阿尔茨海默病临床实践指南（2024版）

医学指南解读阿尔茨海默病临床实践指南（2024版）解读从症状诊断迈向生物学诊断的范式转折2026年内容导览01疾病重定义生物学定义与流行病学事实共识02诊断新标准两大标准之争与ATN框架03分期与标志物七期体系与体液检测路径04治疗新突破传统药物与疾病修饰新药05全程管理筛查评估与非药物干预落地疾病重定义从"痴呆"到"生物学过程"AD不再仅是导致痴呆的疾病，而是可被生物标志物检出的连续病理过程AD不再仅是导致痴呆的疾病，而是可被生物标志物检出的连续病理过程01患者规模与经济负担全球居首15.5%轻度认知障碍患病率患病人数超过3800万60%至80%AD占老年期痴呆比例病理时间窗早于症状15至20年患者基数1048万AD患者（60岁及以上）年新增与负担36万+年新增确诊病例1.2万亿元直接经济负担·居全球首位病理时间窗60%至80%AD占所有老年期痴呆15至20年病理改变早于临床症状庞大的患者基数与极低的诊断率并存，是中国AD防治的核心矛盾从痴呆到生物学过程的重定义疾病定义的重构，是2024版指南一切更新的逻辑起点旧定义症状依赖·排除法临床表型驱动时代AD被视为一种"导致痴呆的疾病"——依赖明显临床症状排除法诊断——无生物标志物介入新定义生物学本质·标志物检出病理生物学驱动时代AD被重新界定为生物衰老过程——不再局限于痴呆表型无症状期检出——通过特定生物标志物核心病理：Aβ与tau的双重驱动理解"Aβ先行、tau随后"的时间顺序，是把握分期与干预窗口的关键最早核心15-20年Aβ沉积老年斑形成老年斑，是AD最早、最核心的病理改变启动时间症状出现前

15至20年

即已启动认知损害病理-症状桥梁tau聚集缠结形成形成神经原纤维缠结，分布与认知损害密切相关伴随改变伴随神经元丢失与脑萎缩，是连接病理与症状的桥梁风险分层：年龄与基因的分量各年龄段患病率年龄不可控核心因素年龄因素患病率随年龄呈指数级上升：65岁以下不足1%，85岁及以上超35%APOEε4基因携带1个风险升高3至4倍，纯合子升高8至12倍性别差异女性患病率约为男性的1.8至2倍十四项可控危险因素危险因素清单由12项

扩展至14项

，体现预防关口的前移青少年期低教育水平1项中年期高血压肥胖糖尿病听力损失视觉损伤头部外伤6项全生命周期吸烟酗酒社交隔离缺乏体力活动空气污染高精制糖饮食老年期抑郁7项诊断新标准同一患者，两种结论生物学派与临床派之争，重塑AD诊断的底层逻辑生物学派与临床派之争，重塑AD诊断的底层逻辑02两大标准之争：同一患者两种结论标准的选择不是学术之争，而是直接决定患者是否被确诊、是否用药01AA-2024生物学派AD的本质定义：AD是一种生物学疾病确诊条件：仅需Aβ阳性即可确诊，无需Tau蛋白异常或症状02IWG-2024临床派本质定义：AD是一种临床-生物学综合征，需临床与生物双维度确诊条件：认知症状+Aβ阳性+Tau阳性，缺一不可两个案例的命运分岔维度女医生A（53岁）女建筑师B（65岁）认知表现MMSE满分MMSE26分，回忆极差淀粉样蛋白阳性阳性Tau蛋白正常正常AA-2024判决确诊AD确诊ADIWG-2024判决未患病未患病要点一认知储备高的个体可能在客观损伤下仍表现良好，单纯看量表会漏诊要点二淀粉样蛋白随年龄增长自然增加，70多岁人群约四分之一有沉积，80多岁接近一半分歧警示既防过度诊断，也防漏诊，标准需结合临床综合判断ATN框架：三维生物学证据A定位病理起点，T评估进展速度，N判断损伤程度ATN框架以

三维生物标志物

共同刻画阿尔茨海默病的病理连续谱A=淀粉样蛋白沉积最早改变检测淀粉样蛋白PET、脑脊液Aβ42/40比值意义AD最早的核心病理改变，当前靶向药用药前必须确认的靶点T=病理性tau蛋白连接桥梁检测tauPET、血液/脑脊液p-tau意义与认知损害程度密切相关，连接病理与症状的桥梁N=神经退行性变受损后果检测MRI海马萎缩、FDG-PET代谢减低、血液NfL意义反映大脑受损后果，帮助与其他类型痴呆鉴别三大诊断陷阱与规避血液筛查是初筛工具，不是确诊金标准，阳性后必须确证三大诊断陷阱极易误导临床判断，阳性≠确诊，识别陷阱并规范规避路径是关键01诊断陷阱陷阱一：迷信单一指标血液检测存在约

