要显著增加吸烟量才能获得期望的效应，或持续使用同等剂量尼古丁，效应明显降低；2.戒断：停止吸烟或减少吸烟量后，出现烟草特征性戒断综合征（烦躁不安、焦虑、抑郁、失眠、食欲增加、注意力不集中、渴求吸烟等），或需要通过吸烟（摄入尼古丁）缓解上述戒断症状；3.失控：多次尝试戒烟或控制吸烟量均未获得成功，实际吸烟量、吸烟持续时间远超自身预期；4.时间耗费：大量时间耗费在获得烟草、吸烟、从吸烟带来的不适反应中恢复的过程中；5.活动减少：因吸烟放弃或减少重要的社交、职业、娱乐活动，或因吸烟限制自身活动范围；6.持续使用：明确知晓吸烟已经导致或加重自身的躯体或心理疾病，仍然持续吸烟。（二）依赖程度评估临床推荐采用Fagerström烟草依赖评估量表（FTND）评估烟草依赖的严重程度，该量表信效度经过广泛验证，操作简便，适合临床常规使用，具体评分如下：问题选项与得分1.您早晨醒来后多长时间吸第一支烟？≤5分钟（3分）；6-30分钟（2分）；31-60分钟（1分）；>60分钟（0分）2.您是否在禁烟场所很难控制吸烟的需求？是（1分）；否（0分）3.您最不愿意放弃哪一支烟？早晨第一支（1分）；其他（0分）4.您每天平均吸多少支烟？≤10支（0分）；11-20支（1分）；21-30支（2分）；≥31支（3分）5.您早晨醒来后第一个小时吸烟量是否比其他时间多？是（1分）；否（0分）6.您生病卧床时仍然会吸烟吗？是（1分）；否（0分）（三）临床综合评估除依赖程度评估外，临床还需完成全面评估：①吸烟史：记录吸烟起始年龄、每日吸烟量、吸烟年限、既往戒烟次数、最长戒烟持续时间、复吸诱发因素；②戒烟意愿：评估患者是否计划在未来1个月内启动戒烟，区分愿意戒烟、犹豫不决、不愿意戒烟三类人群；③合并疾病：评估是否合并COPD、冠心病、高血压、糖尿病、恶性肿瘤、精神疾病等吸烟相关疾病，评估肝肾功能；④药物相互作用：询问当前使用的其他药物，评估戒烟药物与其他药物的相互作用风险。三、临床戒烟干预的基本策略临床推荐对所有吸烟者，无论是否合并吸烟相关疾病，均按照“5A干预法”开展规范戒烟干预，针对不愿意戒烟的人群采用“5R动机干预法”：（一）5A干预法1.询问（Ask）：所有首次就诊患者，无论就诊原因，均常规询问吸烟史，将吸烟史纳入患者基本健康档案，明确患者当前吸烟状态、既往吸烟史。2.建议（Advise）：给所有吸烟者提供明确、坚定、个性化的戒烟建议，避免模糊化的“少抽点烟”建议，需结合患者自身情况强化戒烟的必要性，例如“您目前的高血压控制不佳与吸烟直接相关，吸烟会让您脑梗、心梗的风险升高3倍，为了您的健康，请您立刻戒烟”。3.评估（Assess）：评估患者的戒烟意愿，针对愿意在1个月内启动戒烟的患者，进入下一步帮助环节；针对不愿意或尚未决定戒烟的患者，采用5R动机干预法强化戒烟动机。4.