急诊科临床诊疗指南

急诊科临床诊疗指南第一章急诊医学总则与核心管理规范急诊医学作为临床医学中一门具有极强时间依赖性和专业综合性的学科，其核心宗旨在于利用最有限的医疗资源和最短的时间，对急危重症患者进行最有效的评估、stabilisation（稳定病情）和救治。急诊科临床诊疗指南的制定，旨在规范医疗行为，确保医疗质量，降低医疗风险，并最大程度地挽救患者生命、减少致残率。1.1急诊分诊体系与标准急诊分诊是急诊诊疗流程的第一道关卡，其准确性直接关系到患者的救治效果和急诊资源的合理配置。目前国际通用的分诊系统多基于五级分类法，结合患者的生命体征、主诉及潜在风险进行快速分级。I级（濒危/危重）：指生命体征不稳定，若不立即干预将面临即刻死亡风险的患者。此类患者必须立即进入复苏区或抢救室进行针对性治疗。典型情况包括：无自主呼吸/心跳、严重休克（收缩压<90mmHg且伴有灌注不足表现）、SpO2<90%且吸氧无改善、意识障碍（GCS≤9分）、严重心律失常等。II级（危重）：指生命体征处于临界状态，随时可能恶化进入I级，或存在极高致残风险的患者。此类患者应在10分钟内进入抢救室或高危诊疗区接受评估。典型情况包括：胸痛疑似急性心肌梗死、卒中、急性意识改变（GCS10-12分）、活性出血、严重疼痛（VAS评分≥8分）、血糖<3.0mmol/L伴神经症状等。III级（急症）：指生命体征相对稳定，但存在急性加重风险，急需医疗干预缓解痛苦或阻止病情进展的患者。此类患者应在30分钟内就诊。典型情况包括：高热、中度疼痛、轻度脱水、轻微骨折、单纯性心绞痛等。IV级（次急症）与V级（非急症）：指慢性病急性发作但生命体征平稳，或轻微不适需要常规医疗处理的患者。此类患者可根据急诊资源情况安排候诊，等待时间通常在1-4小时不等。1.2急诊危重患者识别与初始评估对于每一位来诊患者，医护人员必须严格执行“ABCDE”评估法则，确保在发现致命性气道或呼吸问题前不进行详细的病史采集。A(Airway)气道：检查气道是否通畅，有无异物梗阻、喉头水肿、面部创伤等。听诊有无鼾声或喘鸣音。B(Breathing)呼吸：观察呼吸频率、节律、深度，辅助呼吸肌是否参与，双侧胸廓起伏是否对称。听诊双肺呼吸音，监测SpO2。C(Circulation)循环：触摸桡动脉或股动脉搏动，评估皮肤温度、湿度、颜色（花斑、苍白），监测血压、心率、尿量。迅速建立大口径静脉通路。D(Disability)神经功能障碍：快速评估意识状态（AVPU法：清醒、对声音有反应、对疼痛有反应、无反应），瞳孔大小及对光反射，初步GCS评分。E(Exposure/Environment)暴露与环境控制：在保护隐私前提下充分暴露患者身体以检查隐蔽伤口，同时注意保暖，防止低体温导致凝血功能障碍。1.3急诊知情同意与沟通原则急诊环境下的医患沟通具有时间紧、风险高、信息不对称的特点。在进行有创操作（如气管插管、胸穿、洗胃等）、高风险治疗前，必须履行告知义务。紧急避险原则：对于生命垂危且无法取得家属及患者同意的患者，经授权医疗机构负责人或授权的负责人批准后，可立即实施相应医疗措施。沟通内容：明确告知患者病情危重程度、拟采取的诊疗方案、操作风险及可能的预后，并记录沟通时间、对象及内容。