亚急性咳嗽规范化防治指南

亚急性咳嗽规范化防治指南一、定义与流行病学根据2022年中华医学会呼吸病学分会哮喘学组发布的《咳嗽的诊断与治疗指南（2022版）》，咳嗽按病程分为三类：病程<3周为急性咳嗽，病程3~8周为亚急性咳嗽，病程>8周为慢性咳嗽，亚急性咳嗽是介于急性与慢性之间的咳嗽类型，也是临床最常见的咳嗽就诊类型之一。2019年我国开展的全国成人社区咳嗽多中心横断面调查结果显示，我国社区人群咳嗽总患病率为10.9%，其中亚急性咳嗽占所有咳嗽病例的33.6%，急性咳嗽占35.1%，慢性咳嗽占31.3%，亚急性咳嗽占比接近三分之一。亚急性咳嗽好发年龄为18~65岁，女性患病率（12.3%）略高于男性（9.7%），可能与女性气道高反应性发生率更高、对炎症刺激的敏感性更强有关。目前我国亚急性咳嗽的规范化诊疗率不足60%，约41%的患者选择自行购药治疗，不合理抗生素使用率高达67%，超过七成的病毒感染所致亚急性咳嗽被处方抗生素，不仅增加不必要的医疗支出，还会诱导细菌耐药，破坏气道正常菌群，因此推广亚急性咳嗽规范化防治具有重要的临床和公共卫生意义。二、病因与发病机制亚急性咳嗽的病因构成存在一定地域差异，但整体呈现清晰的分层规律，最常见的病因依次为感染后咳嗽（PIC，含感冒后咳嗽）、上气道咳嗽综合征（UACS）、咳嗽变异性哮喘（CVA）、嗜酸粒细胞性支气管炎（EB）、胃食管反流性咳嗽（GERC），少见病因包括药源性咳嗽、支气管异物、细菌性鼻窦炎、支气管结核、早期支气管肺癌等。1.感染后咳嗽感染后咳嗽是亚急性咳嗽最常见的病因，占所有亚急性咳嗽病例的40%~50%，指呼吸道感染急性期症状（发热、咽痛、流涕等）消失后，咳嗽仍然迁延不愈，多表现为刺激性干咳，影像学无明显异常。感染后咳嗽最常见的病原体为鼻病毒、冠状病毒、流感病毒、呼吸道合胞病毒等，近年来肺炎支原体、百日咳杆菌所致感染后咳嗽占比逐渐升高，我国2015~2021年百日咳报告发病率从0.15/10万上升至2.13/10万，成人百日咳多表现为亚急性咳嗽，漏诊率超过80%。感染后咳嗽的发病机制主要包括三点：①呼吸道病毒或非典型病原体感染可损伤气道上皮屏障，导致上皮细胞脱落、感觉神经末梢暴露，对外界刺激的敏感性显著升高；②感染诱导气道局部炎症反应，激活肥大细胞、嗜碱性粒细胞释放组胺、白三烯等炎症介质，进一步加重气道高反应性；③约30%的感染后咳嗽患者可出现气道嗜酸性粒细胞炎症浸润，持续诱发咳嗽反射。多数感染后咳嗽可自行缓解，病程多不超过8周，少数患者可迁延至慢性咳嗽。2.上气道咳嗽综合征上气道咳嗽综合征占亚急性咳嗽的15%~25%，是第二位常见病因，既往称为鼻后滴流综合征，指鼻部疾病导致分泌物倒流至鼻后孔和咽喉部，刺激咳嗽感受器引起咳嗽，部分患者无明显鼻后滴流，仅为鼻部炎症反射性诱发咳嗽。常见病因包括急性细菌性鼻窦炎迁延不愈、变应性鼻炎、非变应性鼻炎、鼻息肉等，急性上呼吸道感染后鼻部炎症未消退，也是亚急性阶段UACS的常见诱因。3.咳嗽变异性哮喘咳嗽变异性哮喘占亚急性咳嗽的10%~15%，是以咳嗽为唯一或主要临床表现的特殊类型哮喘，无明显喘息、气促等症状，多数患者首次就诊时病程处于3~8周区间，表现为亚急性咳嗽。