帮助（Assist）：帮助患者制定个体化戒烟计划，核心内容包括：①确定戒烟日：推荐在1-2周内选择戒烟日，优先选择对患者有特殊意义的日期（如生日、子女出生日、世界无烟日等），戒烟当日完全停止吸烟；②创造无烟环境：提前告知家人、同事、朋友自己的戒烟计划，获得社会支持，丢弃所有烟草、打火机、烟灰缸，避免进入吸烟场所，规避饮酒、久坐打牌等容易诱发复吸的场景；③调整行为模式：针对原有吸烟相关的条件反射（如饭后吸烟、压力大吸烟），调整为餐后散步、吃水果、深呼吸等替代行为；④规范使用戒烟药物：所有中度及以上烟草依赖患者均推荐使用戒烟药物，轻度依赖如存在戒断困难也推荐使用药物，提高戒断成功率；⑤指导患者应对早期戒断症状。5.安排随访（Arrangefollow-up）：常规安排随访，首次随访在戒烟日后1-2周，之后分别在戒烟后1个月、3个月、6个月、1年进行随访，随访可采用门诊、电话、微信、线上管理平台等多种形式，随访的核心目的是监测戒断状态，早期发现戒断症状与复吸征兆，及时调整干预方案。研究显示，规范随访可使长期戒断率提高2-3倍。（二）5R动机干预法（针对不愿意戒烟的人群）1.相关性（Relevance）：引导患者将吸烟与自身的健康需求、个人目标结合，避免空泛的健康宣教，例如针对有未成年子女的患者，强调“吸烟会导致孩子二手烟暴露，孩子哮喘发作风险会升高2倍，你的戒烟行为也是给孩子做好榜样”。2.危害（Risk）：帮助患者认识吸烟的即时与远期危害，强调不存在低危害烟草，低焦油卷烟、淡卷烟的危害与普通卷烟无差异，提示二手烟对家人的危害，重点强调患者已经出现的不适与吸烟的关联（如“你经常咳嗽、晨起咳痰，就是吸烟导致的支气管炎表现”）。3.回报（Reward）：帮助患者梳理戒烟的即时与远期获益，例如戒烟后口气清新、味觉嗅觉改善、咳嗽减少、精力提升、节省吸烟开支、减少家人二手烟暴露、长期降低癌症与心血管病风险等。4.障碍（Roadblocks）：梳理患者对戒烟的顾虑与障碍，例如担心戒断症状痛苦、担心体重增加、担心无法成功戒烟，针对顾虑提供解决方案：例如“现在有正规的戒烟药物可以有效缓解戒断症状，大多数人都可以平稳度过戒断期，体重增加可以通过饮食控制和运动来预防”，消除患者的顾虑。5.反复（Repetition）：每次患者就诊都反复开展动机干预，多数吸烟者需要经过多次动员才会愿意启动戒烟，不要因患者一次拒绝就放弃干预。四、戒烟药物治疗循证研究证实，行为干预联合戒烟药物的长期戒断率（戒断1年以上）是单纯行为干预的2倍以上，目前全球主流戒烟指南均推荐将以下3类药物列为一线戒烟药物，二线药物用于一线药物不耐受或无效的情况：（一）一线戒烟药物1.尼古丁替代疗法（NRT）尼古丁替代疗法通过向人体提供外源性尼古丁，替代烟草中的尼古丁，缓解戒断症状，同时避免烟草中焦油、一氧化碳等上千种有害毒素的摄入，NRT的戒断成功率比安慰剂高50%-70%，安全性良好，适合各年龄段烟草依赖患者使用。目前国内上市的NRT剂型包括尼古丁贴片、尼古丁口香糖两种，不同剂型可联合使用，提高效果：（1）尼古丁贴片：为经皮吸收剂型，血药浓度平稳，作用时间长，可稳定控制基础戒断症状，使用方法：每日起床后粘贴于清洁干燥的上臂、胸部等无毛发皮肤，每日更换一次粘贴部位，避免同一部位粘贴导致皮肤刺激。起始剂量：每日吸烟量>10支者，起始用21mg/16h规格，连用6周后改为14mg/16h连用2周，再改为7mg/16h连用2周，总疗程8-12周；每日吸烟量≤10支者，起始用14mg/16h规格，连用6周后改为7mg/16h连用2周，总疗程8周。