透析患者膳食蛋白管理实践指南

透析患者膳食蛋白管理实践指南一、膳食蛋白管理的核心目标与病理生理基础维持性血液透析（MHD）患者蛋白质能量消耗（PEW）发生率高达18%~75%，我国透析登记数据显示，我国MHD患者PEW发生率约为50.4%，PEW会导致患者死亡率升高2~3倍；而腹膜透析（PD）患者PEW发生率为18%~51%，与透析龄延长、炎症状态密切相关。透析患者膳食蛋白管理的核心目标为：纠正负氮平衡、预防并改善PEW、维持健康体重与瘦体重、保持良好营养状态、降低微炎症水平、减少尿毒症毒素潴留、改善长期预后。透析状态下蛋白代谢的核心特点决定了蛋白管理的特殊性：①透析丢失：血液透析每次透析会丢失10~20g氨基酸、5~10g蛋白质，高通量血液透析丢失量可增加30%~50%；腹膜透析每日经腹透液丢失蛋白质5~15g，合并腹膜炎时丢失量可升高至20~30g/天，同时还会丢失1.5~3g游离氨基酸；②分解代谢增强：尿毒症毒素潴留、微炎症状态（C反应蛋白>10mg/L的患者占透析人群的40%~60%）、代谢性酸中毒、胰岛素抵抗、继发性甲状旁腺功能亢进等因素会导致肌肉蛋白分解速率较健康人升高20%~40%；③摄入不足：味觉减退、胃肠道功能紊乱、透析限制饮食导致的心理抵触等因素，我国约37%的MHD患者蛋白质摄入低于推荐量，是PEW发生的首要诱因；④代谢效率改变：透析患者蛋白合成效率下降，氨基酸利用率较健康人降低约15%，需要更高的外源性蛋白质供给才能维持正氮平衡。二、蛋白质摄入量的个体化推荐（一）维持性血液透析患者根据《中国慢性肾脏病营养治疗临床实践指南（2021版）》、国际肾脏病营养与代谢学会（ISRNM）推荐，病情稳定的维持性血液透析患者，膳食蛋白质摄入量推荐为1.0~1.2g/kg标准体重/天，其中至少50%为高生物价蛋白质；合并PEW的患者，蛋白质摄入量需提升至1.2~1.5g/kg标准体重/天，最高不超过1.8g/kg标准体重/天——过高的蛋白质摄入会增加尿毒症毒素生成，加重代谢负担，并不会带来额外预后获益。（二）维持性腹膜透析患者由于腹膜透析持续蛋白丢失的特点，病情稳定的腹膜透析患者推荐摄入量为1.2~1.3g/kg标准体重/天，合并PEW、腹膜炎时提升至1.5~1.8g/kg标准体重/天，其中高生物价蛋白质占比不低于50%。（三）特殊人群调整1.老年透析患者（≥65岁）：由于肌肉衰减综合征发生率高达40%~60%，推荐蛋白质摄入量维持在1.2~1.5g/kg标准体重/天，同时补充必需氨基酸/复方α-酮酸，预防肌肉衰减。2.糖尿病肾病透析患者：推荐摄入量与非糖尿病透析患者一致，即1.0~1.2g/kg标准体重/天，合并PEW提升至1.2~1.5g/kg标准体重/天，无需额外降低蛋白摄入，需通过调整降糖方案维持血糖稳定，避免蛋白分解增强。3.透析前慢性肾脏病（G3~G5期）未透析患者：目前仍推荐0.6~0.8g/kg标准体重/天低蛋白饮食，联合复方α-酮酸，延缓肾功能进展；若已进入规律透析，立即调整为透析患者推荐摄入量。4.高分解代谢状态患者（合并严重感染、创伤、手术等）：蛋白质摄入量可短期提升至1.5~2.0g/kg标准体重/天，同时保证充足能量供给，纠正负氮平衡。（四）标准体重计算方法临床实践中需采用标准化体重计算，避免实际体重偏差导致摄入量估算错误：体重指数（BMI）18.5~23.9kg/m²：标准体重=身高（cm）-105，或采用干体重计算；BMI<18.5kg/m²（低体重）：标准体重=18.5×[身高（m）]²；BMI≥24kg/m²（超重/肥胖）：标准体重=24×[身高（m）]²；存在明显水钠潴留时，必须采用透析后干体重作为计算基础。