发病机制为气道慢性嗜酸性粒细胞炎症和气道高反应性，油烟、冷空气、粉尘、刺激性气体可诱发咳嗽加重，若未及时干预，约30%~40%的咳嗽变异性哮喘会进展为典型支气管哮喘。4.嗜酸粒细胞性支气管炎嗜酸粒细胞性支气管炎占亚急性咳嗽的8%~10%，是不明原因亚急性咳嗽的常见病因，发病机制为气道嗜酸性粒细胞性炎症，但无明显气道高反应性，肺功能正常，因此极易漏诊。5.胃食管反流性咳嗽胃食管反流性咳嗽占亚急性咳嗽的5%左右，因胃酸和其他胃内容物反流进入食管，刺激食管-支气管咳嗽反射，或微量误吸进入气道刺激咳嗽感受器诱发咳嗽，约70%的胃食管反流性咳嗽无典型烧心、反酸等反流症状，仅表现为咳嗽，漏诊率较高。6.其他少见病因药源性咳嗽占亚急性咳嗽的2%~3%，最常见为ACEI类降压药诱发，ACEI类降压药诱发咳嗽的发生率为10%~20%，多在用药后1~4周出现，符合亚急性咳嗽的病程特征；其他可诱发咳嗽的药物还包括β受体阻滞剂、非甾体类抗炎药、胺碘酮等。儿童亚急性咳嗽需优先排除支气管异物，占儿童不明原因亚急性咳嗽的5%~8%，成人少见。此外支气管结核、早期中央型肺癌也可表现为亚急性咳嗽，需警惕漏诊。三、规范化诊断流程亚急性咳嗽诊断遵循“先排查严重疾病、先常见后少见、分层检查、避免过度医疗”的原则，具体诊断流程如下：1.第一步：基础病史采集与体格检查所有亚急性咳嗽患者首先需明确咳嗽病程，确认符合3~8周的诊断标准，随后重点采集以下信息：①诱因与前驱病史：是否有受凉、上呼吸道感染史，发病前是否接触过敏原、粉尘、刺激性气体；②用药史：是否服用ACEI类降压药或其他可诱发咳嗽的药物，高血压患者服药后新发咳嗽需首先排除药源性；③咳嗽特征：晨起咳嗽加重、伴咳痰多提示UACS；夜间或凌晨咳嗽、遇刺激加重多提示CVA；餐后、平卧时咳嗽加重多提示GERC；④伴随症状：伴鼻塞、流涕、咽部异物感提示UACS；伴胸闷、气促提示哮喘；伴烧心、反酸提示GERC；伴低热、盗汗、痰中带血提示肺结核、肺癌；伴呛咳史儿童需提示异物。体格检查重点包括：鼻腔咽喉部检查，UACS患者多可见咽部黏膜鹅卵石样改变、鼻咽部黏性分泌物附着，鼻窦区压痛；肺部听诊，CVA可闻及呼气相延长，部分患者无哮鸣音；存在固定性哮鸣音需警惕异物、肿瘤；存在湿啰音提示肺炎、支气管扩张。2.第二步：分层辅助检查（1）基础必查项目：所有亚急性咳嗽患者首先完善胸部X线片检查，可排查肺炎、肺结核、肺脓肿、支气管肺癌、明显的支气管异物等结构性病变，胸部X线片正常者可避免过度胸部CT检查，降低医疗费用；胸部X线片发现异常者，进一步完善胸部CT检查明确病变性质。（2）病因针对性检查：①对于胸部X线正常、经验性治疗无效的患者，首先完善肺通气功能检查+支气管激发试验，支气管激发试验阳性是诊断咳嗽变异性哮喘的核心依据，敏感性和特异性均可达80%以上；②完善诱导痰细胞学检查，这是诊断嗜酸粒细胞性支气管炎的金标准，诱导痰嗜酸性粒细胞比例≥3%即可诊断，安全性高，不良反应发生率不足5%；③呼出气一氧化氮（FeNO）检测为无创检查，成人FeNO>25ppb提示气道嗜酸性粒细胞性炎症，对CVA和EB的辅助诊断敏感性约82%，特异性约74%，可作为诱导痰检查的替代方法；④怀疑UACS者，常规治疗无效时完善鼻内镜检查或鼻窦CT，明确是否存在鼻窦炎、鼻息肉；⑤怀疑GERC者，24小时食管pH-阻抗监测是诊断金标准，无条件开展该检查者可行诊断性治疗；⑥怀疑非典型病原体、百日咳感染者，完善病原体核酸PCR检测或血清抗体检测明确诊断。