生命体征评估与护理

第八章

生命体征的评估与护理什么是生命体征(vitalsigns)?体温(temperature)脉搏(pulse)血压(bloodpressure)呼吸(respiration)第一节体温的评估和护理一、正常体温及生理变化二、异常体温评估和护理三、体温的测量体温的形成体温是由三大营养物质

糖脂肪蛋白质氧化分解而产生产热与散热

散热过程

物理方式散热散热部位：

皮肤：散热量70%呼吸：29%排泄（尿、粪)：1%

产热过程

化学方式产热产热部位:

肝脏

骨骼肌体液因素和神经因素参与产热调节

散热方式辐射传导对流蒸发人体处于气温较低环境中主要的散热方式散热量同皮肤与环境温差、有效辐射面积有关散热量与物体接触面积、温差和导热性有关散热量与气体或液体流动速度、温差大小有关温水、酒精拭浴外界温度等于或高于人体皮肤温度时的主要散热方式体温调节体温调节自主性(生理性)体温调节

行为性体温调节通常意义上的体温调节是指自主性体温调节体温的生理变化成人正常体温部位平均温度正常范围口温37.0℃36.3～37.2℃97.3～99.0℉肛温37.5℃36.5～37.7℃97.7～99.9℉腋温36.5℃36.0～37.0℃96.8～98.6℉换算公式:℉＝℃×9/5＋32℃＝(℉－32)×5/9体温过高体温过低二、异常体温评估及护理体温过高(hyperthermia,发热)

任何原因引起产热过多、散热减少、体温调节障碍、致热原作用于体温调节中枢使调定点上移而引起的体温升高,超过正常范围,称体温过高。原因感染性

非感染性发热程度的判断低热37.5～37.9℃（99.5～100.2℉）中等热38.0～38.9℃（100.4～102.0℉）高热39.0～40.9℃（102.2～105.6℉）超高热41.0℃以上（105.8℉以上）（以口腔温度为例)发热过程及症状体温上升期高热持续期退热期体温过高皮肤苍白畏寒寒战皮肤干燥颜面潮红、皮肤灼热、口唇干燥、呼吸脉搏快头痛、头晕、尿量减少常见热型体温过高稽留热(continuedfever)

弛张热(remittentfever)

间歇热(intermittentfever)

不规则热(irregularfever)

体温过高的护理降低体温：物理降温和药物降温。降温后30分

钟测体温，并做好记录和交班。加强病情观察：生命体征；伴随症状；原因

及诱因；治疗效果；出入量、体重。补充营养和水份：流质或半流质（高热量、

高蛋白、高维生素、易消化)；多饮

水（3000ml/日)。

体温过高

体温过高的护理促进患者舒适

休息：高热者绝对卧床休息;低热者适当休息。

口腔护理：早晚、餐后漱口，防止口腔感染。

皮肤护理：及时更换衣服、床单，防止压疮等。心理护理体温上升期：了解心理反应，给予精神安慰。高热持续期：解除身心不适，满足合理要求。退热期：清洁卫生，补充营养。

体温过高体温过低(hypothermia)

体温低于正常范围称为体温过低体温低于35℃称为体温不升

原因散热过多产热减少体温调节中枢受损临床分级临床表现轻度:32～35℃中度:30～32℃重度:＜30℃

瞳孔散大，对光反射消失致死温度:23～25℃发抖、血压降低、心跳呼吸减慢、皮肤苍白冰冷、躁动不安、嗜睡、意识障碍、甚至出现昏迷。体温过低体温过低的护理环境温度22～24℃保暖措施提高机体体温加强监测生命体征病因治疗积极宣教三、体温的测量

水银体温计摄氏体温计和华氏体温计电子体温计电子体温计可弃式的体温计可弃式的体温计体温计的消毒目的

防止交叉感染时间体温计测量体温后方法水银体温计消毒法

电子体温计消毒法体温计的检查目的

保证体温计的准确性时间

使用新体温计前,定期消毒体温计后方法

体温计甩在35℃以下,同一时间放入已测好的40℃以下水中,3分钟后检视,若误差＞0.2℃或玻璃管有裂缝,不能使用。

体温测量的方法

目的判断体温有无异常动态监测体温变化,分析热型及伴随症状协助诊断,为预防、治疗、康复、护理提供依据体温测量的方法用物准备体温表记录本笔腋温肛温注意事项1.测量体温前检查

检查体温计是否完好,水银柱是否在35℃以下。2.不宜测口温

婴幼儿、精神异常、昏迷、口腔疾患、口鼻手术、张口呼吸者禁忌口温测量。3.不宜测腋温

腋下有创伤、手术、炎症、出汗较多者,肩关节受伤或消瘦者禁忌腋温测量。4.不宜测肛温

直肠或肛门手术、腹泻、心肌梗死者禁忌肛温测量。5.特殊病人专人守护

如婴幼儿、危重患者、躁动患者,防止意外。

注意事项6.不慎咬破体温计

首先应立即清除玻璃碎屑,再口服蛋清或牛奶,若病情允许,可服用粗纤维食物,加速汞的排出。7.避免影响测量的因素

如运动、进食、冷热饮、冷热敷、洗澡、坐浴、灌肠等,若有上述情况应休息30分钟后再测量。

8.新入院患者体温的测量

每日测量体温4次,连测3天,3天后体温仍正常改为每天测2次。9.手术患者体温的测量

术前1天8pm测量体温,术后每天测4次,连续测3天,体温恢复正常改为每天测量2次。

健康教育向患者及家属解释体温监测的重要性,学会正确测量体温的方法,以保证测量结果的准确性。介绍体温的正常值及测量过程中的注意事项教会对体温的动态观察,提供体温过高、体温过低的护理指导,增强自我护理能力。总结体温的散热方式成人正常体温值以及影响因素体温过高的发热过程以及表现高热病人的护理测量体温的注意事项1.病人不慎咬破体温计时，应立即A.清除口腔内玻璃碎屑B.口服蛋清水或牛奶C.请医生处理D.食含纤维丰富的食物E.立即饮水

（A）习题2.高热病人退热期提示出现循环衰竭的症状是：A.皮肤苍白、寒战

B.脉搏细速，四肢湿冷，出汗C.大量出汗，疲乏无力

D.脉搏增快，面部潮红E.血压升高，皮肤潮红

（B）3.患者张某，58岁，诊断为"菌痢"，护士测量口温