三、蛋白质的质量选择与食物分配（一）高生物价蛋白质优先原则透析患者膳食蛋白质需要保证至少50%，推荐60%~70%为高生物价蛋白质（即优质蛋白），优质蛋白含必需氨基酸（EAA）种类齐全、比例合适，符合人体需求，氮利用率高，产生的代谢废物更少，更适合透析患者。常见优质蛋白食物分类：1.乳类及其制品：鲜奶、酸奶、低脂奶酪、奶粉等，乳清蛋白的生物价高达0.95，是优质蛋白的最优来源之一，100ml鲜奶含蛋白质约3g，脂肪约3.2g，推荐选择低脂或脱脂奶制品，合并高磷血症者选择低磷奶粉。2.蛋类及其制品：鸡蛋、鸭蛋、鹌鹑蛋等，鸡蛋蛋白质生物价约0.94，1个中等大小鸡蛋（约50g）含蛋白质约7g，推荐每日摄入1~2个鸡蛋，合并高胆固醇血症者可仅食用蛋清，减少胆固醇摄入。3.瘦畜肉：猪瘦肉、牛瘦肉、羊瘦肉等，100g瘦猪里脊含蛋白质约20.2g，100g瘦牛里脊含蛋白质约22.2g，脂肪含量约3%，优先选择里脊部位，避免五花肉等高脂肪部位。4.禽肉：鸡肉、鸭肉、鹅肉等，去皮禽肉脂肪含量更低，100g去皮鸡胸肉含蛋白质约24.6g，脂肪仅约0.9g，是非常理想的优质蛋白来源。5.水产品：淡水鱼、深海鱼、虾、贝类等，100g鲈鱼含蛋白质约18.6g，100g基围虾含蛋白质约18.2g，多数水产品脂肪含量低且富含n-3多不饱和脂肪酸，有助于降低炎症水平，推荐每周摄入2~3次；合并高尿酸血症的透析患者，避免选择贝类、浓汤类水产品。6.大豆类及其制品：黄豆、黑豆、青豆制作的豆腐、豆浆、豆干等，大豆蛋白的EAA组成齐全，属于优质蛋白，100g北豆腐含蛋白质约8.1g，100g南豆腐含蛋白质约6.2g，400ml豆浆约含蛋白质8g，既往认为大豆蛋白是非优质蛋白的观点已被纠正，合并高磷血症者可选择豆腐、豆浆等加工豆制品，加工过程中会去除部分植酸结合磷，磷蛋白比更低，更适合透析患者。非优质蛋白主要来自谷类、薯类、蔬菜、水果等植物性食物，含必需氨基酸种类不全，代谢废物产生较多，应控制占比在总蛋白质的30%~50%，不推荐完全禁用非优质蛋白，因其同时提供膳食纤维、维生素、矿物质等必需营养素，对维持肠道功能、预防便秘有重要作用。（二）限制低质量植物蛋白的技巧我国传统膳食结构中谷类食物提供的蛋白质占总蛋白的40%~60%，多数为非优质蛋白，可通过替换主食降低非优质蛋白占比：采用低蛋白米、低蛋白面粉替换普通米面，每100g低蛋白米面含蛋白质仅为0.5~1g，远低于普通米面的7~10g，在保证能量供给不变的情况下，可节省出蛋白质配额用于增加优质蛋白摄入，适合蛋白质摄入不足、需要调整蛋白结构的患者。对于马铃薯、红薯等薯类，其蛋白质含量约1~2g/100g，远低于米面，可部分替换米面作为主食，同时提供更多的钾元素，合并高钾血症的患者需控制摄入量。（三）一日膳食蛋白分配示例（以身高170cm、干体重60kg、BMI20.8kg/m²的MHD患者为例）推荐总蛋白摄入量为1.2g/kg/d，总蛋白72g，其中优质蛋白≥43g：早餐：鸡蛋1个（7g蛋白，优质）+低脂牛奶250ml（7.5g蛋白，优质）+低蛋白馒头50g（2g蛋白，非优质），合计蛋白16.5g，优质占比87.9%；午餐：去皮鸡胸肉100g（24.6g蛋白，优质）+北豆腐50g（4g蛋白，优质）+炒油麦菜200g（2.8g蛋白，非优质）+低蛋白米饭100g（1g蛋白，非优质），合计蛋白32.4g，优质占比88.3%；加餐：酸奶150g（4.5g蛋白，优质）+苹果1个（0.2g蛋白，非优质），合计蛋白4.7g，优质占比95.7%；晚餐：清蒸鲈鱼100g（18.6g蛋白，优质）+炒西兰花200g（4.1g蛋白，非优质）+低蛋白面条100g（1g蛋白，非优质），合计蛋白23.7g，优质占比78.5%；全日总计：蛋白质77.3g，其中优质蛋白66.2g，占比85.6%，符合推荐要求，能量约1800kcal，满足60kg患者30kcal/kg/d的能量需求。