拒绝治疗的处理：患者或家属拒绝签字或拒绝治疗时，应详细告知风险，要求其在病历上签署“拒绝医疗”字样并签字按手印；对于意识清醒患者，应充分尊重其自主权。第二章心肺复苏与高级生命支持心脏骤停是急诊科最危急的临床事件，抢救必须分秒必争。心肺复苏（CPR）的成功率取决于抢救开始的及时性和操作的规范性。2.1基础生命支持(BLS)一旦识别心脏骤停（意识丧失、无呼吸或濒死喘息、无大动脉搏动），应立即启动急救反应系统，并开始高质量CPR。按压部位与深度：成人按压点为胸骨中下1/3交界处（双乳头连线中点）。按压深度5-6cm，频率100-120次/分。胸廓回弹：每次按压后必须保证胸廓充分回弹，避免按压者双手倚靠在患者胸壁上。按压-通气比：无论单人或双人抢救成人，均保持30:2的比例。建立高级气道后，持续按压（频率100-120次/分），每6秒给予1次通气（10次/分）。除颤策略：尽早使用AED或除颤仪。对于VF（室颤）或无脉性VT（无脉性室速），立即给予单向波360J或双向波120-200J（或仪器推荐能量）除颤。除颤后立即恢复CPR，无需检查脉搏。2.2高级心血管生命支持(ACLS)在BLS基础上，通过气道管理和药物应用提高自主循环恢复（ROSC）率。气道管理：首选高级气道（气管插管或喉罩）。插管后需立即确认位置，可通过波形二氧化碳监测（PETCO2）确认，插管成功后PETCO2数值应维持在35-40mmHg。给药途径：首选外周静脉，若无法建立，可考虑骨髓腔内给药（IO）。中心静脉给药仅在CPR期间放置困难时不作为首选。关键药物应用：肾上腺素：首选血管加压药。VF/VT及心脏停搏/PEA均适用。剂量：1mg静注/骨髓腔内注射，每3-5分钟一次。胺碘酮：首选抗心律失常药。用于VF/VT除颤无效后。剂量：首剂300mg静注，无效可追加150mg。利多卡因：若无胺碘酮，可作为替代。首剂1-1.5mg/kg。硫酸镁：用于尖端扭转性室速。剂量：1-2g稀释后静注。可除颤心律处理：持续CPR->2分钟一轮次检查心律->若为VF/VT立即除颤->给药->继续CPR。不可除颤心律（心脏停搏/PEA）：持续CPR->给药（肾上腺素）->查找可逆原因（5H5T：低血容量、缺氧、酸中毒、低/高钾血症、低体温；张力性气胸、心包填塞、肺栓塞、冠脉栓塞、中毒）。2.3自主循环恢复(ROSC)后处理ROSC后，重点在于维持循环稳定及脑复苏。气道与氧合：避免过度通气，调节吸入氧浓度使SpO2维持在94%-98%。血流动力学管理：避免低血压，必要时使用去甲肾上腺素或多巴胺维持平均动脉压（MAP）≥65mmHg，或收缩压≥90mmHg。目标温度管理（TTM）：对于心脏骤停后昏迷的GCS评分≤8分的患者，推荐维持核心体温在32℃-36℃持续至少24小时，以保护神经功能。血糖控制：避免低血糖，将血糖控制在10-11.1mmol/L以下，但无需过于严格。第三章常见心血管系统急症诊疗3.1急性冠脉综合征(ACS)ACS包括不稳定型心绞痛（UA）、非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）和ST段抬高型心肌梗死（STEMI）。其病理基础多为冠状动脉斑块破裂导致血栓形成。