3.第三步：病因诊断逻辑按照以下逻辑逐步明确病因：①首先排查药源性咳嗽：服用ACEI等可疑药物者，停药后1~4周咳嗽消失即可确诊；②胸部X线存在明确病变者，直接按病变性质进一步诊治，如肺炎予以抗感染、肺结核予以抗结核治疗等；③胸部X线正常、有明确前驱上呼吸道感染史者，首先临床诊断感染后咳嗽，予以经验性治疗；④经验性治疗2~4周无效、无前驱感染史者，依次排查CVA、EB、UACS、GERC，逐步明确病因，排查过程中需警惕支气管结核、早期肺癌等严重疾病，必要时完善支气管镜检查。四、规范化治疗方案亚急性咳嗽治疗遵循“针对病因治疗、优先控制症状、避免不合理用药”的原则，具体方案如下：1.感染后咳嗽的治疗感染后咳嗽多为自限性，4~8周可自行缓解，仅症状严重影响生活质量者予以药物干预：①抗生素使用原则：仅明确合并细菌感染者（血常规白细胞升高、中性粒细胞比例升高、伴持续发热、咳黄脓痰）才使用抗生素，普通病毒感染所致感染后咳嗽不推荐使用抗生素，即使出现轻度咳黄痰，多为炎症脱落上皮细胞所致，并非细菌感染，无需用抗生素；②镇咳治疗：剧烈干咳者首选中枢性镇咳药右美沙芬，成人剂量为每次15~30mg，每日3~4次口服，镇咳强度与可待因相当，无成瘾性，安全性较好；也可选用喷托维林，每次25mg，每日3次口服；轻度咳嗽者可选用外周性镇咳药那可丁，每次10~20mg，每日3次口服；③抗炎对症治疗：推荐使用第一代抗H1组胺受体拮抗剂联合减充血剂，或复方制剂复方甲氧那明，复方甲氧那明含氯苯那敏、那可丁、氨茶碱，对感染后咳嗽的总体有效率可达82%以上，常用剂量为每次2粒，每日3次口服，不良反应轻微，禁忌症为严重心血管疾病、青光眼、妊娠哺乳期；咳嗽剧烈、合并明显气道高反应性者可加用白三烯受体拮抗剂孟鲁司特钠，每次10mg，每日1次睡前口服，可有效降低气道高反应性，疗程2~4周；④对于咳嗽迁延不愈超过4周、症状严重者，可予以吸入糖皮质激素（ICS）治疗，如布地奈德每次200~400μg，每日2次吸入，疗程2~4周，吸入后需漱口，降低口咽部真菌感染风险；⑤明确为肺炎支原体、百日咳杆菌感染者，予以大环内酯类抗生素治疗，成人阿奇霉素每日0.5g口服，用3天停4天，总疗程2~3周；百日咳患者疗程延长至10~14天，可缩短病程、减少排菌。2.上气道咳嗽综合征的治疗根据病因选择方案：①变应性鼻炎所致UACS：首选鼻用糖皮质激素，如布地奈德鼻喷雾剂，每次2喷/侧，每日1次，或糠酸莫米松鼻喷雾剂，每次1喷/侧，每日1次，联合口服第二代抗组胺药氯雷他定10mg每日1次，或西替利嗪10mg每日1次，联合生理盐水鼻腔冲洗，每日1~2次，可清除鼻腔分泌物、减轻炎症，多数患者治疗1~2周症状可明显缓解；效果不佳者加用孟鲁司特钠口服；②急性细菌性鼻窦炎所致UACS：予以足量足疗程抗生素治疗，首选阿莫西林克拉维酸钾，或第二代头孢菌素，疗程10~14天，避免疗程不足导致炎症迁延，联合鼻用糖皮质激素、黏液促排剂（桉柠蒎肠溶软胶囊，每次0.3g，每日3次），减充血剂连续使用不超过7天，避免诱发药物性鼻炎。