四、合并代谢并发症时的蛋白管理调整（一）合并高磷血症我国透析患者高磷血症（血磷>1.78mmol/L）发生率约为50%~60%，高磷血症是继发性甲旁亢、血管钙化的核心诱因，会升高心血管事件死亡率。高磷血症患者蛋白管理需遵循：在保证足够蛋白质摄入的前提下，选择磷蛋白比更低的优质蛋白食物，避免高磷加工食品。不同优质蛋白食物的磷含量与磷蛋白比差异显著：食物（100g可食部）蛋白质含量（g）磷含量（mg）磷蛋白比（mg/g）鸡蛋（蛋清）11.6181.55北豆腐8.113016.05去皮鸡胸肉24.62148.70瘦猪里脊20.21849.11草鱼16.620312.23脱脂奶粉34.048014.12加工香肠15.030020.00技巧：肉类切块后焯水去磷，可去除10%~20%的游离磷，豆制品焯水也可进一步降低磷含量；不喝菜汤、肉汤，因为可溶性磷会溶解在汤中，升高血磷风险。（二）合并高钾血症我国透析患者高钾血症（血钾>5.5mmol/L）发生率约为30%~40%，严重高钾血症可导致猝死，高钾血症患者需在蛋白管理中调整食物选择：1.优质蛋白类食物中，多数肉类、蛋类、水产类钾含量中等，无需严格限制，避免饮用荤汤、果汁即可；2.蔬菜类提供非优质蛋白，同时富含钾，推荐绿叶菜切碎后浸泡30分钟或焯水后再炒制，可去除20%~30%的钾，避免生食蔬菜；3.低蛋白主食替换普通主食后，可减少钾摄入，因为普通米面的钾含量约100~150mg/100g，低蛋白米面钾含量仅为10~50mg/100g，适合反复高钾血症患者；4.避免食用高钾加工蛋白制品，如腌肉、酱肉、咸鱼等，其钾含量是新鲜肉类的3~5倍，同时含有大量钠，会加重水钠潴留。（三）合并糖尿病糖尿病肾病是我国透析患者的首位原发病，占比约为27%，糖尿病透析患者蛋白管理需注意：1.不推荐低蛋白饮食，严格按照1.0~1.2g/kg干体重/天摄入，合并PEW提升至1.2~1.5g/kg，足够的蛋白质摄入有助于维持瘦体重，避免肌肉衰减；2.优先选择升糖指数低的蛋白食物，避免搭配大量精制碳水，例如早餐选择鸡蛋+牛奶+杂粮馒头，避免鸡蛋+白粥+包子的组合，减少血糖波动；3.避免含糖加工蛋白食品，如奶糖、奶酪蛋糕、甜奶粉等，选择无糖奶制品，避免血糖升高。（四）合并容量负荷过重/高血压需要严格限制钠摄入，推荐每日钠摄入量<2000mg，即食盐<5g，蛋白管理中避免选择腌制、卤制、酱制的高蛋白食物，如咸蛋、咸鱼、腌肉、酱鸭等，优先选择新鲜的优质蛋白食物，烹调时少放盐、酱油、味精等含钠调味品。五、透析日的特殊蛋白管理（一）血液透析患者透析日的调整血液透析为间断透析，多数患者每周透析2~3次，透析日蛋白摄入需要调整：透析过程会丢失10~20g蛋白质/氨基酸，因此推荐透析日蛋白质摄入量较非透析日增加10~15g，可通过透析前加餐、透析中进食补充——透析中进食不会增加不良事件风险，反而有助于维持血糖稳定，减少透析不良反应，对于透析前容易发生低血糖、蛋白质摄入不足的患者推荐常规透析中适量进食。示例：每周3次透析的患者，总蛋白推荐为1.2g/kg/d，非透析日蛋白质摄入为1.1~1.15g/kg，透析日增加至1.35~1.5g/kg，即可弥补透析丢失，维持每周总氮平衡。