9%至12%

的假阳性率。规避：血液筛查阳性必须进一步做脑脊液或PET确认。9%-12%假阳性率需确证脑脊液/PET确证02诊断陷阱陷阱二：被高认知储备误导高教育人群MMSE可能满分，量表结果掩盖真实病理。规避：对高知人群解读量表需结合生物学指标，不能仅看分数。MMSE满分量表可掩盖病理结合生物学指标解读03诊断陷阱陷阱三：忽视共病病理除AD外，血管性痴呆、路易体痴呆、LATE（TDP-43脑病）常共同存在。规避：全面评估共病病理，避免将混合性痴呆简单归因于单一病因。血管性/路易体/LATE常共同存在全面评估共病分期与标志物把诊断窗口提前十年从0期到6期，生物标志物让无症状期可见从0期到6期，生物标志物让无症状期可见03七期分期：从0期到6期分期阶段名称关键特征0期致病基因期无症状，无核心标志物异常1期核心标志物阳性期p-tau217阳性，无任何症状2期主观认知下降期自觉记性差，量表检查正常3期轻度认知障碍期客观认知损害，生活自理4期轻度痴呆期时间定向障碍，复杂生活能力下降5期中度痴呆期地点定向障碍，需日常协助6期重度痴呆期完全依赖照料，丧失语言运动能力临床前期漫长而隐匿，可持续10至20年，是干预的最大机会窗临床前期：无症状不等于无病临床前期才是2024年定义的“真正早期”，传统“早期认知障碍”实为第三阶段0期·基因风险潜伏携带家族性致病基因或唐氏综合征相关AD人群，无临床与标志物异常1期·生物学诊断突破脑内已出现Aβ沉积，p-tau217血液检测阳性即符合生物学诊断标准，可能持续数年至十数年2期·主观认知下降患者持续自觉记忆下降并为此担心，但认知量表结果完全正常性格情绪突变原本爱社交者突然冷漠、轻度抑郁异常妄想与刻板行为被窃妄想、反复提同一问题症状显现期与中晚期特征4期之前是疾病修饰治疗与非药物干预的最佳窗口01症状显现期·3至4期药物干预的关键防线3期轻度认知障碍：情景记忆最先受损，忘记刚发生的事，但生活能自理4期轻度痴呆：时间定向障碍、语义记忆受损、复杂生活能力下降此阶段及之前使用疾病修饰药物，可延缓疾病进展02痴呆中晚期·5至6期照护压力全面爆发5期中度痴呆：地点定向障碍易走失，出现日落现象、幻觉焦虑6期重度痴呆：卧床、失语、吞咽困难、大小便失禁，完全依赖照料体液标志物检测路径从"治已病"到"防未病"，血液检测推动早筛关口前移指南发布2024年5月《阿尔茨海默病体液标志物临床应用中国指南》发布24条推荐意见确立以Aβ（A）与磷酸化tau蛋白（p-tau，T）为核心的ATN框架提出分层检测路径核心标志物：血浆p-tau21790%敏感度替代脑脊液的重要筛查工具85%特异度90%与AβPET一致性扩展标志物p-tau181p-tau231Aβ42/40比值NfLGFAP体液类型脑脊液血液尿液唾液泪液均制定标准化采集处理流程治疗新突破从对症到对因抗Aβ单抗开启AD疾病修饰治疗时代从对症到对因

抗Aβ单抗开启AD疾病修饰治疗时代04胆碱酯酶抑制剂：轻中度一线对症治疗是各期AD的基础治疗，确诊后需长期服用，不可自行停药常见不良反应恶心、呕吐、腹泻、心动过缓，小剂量起始可减轻作用机制抑制乙酰胆碱酯酶提高脑内乙酰胆碱浓度，改善记忆与思维适用人群轻、中、重度AD均可轻中度首选多奈哌齐每日一次口服最常用，起始5mg每晚睡前，4周后可加至10mg卡巴拉汀与另两品种卡巴拉汀胶囊与透皮贴剂，贴剂适合吞咽困难老人加兰他敏兼调节烟碱受体，适合淡漠少动患者石杉碱甲我国自主研发天然生物碱，多用于轻中度美金刚：中重度的核心干预标准滴定流程必须缓慢加量时间剂量方案第1周5mg每日1次第2周5mg每日2次第3周早5mg晚10mg第4周起10mg每日2次作用机制阻断谷氨酸过度激活NMDA受体，减轻兴奋性神经毒性适用人群中重度AD，可与胆碱酯酶抑制剂联用协同增效；单用胆碱酯酶抑制剂效果不佳者、伴幻觉妄想冲动行为者优选不良反应：头晕、嗜睡、便秘、血压波动；重度肾功能不全需减半剂量缓慢滴定是美金刚安全使用的关键，防止幻觉躁动加重三期标准化联合给药方案分期推荐方案关键要点轻度AD多奈哌齐

5-10mg

单药长期维持仅记忆减退，辅助营养脑细胞药物中度AD多奈哌齐＋美金刚联合足量滴定，双重保护认知重度AD美金刚足量维持吞咽差改卡巴拉汀透皮贴片，停用胶囊类易呛咳药物“分型分期是用药分层的第一依据”基础原则改善认知药物