3.咳嗽变异性哮喘的治疗治疗原则与典型哮喘一致，首选吸入糖皮质激素联合长效β2受体激动剂（ICS+LABA），如布地奈德福莫特罗粉吸入剂，每次1吸，每日2次，或氟替卡松沙美特罗粉吸入剂，每次1吸，每日2次，疗程至少8周，部分患者需要长期维持治疗；症状轻微者可单独使用吸入糖皮质激素治疗，合并过敏性鼻炎者联合孟鲁司特钠口服，镇咳药仅作为辅助对症用药，不能替代抗炎治疗。4.嗜酸粒细胞性支气管炎的治疗首选吸入糖皮质激素治疗，布地奈德每次200~400μg，每日2次吸入，疗程4~8周，症状严重者可先短期口服小剂量泼尼松，每日10~20mg，连用3~5天后改为吸入激素维持，总体治疗有效率超过90%，约10%~20%的患者停药后复发，再次使用激素仍然有效。5.胃食管反流性咳嗽的治疗首先调整生活方式：控制体重，避免过饱饮食，餐后2小时内避免平卧，避免高脂饮食、巧克力、咖啡、浓茶、烟酒等可降低食管下括约肌压力的食物；药物治疗首选质子泵抑制剂（PPI），如奥美拉唑20mg每日2次，或艾司奥美拉唑20mg每日2次，餐前半小时口服，疗程至少8周，有效后逐渐减量，按需维持治疗；PPI治疗效果不佳者加用促胃动力药莫沙必利5mg每日3次餐前口服，促进胃排空；少数药物治疗无效的难治性GERC可考虑抗反流手术治疗。6.药源性咳嗽的治疗确诊后立即停用可疑诱发药物，多在停药后1~4周咳嗽逐渐缓解消失，无需特殊镇咳治疗，ACEI诱发咳嗽者换用ARB类降压药，降压效果相当，无咳嗽不良反应。7.经验性治疗原则对于基层医院无完善检查条件的患者，可按照病因占比进行经验性治疗，疗程2~4周，有效者继续治疗，无效者转上级医院进一步检查：①有明确前驱感冒史者，首先按感染后咳嗽治疗；②无明确前驱史者，伴鼻部症状者先按UACS治疗，伴刺激性干咳、夜间加重者先按CVA经验性抗炎治疗；③上述治疗无效者经验性抗反流治疗。8.特殊人群亚急性咳嗽治疗①儿童亚急性咳嗽：6岁以下儿童禁用中枢性镇咳药，避免出现呼吸抑制等严重不良反应，感染后咳嗽患儿以抗组胺药、白三烯受体拮抗剂对症治疗为主，有呛咳史的患儿首先排查支气管异物，及时行支气管镜检查取出异物；②妊娠哺乳期亚急性咳嗽：优先选择非药物治疗（生理盐水冲洗鼻腔、调整生活方式），必须用药时选择妊娠B类药物，吸入布地奈德相对安全，充分评估获益风险后使用，避免使用镇咳药、第一代抗组胺药；③老年亚急性咳嗽：首先排查药源性咳嗽，第一代抗组胺药容易诱发嗜睡、尿潴留、跌倒，前列腺增生、认知功能下降的老年患者慎用，优先选择第二代抗组胺药。五、疾病管理与预防1.患者健康教育：向亚急性咳嗽患者普及疾病知识，纠正“咳嗽就是细菌感染需要吃抗生素”的错误认知，避免自行不合理使用抗生素，指导患者避免接触油烟、粉尘、冷空气等咳嗽诱发因素，