（二）腹膜透析患者透析日的管理腹膜透析为持续透析，蛋白每日持续丢失，因此每日蛋白摄入量保持稳定即可，无需单日调整；合并腹膜炎时蛋白丢失量增加2~3倍，需每日额外增加10~15g蛋白质摄入，纠正负氮平衡。六、蛋白质摄入不足的干预方案当透析患者经口摄入蛋白质无法达到推荐量，连续3天蛋白质摄入<0.8g/kg/d时，需启动营养干预，避免PEW进展：（一）口服营养补充（ONS）是经口摄入不足患者的首选干预方案，推荐优先选择肾病专用型肠内营养制剂，其蛋白质含量为15%~25%，大多为水解乳清蛋白或整蛋白，生物利用率高，同时调整了电解质含量，磷、钾、钠含量较低，适合透析患者。推荐每日补充10~20g蛋白质，可在两餐之间加餐补充，避免影响正餐摄入。ONS可使透析患者血清白蛋白升高0.2~0.5g/dl，降低PEW发生风险约30%。对于普通整蛋白营养制剂，若患者血钾、血磷控制稳定，也可选择，需注意监测电解质水平。（二）必需氨基酸/复方α-酮酸联合应用对于蛋白质摄入仍控制在0.8~1.0g/kg/d、合并高磷血症无法增加优质蛋白摄入的患者，推荐补充复方α-酮酸，每次4~8片，每日3次，随餐服用，复方α-酮酸可利用体内尿素氮合成非必需氨基酸，降低毒素生成，同时补充必需氨基酸，促进蛋白合成，联合低蛋白摄入可维持氮平衡，还可降低血磷、减轻继发性甲旁亢。（三）管饲营养对于存在吞咽障碍、严重进食不足的患者，经ONS干预无效后，可放置鼻胃管或鼻肠管进行管饲肠内营养，优先选择肾病专用肠内营养制剂，保证蛋白质与能量供给。（四）静脉营养对于存在胃肠功能障碍、严重感染、大手术术后的高分解状态患者，可短期给予静脉营养，补充葡萄糖、脂肪乳、氨基酸，纠正负氮平衡，待胃肠功能恢复后尽快过渡到经口进食或肠内营养。七、监测与评估频率与指标规律的营养监测是保证蛋白管理有效的核心，推荐监测频率：病情稳定的患者每1~3个月监测1次，合并PEW、代谢并发症的患者每2~4周监测1次，调整饮食后2~4周复查评估效果。（一）膳食摄入评估推荐患者或家属记录3天饮食日记（包括1个透析日、2个非透析日），计算每日蛋白质与能量摄入量，评估是否达到推荐目标，可借助手机营养APP、纸质食物交换份表快速计算，简化记录流程。常见食物蛋白质含量估算：1个鸡蛋=1份，含7g蛋白；250ml牛奶=1份，含7.5g蛋白；1两（50g）瘦畜肉/禽肉/水产=1份，含10g蛋白；1两北豆腐=1份，含4g蛋白，可快速估算总蛋白质摄入量。（二）人体测量评估1.干体重：每次透析测量透析后干体重，评估体重变化，若3个月内体重下降>5%，或6个月内体重下降>10%，提示存在PEW，需要提升蛋白摄入量。2.体质指数（BMI）：BMI<18.5kg/m²提示低体重，BMI<16kg/m²提示重度PEW，需要调整蛋白摄入。3.上臂围（MAC）、三头肌皮褶厚度（TSF）、握力：上臂围男性<23.2cm、女性<21.8cm提示肌肉减少，握力男性<27kg、女性<16kg提示肌肉功能下降，需要增加蛋白质摄入同时联合运动干预。（三）生化指标评估1.血清白蛋白：是透析患者营养评估的核心指标，推荐维持血清白蛋白≥35g/L，白蛋白<30g/L提示重度PEW，白蛋白每降低1g/L，透析患者死亡率升高约4%。2.血清前白蛋白：半衰期更短（2~3天），可反映短期营养变化，推荐维持前白蛋白≥300mg/L，前白蛋白<200mg/L提示营养不良。3.尿素氮、尿素氮清除率（nPCR）：标准化蛋白质分解率（nPCR）可反映患者蛋白质摄入水平，nPCR推荐维持在1.0~1