幽门螺杆菌感染基层防治指南

幽门螺杆菌感染基层防治指南一、流行病学与疾病负担幽门螺杆菌（Hp）是一种定植于人类胃黏膜的革兰阴性微需氧杆菌，我国是Hp高感染率国家，2022年《中国幽门螺杆菌感染处理共识报告》数据显示，我国Hp感染率为43.4%~50.5%，不同地区差异较大，农村地区感染率（50.8%）显著高于城市地区（40.7%），感染高峰年龄为40~50岁，10岁以下儿童感染率也可达30%~40%。Hp感染造成的疾病负担沉重，是我国慢性胃炎、消化性溃疡发病的首要病因，约90%以上的十二指肠溃疡、70%~80%的胃溃疡由Hp感染导致，10%~15%的Hp感染者会进展为消化性溃疡，1%~3%会进展为胃癌。世界卫生组织（WHO）已将Hp列为Ⅰ类人类致癌因子，流行病学数据显示，约90%的非贲门胃癌、超过70%的贲门胃癌的发生可归因于Hp感染，我国每年新发胃癌约50万例，占全球新发胃癌病例的44%以上，根除Hp可降低总体胃癌发生风险约34%，若在胃黏膜萎缩、肠上皮化生发生前根除Hp，可几乎完全预防肠型胃癌的发生，成本效益远高于胃癌治疗。除胃部疾病外，Hp感染还与多种肠外疾病明确相关，研究证实Hp感染者发生不明原因缺铁性贫血的风险是未感染者的2.39倍，发生特发性血小板减少性紫癜的风险是未感染者的4.35倍，此外Hp感染还与冠心病、2型糖尿病、自身免疫性疾病的发生发展存在相关性。据不完全统计，我国每年用于Hp感染相关疾病的直接医疗费用超过300亿元，基层作为Hp筛查防治的主战场，规范落实防治策略是降低我国Hp感染疾病负担、防控胃癌的核心环节。二、传播途径Hp的主要传播途径为口-口传播和粪-口传播，我国居民传统共餐制的饮食习惯导致家庭内聚集传播是Hp感染的主要方式，研究数据显示，Hp阳性者的家庭成员感染风险是无Hp感染家庭的3~8倍，家庭内传播占新发成人Hp感染的70%以上。常见的高危传播行为包括：共用餐具、水杯，家长口对口喂养儿童，共用餐具未彻底消毒，亲密接吻，饮用被Hp污染的水源，食用被粪便污染的生鲜食物等。Hp对环境抵抗力较强，在自来水中可存活4~10天，在适宜温度的餐具表面可存活数天，未经彻底消毒的餐具是家庭内传播的主要媒介。由于Hp感染后多无明显症状，多数感染者不知道自身感染状态，因此更容易在家庭内造成持续传播。三、筛查与诊断（一）筛查适应证基层医疗机构需明确Hp筛查的适用人群，符合以下条件者推荐开展筛查：①年龄≥40岁，胃癌高发地区筛查起始年龄提前至≥35岁；②存在反复上消化道症状（上腹疼痛、饱胀、反酸、嗳气、恶心、食欲下降等）；③有胃癌家族史，或既往有胃黏膜萎缩、肠上皮化生、不典型增生、消化性溃疡病史；④计划长期服用非甾体类抗炎药（包括低剂量阿司匹林），或已经长期服用上述药物；⑤不明原因缺铁性贫血、特发性血小板减少性紫癜；⑥胃早癌内镜下切除术后或胃癌根治术后；⑦存在Hp感染相关胃外疾病，主动要求检测者；⑧自愿接受Hp筛查者。不推荐14岁以下儿童常规筛查Hp，仅在儿童存在明确的消化性溃疡、胃黏膜相关淋巴组织淋巴瘤、难治性缺铁性贫血、反复消化不良腹痛时才考虑筛查；不推荐妊娠、哺乳期妇女常规筛查Hp，若必须诊疗可延后至分娩、结束哺乳后进行。（二）常用诊断方法及基层应用评价目前Hp诊断分为非侵入性和侵入性两类，基层可根据自身条件选择适宜方法：1.非侵入性诊断方法（1）13C/14C-尿素呼气试验（UBT）：是目前基层首选的诊断方法，整体灵敏度达90%~99%，特异度达89%~98%，准确性高，无创、操作简单，适合绝大多数人群。核心注意事项：检查前需停用质子泵抑制剂（PPI）至少2周，停用抗生素、铋剂、具有抗菌作用的中药至少4周，检查需空腹2小时以上；近期有上消化道出血会导致假阴性，需在出血停止1周后再检查；胃大部切除术后会降低检查准确性，需结合其他方法联合诊断；14C尿素呼气试验有极微量放射性，不推荐儿童、妊娠哺乳期妇女使用，13C无放射性，适合所有人群。（2）血清Hp抗体检测：检测的是Hp感染后产生的IgG抗体，阳性仅提示曾经感染过Hp，无法区分现症感染和既往感染，适合大规模流行病学筛查，不适合用于根除治疗后的复查；对于从未接受过根除治疗的人群，血清Hp抗体阳性可诊断为现症感染，优点是价格低廉，不受PPI、抗生素等药物影响，适合基层大规模人群初筛。