诊断要点：症状：胸骨后压榨性疼痛，间或向左肩、左臂、下颌放射，常伴出汗、濒死感。持续时间超过20分钟，休息或含服硝酸甘油不缓解。心电图：STEMI表现为相邻两个导联ST段弓背向上抬高≥0.1mV（V1-V3导联≥0.2mV）或新出现的左束支传导阻滞；NSTEMI/UA表现为ST段压低或T波倒置。生物标志物：肌钙蛋白是诊断心肌梗死的特异性标志物，需在入院时及3-6小时后动态复查。CK-MB、肌红蛋白亦有辅助价值。急诊处理策略：一般治疗：绝对卧床，心电监护，吸氧（SpO2<90%时），建立静脉通路。抗血小板治疗：立即给予阿司匹林300mg嚼服（无禁忌症者）；P2Y12受体拮抗剂（替格瑞洛180mg负荷或氯吡格雷600mg负荷）。抗凝治疗：皮下注射低分子肝素（如依诺肝素）。抗缺血治疗：硝酸甘油舌下含服或静脉泵入（收缩压≥90mmHg，心率≥50次/分且<100次/分）；若疼痛剧烈且无禁忌症，可静脉注射吗啡2-4mg。再灌注治疗（STEMI）：溶栓：发病12小时内，且无法在120分钟内完成PCI（经皮冠状动脉介入治疗）时，应立即进行溶栓（常用尿激酶或r-tPA）。PCI：首选策略。目标是在进门至球囊扩张时间（D2B）小于90分钟。危险分层：对于NSTEMI/UA患者，应使用TIMI或GRACE评分系统进行风险分层，决定早期侵入策略还是保守策略。3.2急性心力衰竭急性心力衰竭是指心力衰竭症状和体征迅速发生或恶化，临床上以急性左心衰常见，表现为急性肺水肿或心源性休克。诊断要点：症状：突发严重呼吸困难、端坐呼吸、粉红色泡沫痰、烦躁不安、口唇发绀。体征：双肺满布湿啰音和哮鸣音，心尖部第一心音减弱，舒张期奔马律，血压下降或升高。辅助检查：胸片可见肺门蝴蝶影或克氏B线；超声心动图评估心脏结构与功能；BNP或NT-proBNP显著升高。治疗措施：体位与吸氧：取坐位，双腿下垂以减少回心血量。高流量鼻管吸氧或使用无创呼吸机CPAP模式，必要时气管插管。镇静：吗啡3-5mg静脉注射，可缓解焦虑、扩张血管、降低呼吸中枢兴奋性。利尿：呋塞米20-40mg静脉注射，必要时可增加剂量或持续泵入，以快速减轻容量负荷。扩血管：硝酸甘油：扩张静脉和动脉，降低心脏前后负荷。以5-10μg/min开始，根据血压调整。硝普钠：用于高血压危象合并急性心衰，起始剂量0.3μg/kg/min，避光泵入。重组人脑利钠肽：具有扩张血管、利钠利尿作用。正性肌力药：适用于心排血量低、血压低的患者。如多巴胺、多巴酚丁胺、去甲肾上腺素（心源性休克时首选去甲肾上腺素维持血压）。原发病处理：如急性心肌梗死需尽快血运重建，快速性心律失常需电复律等。3.3主动脉夹层主动脉夹层是血液通过主动脉内膜破口进入中膜，形成真假两腔的危重心血管急症，死亡率极高。诊断要点：疼痛特征：突发、剧烈、撕裂样胸背部疼痛，常随剥离路径放射至腹部、腰部或下肢。体征：双上肢血压不对称（差异>20mmHg），主动脉瓣区舒张期杂音，周围动脉搏动不对称。影像学：主动脉CT血管成像（CTA）是首选确诊手段。经胸超声心动图可发现升主动脉内膜片及心包积液。急诊处理：绝对控制血压与心率：目标是将收缩压控制在100-120mmHg，心率控制在60-70次/分。药物选择：首选β受体阻滞剂（如艾司洛尔或美托洛尔）联合血管扩张剂（如硝普钠或尼卡地平）。