不良反应主要为局部皮肤瘙痒、红斑，发生率约15%，多为轻中度，更换粘贴部位后可缓解，罕见严重过敏。（2）尼古丁口香糖：为口含速效剂型，可快速缓解突发的吸烟渴求，适合与尼古丁贴片联合使用。使用剂量：起床后30分钟内吸第一支烟者，选择4mg规格，30分钟后吸第一支烟者选择2mg规格。使用方法：第1-4周每1-2小时含1片，每次1片，每日用量8-12片，最大不超过15片4mg规格；第5-8周每2-4小时含1片；第9-12周每4-8小时含1片，总疗程8-12周。不良反应主要为局部口腔刺激、恶心、消化不良，多可自行缓解。NRT的禁忌证主要为对尼古丁或制剂成分过敏、近期（2周内）急性心肌梗死、严重心律失常、不稳定性心绞痛，妊娠期哺乳期需谨慎使用。2.伐尼克兰伐尼克兰是选择性尼古丁乙酰胆碱受体部分激动剂，一方面可结合α4β2受体，产生低水平激动作用，缓解戒断症状，另一方面可阻断尼古丁与受体结合，降低吸烟带来的欣快感，减少复吸欲望。多项大规模临床研究显示，伐尼克兰的长期戒断率高于NRT和安非他酮，是目前戒烟效果最优的一线药物。用法用量：伐尼克兰为口服剂型，推荐逐步滴定剂量以降低不良反应：第1-3天：0.5mg，每日1次；第4-7天：0.5mg，每日2次；第8天至疗程结束：1mg，每日2次，餐后服用可降低胃肠道不良反应。总推荐疗程为12周，若12周治疗后获得成功戒断，推荐再巩固治疗12周，可降低复吸率约30%。对于严重肾功能不全（肌酐清除率<30ml/min）的患者，剂量调整为0.5mg每日1次，最大不超过0.5mg每日2次。不良反应：最常见的不良反应为恶心，发生率约30%，多为轻中度，多在治疗1个月后自行缓解，餐后服用可显著降低恶心发生率；其他少见不良反应包括失眠、头痛、梦境异常。既往关注伐尼克兰的神经精神不良反应风险，最新大规模队列研究证实，伐尼克兰不增加严重精神不良事件的发生风险，安全性优于其他戒烟药物。禁忌证为对伐尼克兰成分过敏，妊娠哺乳期禁用，18岁以下未成年人不推荐使用。3.安非他酮安非他酮是一种氨基酮类抗抑郁药，可抑制尼古丁的多巴胺能效应，缓解戒断症状，降低吸烟渴求，适合合并抑郁情绪的烟草依赖患者。用法用量：起始剂量为第1-3天150mg，每日1次早餐后服用；第4天起改为150mg，每日2次，两次给药间隔至少8小时，总疗程7-12周。不良反应：常见不良反应为失眠、口干、头痛，多为轻中度；罕见严重不良反应为癫痫发作，因此禁忌证包括癫痫病史、厌食症或贪食症、近期突然戒酒或停用镇静催眠药、对成分过敏，妊娠哺乳期禁用。研究显示安非他酮的戒断成功率略低于伐尼克兰，高于安慰剂。（二）二线戒烟药物二线戒烟药物包括可乐定、去甲替林，仅用于一线戒烟药物无效或不耐受的患者。可乐定起始剂量0.1mg每日2次，可逐步滴定至最大0.75mg每日，不良反应为低血压、嗜睡、口干；去甲替林起始剂量10mg每日1次，滴定至75-100mg每日，不良反应为抗胆碱能效应（口干、便秘、排尿困难）、心律失常，均需要密切监测不良反应。