（3）粪便Hp抗原检测：灵敏度85%~95%，特异度87%~96%，无创、不需要空腹，适合儿童、妊娠哺乳期妇女、不能耐受呼气试验的人群，可用于Hp现症诊断和根除后复查，准确性接近尿素呼气试验。2.侵入性诊断方法开展胃镜检查的基层医疗机构可选择侵入性检测：（1）快速尿素酶试验（RUT）：胃镜下取胃窦部黏膜进行检测，操作简单、价格低廉，10~30分钟即可出结果，是胃镜检查时Hp检测的首选方法，灵敏度85%~95%，特异度95%以上，同样受PPI、抗生素影响可能出现假阴性。（2）组织病理学染色检测：可同时观察胃黏膜病变形态和Hp感染状态，准确性高，适合快速尿素酶试验阴性但高度怀疑Hp感染的人群，灵敏度达90%以上。（三）诊断标准符合下述任意一项，即可诊断为Hp现症感染：①13C/14C-尿素呼气试验阳性；②粪便Hp抗原检测阳性；③胃镜下快速尿素酶试验阳性；④组织病理学染色检测发现Hp；⑤Hp培养阳性；⑥从未接受过根除治疗，血清Hp抗体阳性。四、根除治疗（一）根除治疗的适应证2022年我国共识明确指出，Hp感染是一种感染性疾病，无论有无临床症状，根除治疗均可使患者获益，无根除禁忌证的所有Hp阳性者均推荐接受根除治疗。必须根除的指征包括：①消化性溃疡（无论是否活动、有无并发症）；②胃黏膜相关淋巴组织淋巴瘤（MALT淋巴瘤）；③慢性胃炎伴胃黏膜萎缩、肠上皮化生；④早期胃癌内镜下切除术后或胃次全切除术后；⑤胃癌一级亲属（父母、兄弟姐妹、子女）；⑥计划长期服用质子泵抑制剂；⑦计划长期或正在长期服用非甾体类抗炎药（包括低剂量阿司匹林）；⑧不明原因缺铁性贫血；⑨特发性血小板减少性紫癜；⑩其他Hp相关疾病，如淋巴细胞性胃炎、胃增生性息肉等；⑪患者主动要求根除。特殊人群的处理原则：①老年患者（年龄≥70岁）：需个体化评估获益风险，若患者一般情况良好、无严重基础疾病、无药物禁忌，推荐积极根除；若患者存在严重肝肾功能不全、晚期恶性肿瘤、严重心肺基础疾病，获益低于治疗风险，可选择保守观察。②儿童患者（年龄<14岁）：不推荐常规筛查和根除，仅在存在上述明确指征的患儿中才考虑根除，儿童根除后再感染率高于成人，且药物选择受限，严格把握指征可避免过度治疗。③妊娠哺乳期妇女：不推荐筛查和根除，若必须治疗，需终止妊娠或结束哺乳后再进行，避免药物对胎儿、婴幼儿造成不良影响。④胃黏膜萎缩/肠化患者：根除Hp可延缓病变进展，部分患者可实现萎缩逆转，推荐必须根除，根除后需定期进行胃镜随访。（二）一线根除方案目前我国推荐铋剂四联方案作为一线根除方案，即标准剂量PPI+标准剂量铋剂+2种抗生素，疗程为14天，不得缩短疗程（既往7天、10天方案根除率已低于80%，不推荐临床使用），规范铋剂四联方案的根除率可达85%~90%。给药方法：PPI和铋剂均为每日2次，分别于早餐前30分钟、晚餐前30分钟服用；抗生素于餐后半小时服用，可减少胃肠道不良反应。具体药物剂量如下：1.标准剂量PPI：奥美拉唑20mg、艾司奥美拉唑20mg、泮托拉唑40mg、兰索拉唑30mg、雷贝拉唑10mg、艾普拉唑5mg，任选其一；PPI的抑酸效果直接影响根除率，推荐优先选择生物利用度高、受CYP2C19基因多态性影响小的PPI，如艾司奥美拉唑、雷贝拉唑、艾普拉唑，抑酸效果更稳定，根除成功率更高。2.标准剂量铋剂：枸橼酸铋钾220mg（以铋计，折合枸橼酸铋钾颗粒480mg），每日2次；铋剂可直接杀灭Hp，不会产生耐药，可提高根除率约10%~15%，是四联方案的必要组成部分。3.