若禁忌β阻滞剂，可选用非二氢吡啶类钙通道阻滞剂（地尔硫卓）。镇痛：吗啡或哌替啶止痛，减轻应激反应。外科干预：StanfordA型（升主动脉受累）需急诊外科手术置换血管；StanfordB型（降主动脉受累）首选介入覆膜支架植入术。第四章神经系统急症诊疗4.1急性脑血管病(卒中)卒中分为缺血性卒中和出血性卒中，急诊的首要任务是快速识别、影像学确诊并启动针对性治疗。快速识别：推荐使用“FAST”原则：Face（面部不对称）、Arm（手臂下垂无力）、Speech（言语不清）、Time（立即拨打急救电话）。急诊评估流程：1.采集发病时间（最后正常时间）。2.立即进行头颅CT检查（排除出血）。3.实验室检查：血糖、凝血功能、血常规、生化、心肌酶。缺血性卒中（脑梗死）治疗：静脉溶栓：发病3-4.5小时内，无禁忌症者，推荐使用重组组织型纤溶酶原激活剂。标准剂量0.9mg/kg（最大90mg），先静脉推注10%，剩余90%在60分钟内泵入。血管内治疗：对于大血管闭塞（颈内动脉、大脑中动脉M1段），发病6小时内（经过筛选可延长至24小时）可行机械取栓术。一般治疗：维持呼吸道通畅，控制血糖（<10mmol/L），控制体温（<38℃），血压管理（溶栓前<185/110mmHg，溶栓后<180/105mmHg）。出血性卒中（脑出血）治疗：血压管理：收缩压>180mmHg时，应静脉使用降压药物（如拉贝洛尔、尼卡地平），目标收缩压通常为140mmHg左右。脱水降颅压：甘露醇125-250ml快速静滴，或甘油果糖、高渗盐水。必要时使用呋塞米。外科评估：小脑出血（直径>3cm或脑干受压）、脑叶出血（距皮层<1cm且血肿较大）等情况需神经外科会诊评估手术清除血肿。4.2癫痫持续状态癫痫持续状态是指癫痫发作持续30分钟以上，或连续多次发作且发作间期意识未恢复。这是一种神经科急症，可导致不可逆脑损伤。治疗步骤：生命支持：保持气道通畅，吸氧，建立静脉通路，监测生命体征。终止发作：首选药物：地西泮（安定）10-20mg静脉推注（速度<2mg/min），或咪达唑仑10mg肌注。维持治疗：若发作未止，给予丙戊酸钠15-40mg/kg静注，或苯巴比妥15-20mg/kg静注。难治性癫痫持续状态：若上述药物无效，需转入ICU进行麻醉治疗（如咪达唑仑、丙泊酚或硫喷妥钠持续泵入），并进行脑电图监测。对症处理：纠正电解质紊乱、酸碱失衡、低血糖、感染等诱因。第五章呼吸系统急症诊疗5.1急性气道梗阻急性气道梗阻可由异物吸入、过敏性水肿、创伤等引起，需在数分钟内识别并处理，否则致死率极高。识别：不完全梗阻：患者有强力咳嗽，可说话，呼吸困难。鼓励其继续咳嗽。完全梗阻：患者无法说话、无法咳嗽、无法呼吸，双手掐住颈部（窒息征象），迅速出现发绀、意识丧失。处理：海姆立克急救法：站立位，施救者站在患者背后，双臂环抱腰部，一手握拳拇指顶住患者上腹部（中线脐上），另一手握住拳头，快速向内向上冲击。若患者昏迷，置于仰卧位，进行胸部冲击（腹部冲击位置）。高级气道：若海姆立克法无效，立即尝试环甲膜穿刺或切开建立临时气道。过敏处理：疑似血管神经性水肿，立即给予肾上腺素0.3-0.5mg肌注，抗组胺药及激素。