膝痹中医诊疗方案

膝痹中医诊疗方案一、概述膝痹，乃临床常见之退行性骨关节疾患也。其以膝关节疼痛、肿胀、活动受限，甚则关节变形为主要表现，好发于中老年人，尤以负重劳作、体质亏虚者为多。西医学之膝关节骨关节炎、滑膜炎等，多可归于此范畴。中医对膝痹的认识源远流长，历代医家对此积累了丰富的诊疗经验，强调辨证论治与整体调护相结合，注重标本兼顾，攻补适宜。二、病因病机膝痹之成因，非单一因素所为，多为内外合邪，本虚标实。内因：禀赋不足，肝肾亏虚，气血生化乏源，筋骨失于濡养，此乃发病之本。中年之后，肝肾渐衰，精血不足，骨髓失充，骨节懈惰，易致外邪侵袭。或因劳逸失度，气血耗伤，经脉不畅，筋骨失养。外因：风寒湿邪乘虚而入，痹阻膝部经络，气血运行不畅，不通则痛。湿性黏滞，易阻气机，故肿胀缠绵；寒性收引，气血凝滞，故疼痛剧烈，遇寒加重；风邪善行数变，故疼痛游走不定。亦可因跌仆闪挫，损伤筋骨，瘀血内阻，经络不通，而发为本病。病机关键：肝肾亏虚，筋骨失养为本；风寒湿瘀，痹阻经络为标。病位在膝关节，与肝、肾、脾关系密切。病理性质总属本虚标实，虚实夹杂。三、诊断要点（一）临床表现1.疼痛：膝关节疼痛，活动时加重，休息后减轻，或伴静息痛、夜间痛。疼痛可呈酸痛、胀痛、刺痛或隐痛。2.肿胀：膝关节可有不同程度肿胀，按之可有凹陷或僵硬感。3.活动受限：膝关节屈伸不利，晨起或久坐后活动时可有僵硬感，活动后稍缓，严重者可出现关节交锁、跛行。4.畸形：病程日久可见膝关节内翻或外翻畸形，关节周围肌肉萎缩。（二）舌脉舌质多偏红或暗红，或有瘀斑、瘀点，苔薄白、白腻或黄腻。脉象多沉细、弦细、滑或涩。（三）辅助检查X线片可见膝关节间隙变窄、软骨下骨硬化、骨赘形成、囊性变等退行性改变。MRI可更清晰显示软骨、半月板、韧带等软组织病变。四、辨证论治（一）风寒湿痹证主症：膝关节冷痛，遇寒加重，得温则减，屈伸不利，或伴肿胀。兼症：恶寒畏风，肢体困重。舌脉：舌质淡红，苔薄白或白腻，脉弦紧或濡缓。治法：祛风散寒，除湿通络。方药：蠲痹汤加减。常用药物如羌活、独活、桂枝、秦艽、海风藤、桑枝、当归、川芎、乳香、木香等。若风邪偏盛，疼痛游走不定者，加防风、威灵仙；寒邪偏盛，疼痛剧烈者，加制川乌、细辛；湿邪偏盛，肿胀明显者，加薏苡仁、苍术、茯苓。（二）风湿热痹证主症：膝关节红肿热痛，疼痛较剧，活动受限，得冷稍舒。兼症：身热，口渴，心烦。舌脉：舌质红，苔黄腻，脉滑数或弦数。治法：清热除湿，宣痹通络。方药：四妙丸合宣痹汤加减。常用药物如黄柏、苍术、薏苡仁、牛膝、防己、蚕砂、赤小豆、连翘、栀子、滑石等。热盛者，加石膏、知母；湿重者，加萆薢、木瓜；痛甚者，加忍冬藤、络石藤。（三）肝肾亏虚证主症：膝关节隐隐作痛，绵绵不休，腰膝酸软，腿膝无力，遇劳更甚，休息后减轻。兼症：头晕耳鸣，神疲乏力，或畏寒肢冷，或五心烦热。舌脉：舌质偏红或淡，苔薄白或少苔，脉沉细或细数。治法：滋补肝肾，强壮筋骨。方药：独活寄生汤加减。常用药物如独活、桑寄生、杜仲、牛膝、细辛、秦艽、茯苓、肉桂心、防风、川芎、人参、甘草、当归、芍药、干地黄等。偏肾阳虚者，加制附子、鹿角胶；偏肾阴虚者，加女贞子、旱莲草、枸杞子；气血不足者，加黄芪、白术。（四）痰瘀痹阻证主症：膝关节疼痛剧烈，如刺如锥，固定不移，夜间尤甚，或伴关节僵硬变形，屈伸不利。兼症：关节周围可有硬结或瘀斑。舌脉：舌质紫暗或有瘀斑，苔白腻或厚腻，脉细涩或沉滑。治法：化痰行瘀，蠲痹通络。方药：身痛逐瘀汤合二陈汤加减。常用药物如秦艽、川芎、桃仁、红花、甘草、羌活、没药、当归、五灵脂、香附、牛膝、地龙、半夏、陈皮等。痰浊甚者，加制南星、白芥子；瘀血重者，加三棱、莪术；关节僵硬变形者，加土鳖虫、骨碎补、穿山甲。五、其他疗法（一）针灸疗法治则：通经活络，行气止痛。主穴：犊鼻、内膝眼、阳陵泉、足三里、梁丘、血海、委中。配穴：风寒湿痹加风市、环跳；风湿热痹加曲池、大椎；肝肾亏虚加太溪、肾俞、肝俞；痰瘀痹阻加膈俞、丰隆。操作：根据证型虚实采用补泻手法，寒痹、湿痹可加灸法或温针灸。急性期每日或隔日一次，缓解期每周两次。（二）推拿疗法手法：按法、揉法、㨰法、拿法、弹拨法、摇法、擦法等。操作：患者取仰卧位或俯卧位，在膝关节周围施以轻柔的按揉、㨰法，放松肌肉；点按上述穴位；对膝关节周围软组织进行弹拨，松解粘连；适当进行膝关节的被动屈伸、旋转等活动，改善关节活动度；最后以擦法透热，结束治疗。手法宜轻柔，避免暴力。（三）中药外治法1.熏洗法：选用温经散寒、活血通络之中药，如艾叶、桂枝、透骨草、伸筋草、威灵仙、红花、川芎等，煎汤趁热熏洗患处，每日1-2次，每次20-30分钟。2.膏药外敷：选用具有祛风除湿、活血止痛作用的膏药，如麝香壮骨膏、伤湿止痛膏等，贴于患处。3.中药离子导入：将中药药液通过离子导入仪导入膝关节局部，促进药物吸收。（四）功能锻炼在疼痛缓解期，应指导患者进行适当的功能锻炼，以增强膝关节周围肌肉力量，改善关节稳定性，防止肌肉萎缩。常用方法如直腿抬高、股四头肌等长收缩、靠墙静蹲、游泳等。锻炼应循序渐进，避免过度劳累。六、预防与调护1.避风寒湿邪：注意膝关节保暖，避免久居潮湿之地，汗出后及时擦干，避免当风。2.合理饮食：多食富含钙质、蛋白质及维生素的食物，如牛奶、豆制品、鱼虾、新鲜蔬菜水果等，忌生冷油腻之品。3.控制体重：避免肥胖，以减轻膝关节负担。4.避免劳损：避免长时间站立、行走、下蹲，避免剧烈运动及负重劳作，选择合适的鞋子。5.调畅情志：保持心情舒畅，避免焦虑、抑郁等不良情绪。6.早期干预：出现膝关节不适时，应及时就医，早期诊断，早期治疗。七、结语膝痹之病，病程