抗生素方案组合，根据青霉素过敏史分为两类：▶青霉素不过敏者一线方案（优先选择）：方案1：阿莫西林1000mg每日2次+克拉霉素500mg每日2次（适合克拉霉素耐药率<20%的低耐药地区）方案2：阿莫西林1000mg每日2次+左氧氟沙星500mg每日1次方案3：阿莫西林1000mg每日2次+呋喃唑酮100mg每日2次方案4：阿莫西林1000mg每日2次+甲硝唑400mg每日2次方案5：四环素500mg每日2次+甲硝唑400mg每日2次▶青霉素过敏者一线方案：方案1：四环素500mg每日2次+甲硝唑400mg每日2次方案2：四环素500mg每日2次+呋喃唑酮100mg每日2次方案3：克拉霉素500mg每日2次+左氧氟沙星500mg每日1次方案4：克拉霉素500mg每日2次+甲硝唑400mg每日2次我国Hp耐药监测数据显示：阿莫西林耐药率<5%，呋喃唑酮耐药率<3%，四环素耐药率<4%，克拉霉素耐药率20%~38%，左氧氟沙星耐药率25%~35%，甲硝唑耐药率60%~80%；临床需优先选择耐药率低的抗生素组合，提高初次根除成功率，初次根除失败是Hp获得性耐药的主要原因，规范初次治疗是防控耐药的核心。（三）根除治疗的注意事项1.治疗前准备：使用阿莫西林前必须进行青霉素皮试，皮试阴性方可使用，皮试阳性按青霉素过敏调整方案；治疗前需向患者强调依从性的重要性，必须按疗程服完14天药物，不可自行减量、停药，不规则用药是导致Hp耐药、根除失败的最主要原因。2.不良反应告知：①服药期间大便发黑为铋剂的正常反应，停药后1~2天即可恢复正常，无需特殊处理；②口苦、金属味、轻度恶心、腹泻为常见不良反应，多数症状轻微可耐受，不影响完成疗程；③若出现皮疹、瘙痒、发热、严重呕吐腹泻、呼吸困难等过敏或严重不良反应，需立即停药，及时到医疗机构处理。3.禁忌证：严重肝肾功能不全者需要调整药物剂量或暂缓治疗，对方案中任意药物过敏者禁用该药物，及时更换替代方案。（四）根除后复查根除治疗结束后，需至少间隔4周再进行复查，推荐使用13C/14C-尿素呼气试验复查，准确性最高，复查阴性提示根除成功。复查前同样需要停用PPI至少2周、停用抗生素和铋剂至少4周，避免假阴性结果。（五）根除失败后的补救治疗初次根除失败后，不建议立即进行第二次根除，建议间隔3~6个月，让Hp恢复形态和活性，提高第二次根除的成功率。补救治疗的原则：①避免重复使用之前已经用过的抗生素，尤其是克拉霉素、左氧氟沙星这类高耐药率药物；②优先选择含低耐药抗生素（阿莫西林、呋喃唑酮、四环素）的方案；③仍然推荐铋剂四联14天疗程，常用补救方案：青霉素不过敏者首选阿莫西林1000mg每日2次+呋喃唑酮100mg每日2次的四联方案；青霉素过敏者可选择四环素500mg每日2次+呋喃唑酮100mg每日2次的四联方案；对于不能耐受四联药物的患者，也可选择高剂量双联方案：艾司奥美拉唑40mg每日3次+阿莫西林1000mg每日3次，疗程14天，根除率可达80%以上，不良反应更少，适合作为补救治疗方案。经过2~3次规范根除仍然失败的患者，建议转上级医疗机构行Hp培养+药敏试验，制定个体化治疗方案。五、预防策略基层Hp感染预防的核心是切断传播途径，保护易感人群，具体措施包括：1.一级预防（切断传播，减少新发感染）：①推广家庭分餐制，聚餐使用公筷公勺，避免家庭成员共用餐具、水杯；②纠正不良喂养习惯，禁止家长口对口喂养儿童，禁止用嘴尝试食物温度后再喂给孩子，避免将Hp传染给儿童；③做好饮食卫生和个人卫生，饭前便后洗手，不喝生水，不吃未洗净的生冷食物，餐具定期消毒，建议每1~3个月对餐具进行煮沸消毒10分钟，可有效杀灭Hp；④落实家庭共同筛查策略，Hp阳性患者的共同生活家庭成员，尤其是配偶、子女、父母，建议同时进行筛查，发现阳性共同根除，可减少家庭内交叉传播，将根除后的再感染率降低60%以上，我国Hp根除后的年再感染率仅为1%~2%，若未处理家庭内传染源，再感染率可升高至10%以上；⑤避免高危接触，避免口对口接吻，不要共用牙刷等个人卫生用品。2.二级预防（早筛查早治疗，预防严重疾病）：落实我国胃癌早诊早治策略，对年龄≥40岁的人群，尤其是存在胃癌高危因素（胃癌家族史、胃黏膜萎缩肠化、长期高盐饮食、吸烟饮酒）的人群，常规开展Hp筛查，发现阳性及时根除；对已经根除Hp的萎缩性胃炎患者，每1~3年进行一次胃镜检查，早期发现胃癌前病变和早期胃癌，显著提高患者治愈率和生存率。六、基层管理要点1.分级分类管理：根据患者感染情况和疾病风险，分为低危组和高危组，低危组即Hp阳性，无胃黏膜萎缩肠化，无胃癌家族史，无明显相关疾病，根除成功后无需长期随访；高危组即Hp阳性伴胃黏膜萎缩、肠化、不典型增生，胃癌家族史，胃早癌术后，纳入基层慢病管理，