5.2重症哮喘与急性发作哮喘急性发作严重程度不一，重症哮喘表现为端坐呼吸、大汗淋漓、三凹征、沉默肺（听诊呼吸音极低或消失）。治疗措施：速效β2受体激动剂：沙丁胺醇气雾剂或雾化吸入，首剂可每20分钟重复一次，随后根据需要间歇使用。糖皮质激素：早期全身使用是关键。甲泼尼龙40-120mg/日静滴或口服，或氢化可的松。抗胆碱能药物：异丙托溴铵雾化吸入，与β2激动剂有协同作用。硫酸镁：对于重度发作且常规治疗无效者，可给予硫酸镁2.5g加入250ml液体静滴（20-30分钟内）。机械通气：若出现意识改变、呼吸肌疲劳、PaCO2进行性升高（呼吸衰竭），应及时气管插管。需设置低潮气量、低频率，允许性高碳酸血症，以避免气压伤。5.3急性肺栓塞(APE)肺栓塞是由内源性或外源性栓子堵塞肺动脉主干或分支引起。诊断策略：Wells评分：根据深静脉血栓症状、心率>100、近期手术、咯血、肿瘤等因素进行概率评分（低、中、高）。D-二聚体：高敏阴性预测值高，若正常可基本排除（低中危患者）。CT肺动脉造影(CTPA)：确诊的金标准。超声心动图：可见右心室扩大、肺动脉高压、McConnell征（右心室游离壁运动减弱而心尖部运动正常）。治疗：抗凝：一旦临床高度怀疑，在等待CTPA结果的同时即可开始抗凝。低分子肝素皮下注射或普通肝素静注（用于高危需溶栓者）。溶栓：适用于高危（大面积）肺栓塞（伴有休克或持续低血压）。常用r-tPA50-100mg持续静泵2小时。禁忌症较多，需严格评估。介入治疗：对于有溶栓禁忌症的高危患者，可考虑导管碎栓或取栓。第六章创伤急救规范创伤救治遵循“先救命，后治伤”的原则，依据ATLS（高级创伤生命支持）流程进行。6.1初次评估与处理1.A(Airwaywithcervicalspineprotection)：清除口腔异物，必要时气管插管。必须全程颈椎制动（佩戴硬颈托或沙袋固定），直至排除颈椎损伤。2.B(BreathingandVentilation)：处理张力性气胸（立即穿刺减压）、开放性气胸（封闭创口转为闭合性）、血胸。3.C(CirculationwithHemorrhageControl)：显性出血控制：使用压迫、止血带（四肢大出血首选，记录上带时间）。隐匿性出血识别：休克代偿期。建立两条大孔径静脉通路，快速输注平衡盐溶液或血液制品。限制性液体复苏（允许低血压，SBP80-90mmHg），直至出血控制，避免过度稀释凝血因子。4.D(Disability)：快速GCS评分，瞳孔检查。5.E(Exposure/Environment)：全身检查，脱去衣物，注意保暖。6.2二次评估在生命体征平稳后，进行从头到脚的详细查体，以免遗漏损伤。头面部：检查头皮血肿、耳鼻溢液（脑脊液漏）、面部骨折。颈部：触诊压痛、气管移位、皮下气肿。胸部：触诊骨擦音，听诊呼吸音，心音。腹部：重点检查压痛、反跳痛、肌紧张。诊断性腹腔穿刺（DPL）或床旁FAST超声（重点评估肝肾隐窝、脾肾隐窝、心包有无积液）。骨盆及四肢：挤压分离试验检查骨盆骨折，检查四肢畸形、活动度、末梢血运及感觉。6.3损伤控制性复苏对于严重创伤、出现凝血病（创伤性凝血病）、酸中毒、低体温（致死三联征）的患者，应采取损伤控制策略。凝血功能纠正：早期输注血浆、血小板、冷沉淀。