全程长期服用，精神行为症状按需短期对症滴定策略所有药物从小剂量

缓慢滴定，定期复查认知、肝肾功能、心率用药禁忌不可单一使用安神镇静药

掩盖原发病仑卡奈单抗：靶向Aβ的突破靶向清除致病蛋白，重启认知衰退进程抗Aβ单抗把AD治疗从“对症”推向“对因”，但仍非根治，仅限早期获批2024年1月9日中国NMPA批准20年首获FDA完全批准机制靶向清除可溶性Aβ原纤维3个月显著清除Aβ沉积18个月平均清除至阴性临床数据Ⅲ期试验延缓认知衰退27%-30%适用人群AD源性轻度认知障碍和轻度AD痴呆用法每两周静脉输注一次18个月疗程落地定价2508元每瓶200mg年费用约18万元年治疗费用首方2024年6月26日华山医院患者超3000名全国已接受治疗多奈单抗：月度给药与可停药策略月度给药与达标停药，为患者依从性与长期管理提供新可能获批与定位获批里程碑2024年12月17日获中国NMPA批准，全球首款每月仅需注射1次的AD靶向药独特定位全球唯一有证据支持清除Aβ斑块后可停药的疗法作用机制选择性结合Aβ亚型N3pG，促进已沉积斑块清除全球首款每月1次关键疗效数据18个月Ⅲ期研究疾病早期人群减缓认知和功能衰退最高达35%整体人群依据iADRS量表显著减缓22%早期人群降低疾病进展风险最高达39%淀粉样蛋白斑块使用6个月时平均减少61%35%22%39%用法与费用给药方案每4周静脉输注，前3次700mg每次，此后1400mg每次费用构成定价5500元每瓶（350mg），年治疗费用约23.1万元每4周23.1万/年新药用药前四步评估与ARIA管理用药前四步评估1认知评估神经心理评估确认为早期患者2病因排查血液、MRI检测提示认知障碍由AD引起，排除其他禁忌症3病理确证PET或脑脊液检测确诊Aβ阳性4风险评估APOE基因型检测评估ARIA风险新药应用对临床提出全新挑战：筛选、监控、随访缺一不可ARIA（淀粉样蛋白相关影像学异常）管理表现为脑水肿（ARIA-E）、微出血（ARIA-H）用药前获取基线MRI，并在第2、3、4、7次输注前复查MRI携带APOEε4基因者脑出血与脑肿胀风险更高，需密切监测全程监控基线MRI＋APOE基因型评估，全程监控ARIA-E/ARIA-H风险甘露特钠与中成药辅助治疗01中国原创药甘露特钠（GV-971）Ⅱ级证据B级推荐通过调节肠道菌群即脑-肠轴减轻神经炎症，改善轻中度AD认知功能每日三次餐后服用2025年指南列为Ⅱ级证据B级推荐，长期预后仍需大样本研究验证中药与中成药定位为辨证辅助，不可替代核心治疗中成药辨证辅助药物适用中医证型复方苁蓉益智胶囊肾精亏虚兼瘀天智颗粒肝阳上亢/痰热银杏叶提取物制剂瘀血阻络六味地黄丸/左归饮肝肾阴虚联合西药时显示一定增效作用，需由中医师辨证开方，避免自行叠加。BPSD对症用药原则总总体原则优先非药物干预优先，药物最低剂量短期使用限时抗精神病药症状缓解后逐步减量停药，连续使用不超过3个月郁抑郁与淡漠一线舍曲林

25至50mg

每日一次，副反应少，不加重认知损伤禁用禁用三环类抗抑郁药，强抗胆碱会加重记忆力下降攻幻觉、妄想、攻击行为利培酮起始

0.25mg

每日一次，最大不超过1mg每日奥氮平2.5至5mg

每晚，适合合并严重失眠、夜间游荡者，警惕体重与血糖异常BPSD处理体现“按需、短期、小剂量”三大铁律全程管理早筛早诊，全程照护从风险分层到非药物干预，构建全病程管理闭环从风险分层到非药物干预，构建全病程管理闭环05筛查工具与频率建议工具异常截点MMSE文盲≤17分，小学≤20分，中学及以上≤24分MoCA总分<26分，受教育年限≤12年加1分AD8量表总分≥2分Mini-Cog总分≤2分，5分钟内完成MoCA对轻度认知障碍的检出率高于MMSE筛查频率普通人群50岁

起每

2年

筛查1次高危人群每年

筛查1次二级评估初筛异常者进一步开展记忆力、执行功能等认知域全面评估分层筛查体系让基层可执行、专科可深化高危人群界定标准高危人群的精准锁定，让有限筛查资源投向最需要的人群年龄标准AGE年龄达到或超过

65岁家族遗传GENETIC有AD家族史，或明确的AD致病/易感基因携带危险因素RISK存在

1项及以上

可控危险因素主观认知下降SCD自觉认知下降但未达

MCI诊断标准非药物干预的价值与实践2024年中国治疗指南大篇幅强调非药物干预，多项临床试验证实其能显著改善临床预后认知训练类计