（三）联合用药方案对于重度烟草依赖、单药治疗效果不佳的患者，推荐联合用药，常用方案包括：①长效NRT（贴片）联合速效NRT（口香糖）：长效控制基础戒断症状，速效缓解突发渴求，戒断率比单NRT高15%-20%；②NRT联合伐尼克兰、NRT联合安非他酮：比单药治疗进一步提高戒断率，安全性良好，适合重度依赖患者。（四）电子烟的使用推荐目前部分吸烟者尝试使用电子烟戒烟，多项大规模循证研究显示，电子烟的长期戒断率并未优于现有一线戒烟药物，且电子烟气溶胶中含有尼古丁、甲醛、亚硝胺、重金属等多种有害致癌物质，长期使用可增加COPD、冠心病、肺癌的发病风险，多数使用电子烟戒烟的吸烟者最终成为卷烟与电子烟的双重使用者，成瘾性持续存在。WHO明确不推荐将电子烟作为戒烟手段，我国《电子烟管理办法》也明确禁止调味电子烟销售，因此临床不推荐吸烟者使用电子烟戒烟。五、特殊人群的戒烟干预（一）青少年吸烟者根据2021年中国青少年烟草调查数据，我国13-15岁初中生现在吸烟率为3.9%，其中约12.8%符合烟草依赖诊断标准。青少年吸烟成瘾后对身体健康、大脑发育的危害远大于成人，因此干预优先以行为干预为主，强化家庭教育、学校控烟教育，帮助青少年建立拒绝烟草的技能，避免吸烟社交场景。对于重度烟草依赖，必须用药干预的，仅推荐使用NRT，伐尼克兰、安非他酮在18岁以下人群的安全性数据不足，不推荐使用。（二）妊娠哺乳期女性吸烟可增加流产、早产、胎儿生长受限、新生儿出生缺陷、婴儿猝死综合征的风险，因此所有妊娠哺乳期吸烟者均需立即启动戒烟干预，优先推荐行为干预，由专业戒烟医师提供心理支持、行为指导，禁止使用伐尼克兰、安非他酮。对于重度依赖行为干预失败的，可在充分告知风险的前提下，使用低剂量尼古丁贴片，优先选择间歇使用，避免持续高剂量尼古丁暴露，哺乳期使用NRT后需间隔4小时以上再哺乳，减少新生儿尼古丁摄入。（三）合并精神疾病人群研究显示，精神疾病人群的吸烟率是普通人群的2-4倍，烟草依赖比例高达70%以上，超过50%的精神疾病患者死亡与吸烟相关。干预要点：①吸烟可诱导肝脏CYP1A2酶活性，戒烟后酶活性下降，可导致氯氮平、奥氮平、氟哌啶醇等经CYP1A2代谢的精神药物血药浓度升高，因此戒烟过程中需要监测血药浓度，适当调整药物剂量；②合并抑郁症的患者优先选择安非他酮，兼具戒烟与抗抑郁作用；③最新研究证实伐尼克兰不增加精神疾病患者的不良事件风险，可安全使用。（四）合并慢性呼吸系统与心血管疾病人群戒烟是唯一可延缓COPD、冠心病进展的干预措施，这类人群烟草依赖比例高，戒断获益大，应尽早启动规范戒烟干预，合并稳定期COPD、冠心病的患者可安全使用所有一线戒烟药物，伐尼克兰在心血管患者中长期安全性已经得到验证，不增加不良心血管事件风险。急性心梗发作后2周内的患者，优先行为干预，病情稳定后再启动药物戒烟。（五）老年吸烟者65岁以上老年吸烟者戒烟仍可获得显著的健康获益，可降低认知衰退、痴呆、心血管病、呼吸系统疾病的发病与死亡风险，老年患者多合并肝肾功能减退，使用伐尼克兰需要根据肌酐清除率调整剂量，避免药物蓄积，使用NRT安全性良好，可优先选择。六、戒断症状与复吸的处理（一）戒断症状的识别与处理戒断症状是停止吸烟后由于尼古丁水平下降出