建议血浆:红细胞:血小板比例为1:1:1。使用氨甲环酸抗纤溶（伤后3小时内）。复温：输液加温，体表保温。简化手术：仅行控制出血和污染的手术，避免复杂、耗时的手术，送ICU纠正生理紊乱后再行确定性手术。第七章消化系统急症诊疗7.1急性上消化道出血临床表现为呕血、黑便，严重者出现周围循环衰竭。评估：Rockall评分：预测再出血和死亡风险。Blatchford评分：评估是否需要干预治疗（输血、内镜、手术）。活动性出血判断：呕血鲜红或暗红，黑便呈糊状、暗红色血便；心率快、血压低、尿量少；外周血红细胞计数及血红蛋白进行性下降。治疗：复苏：保持气道通畅（防止误吸），建立静脉通路，补充血容量（先晶后胶，输血指征：Hb<70g/L或血流动力学不稳定）。抑酸药：静脉使用质子泵抑制剂（PPI），如艾司奥美拉唑40mg静推后8mg/h维持，或大剂量法莫替丁。止血治疗：食管胃底静脉曲张破裂：特利加压素、生长抑素或奥曲肽降低门脉压力。尽早行三腔二囊管压迫或内镜下套扎/硬化剂注射。非静脉曲张出血：内镜下治疗（注射、电凝、钛夹）。血管造影与手术：内镜治疗无效时，考虑选择性血管造影栓塞或外科手术。7.2急性胰腺炎常见病因为胆石症、高脂血症、酒精。诊断标准：三项中满足两项即可诊断：①急性、持续性、剧烈上腹痛；②血清淀粉酶或脂肪酶活性升高>3倍正常上限；③特征性的影像学表现。治疗：液体复苏：早期、积极的液体复苏是关键。首选乳酸林格氏液，速度200-250ml/h或更快，目标尿量>0.5ml/kg/h。抑制胰酶分泌：禁食水，胃肠减压（腹胀明显者）。生长抑素及其类似物。镇痛：吗啡或哌替啶（不推荐使用胆碱能受体拮抗剂如阿托品，可能诱发肠麻痹）。ERCP：对于胆源性胰腺炎合并胆管炎、梗阻性黄疸，应在发病24-48小时内行ERCP取石。第八章急性中毒与环境急症8.1急性中毒诊疗原则病史采集：毒物种类、剂量、接触时间、发病经过。毒物鉴定（呕吐物、尿液、血液）。切断毒源：脱离污染环境，脱去衣物，清洗皮肤（酸性或碱性清洗原则）。清除胃肠道内毒物：催吐：仅限意识清醒且合作者，现已较少使用。洗胃：服毒后6小时内效果最佳，但无绝对时间限制（如毒物肠肝循环）。应先抽后灌，每次灌入量200-300ml，直至洗出液清亮无味。总水量一般不超过10000ml。导泻：硫酸钠或甘露醇，排除肠道毒物。灌肠：适用于经肠道吸收的毒物。特效解毒剂：有机磷：阿托品（化阿托品化）、胆碱酯酶复能剂（氯解磷定、碘解磷定）。阿片类：纳洛酮。苯二氮卓类：氟马西尼。一氧化碳：高压氧。氰化物：亚硝酸钠、硫代硫酸钠。血液净化：血液灌流（对脂溶性高、蛋白结合率高的毒物效果好，如百草枯、安眠药）、血液透析（适用于水溶性小分子毒物，如甲醇、重金属）、血浆置换。8.2环境相关急症中暑：热痉挛：补充盐分，物理降温。热衰竭：补液，纠正循环衰竭。热射病（重症）：体温>40℃，伴意识障碍。预后凶险。治疗核心：快速降温（目标体温<38.5℃）。方法：冰水擦浴、冰帽、体内降温（冰盐水灌胃/直肠）。同时防治DIC、多器官功能衰竭。淹溺：核心：缺氧是根本病理。无论淡水还是海水淹溺，急救重点均为心肺复苏。处理：清理口鼻异物，不要控水（易导致胃内容物反流误吸）。呼吸心跳停止者立即CPR。注意处理ARDS（急性呼吸窘迫综合征