危重症患者血糖管理

2026年危重症患者血糖管理从严格控糖到适度宽松——循证证据下的临床实践更新2026年课程导览01认知纠偏从严格控糖弯路到适度宽松共识02目标分层分人群分疾病设定差异化血糖目标03监测先行多模态监测与频率规范04胰岛素精准静脉输注方案与剂量滴定05安全兜底低血糖预防与多学科协作01认知纠偏严格控糖的教训，换来适度宽松的共识从Leuven到NICE-SUGAR，血糖管理理念经历三次重大转变严格控糖曾是致命弯路严格控糖教训换来适度宽松共识：过度控糖增加低血糖风险，反而有害2001·Leuven研究提出严格控糖，掀起全球热潮目标

4.4-6.1mmol/L首个提出严格控糖的里程碑研究后续大型RCTNICE-SUGAR/VISEP研究推翻结论未带来生存获益，显著增加低血糖风险两项大型RCT一致证实新共识确立适度宽松、个体化分层替代"一刀切"低血糖风险增加约

3倍，28天死亡率无改善以适度宽松、个体化分层替代"一刀切"血糖异常高发且危害独立血糖紊乱是危重症患者死亡率的独立危险因素发生率双高2类高血糖（>10.0mmol/L）40%-80%，约20%为应激性高血糖低血糖（<3.9mmol/L）3%-15%，多与过度降糖相关危害独立存在3项血糖与死亡率呈U型曲线过高与过低均增加死亡风险维持5.6-8.69mmol/L该范围死亡风险最低GLUcv>15%独立增加死亡率危害甚至超过持续性高血糖02目标分层告别一刀切，让目标匹配病情非糖尿病、糖尿病、特殊疾病各有明确目标范围告别一刀切按病情分层新版指南摒弃统一目标，根据疾病类型、严重程度、器官功能及治疗阶段动态分层在避免低血糖的前提下，结合个体风险-获益评估制定目标范围稳定无糖尿病目标偏严病情稳定者目标可相对偏严脓毒症·脑损伤·MODS宽松控制此类患者需宽松控制终末期器官衰竭进一步放宽预计生存时间短者目标进一步放宽，重点在于减少干预刺激分人群目标范围清晰划定六类人群血糖目标上限对比（mmol/L）2026版共识明确：糖尿病危重者目标上限放宽至

11.1mmol/L，远高于非糖尿病人群的

7.8mmol/L循证证据支撑宽松目标病情稳定者适度偏严，脓毒症与脑损伤者必须宽松，预防低血糖优先GIPS-III研究2300例纳入非糖尿病重症患者空腹血糖

6.1-7.8mmol/L

组12.3%28天死亡率，显著低于15.7%（7.8-10.0mmol/L组）低血糖发生率未显著增加NICE-SUGAR亚组分析脓毒症患者严格控制（≤6.1mmol/L）致低血糖风险升至18.7%（对照组仅4.1%）死亡率无差异03监测先行没有精准监测，就没有精准管理动脉优先、CGM升级、频率规范缺一不可监测先行：动脉血优先，CGM升级首选动脉血最准，CGM从可选升级为A级首选监测优先级动脉血：动脉血气分析仪测血糖比血糖仪更准确静脉血毛细血管CGM技术升级推荐等级：2025版指南首次提出多模态监测理念，CGM从可选提升至首选（A级证据）数据密度：每5分钟自动记录，24小时生成288个数据点，可识别90%以上隐匿性低血糖事件监测精度：最新荧光传感技术MARD降至6.2%（传统电化学法8.5%），可实时报警低血糖与高血糖监测频率与入院评估规范临床场景监测频率持续胰岛素输注最密切≤1小时血糖与速率稳定2–4小时低血糖处理中高频复测每15分钟CGM常规校准4–6小时持续胰岛素输注时监测间隔不超过

1小时，血糖与输注速率稳定后可延长至

2–4小时，发生低血糖时每

15分钟复测至稳定。CGM需每

4–6小时与静脉血糖校准一次，休克、严重贫血或大剂量血管活性药物时增至每

2小时一次。入院常规测HbA1c：<6.5%

提示应激性高血糖，>6.5%

提示糖尿病，用于区分病因并评估预后。04胰岛素精准静脉输注是首选，剂型红线不可越七大场景、初始剂量、转换时机逐一明确静脉输注场景与剂型红线七大应用场景与剂型红线静脉胰岛素输注是危重症高血糖治疗首选方案，起效快、停药后作用消退迅速景七大应用场景DKA中重度DKAHHS高血糖高渗综合征应激重症应激性高血糖围术围手术期高血糖极化极化液治疗高脂严重高甘油三酯血症血钾高钾血症线剂型红线可静脉可静脉使用剂型：常规人胰岛素（优先推荐）、门冬胰岛素、赖脯胰岛素禁静脉绝对禁止静脉给药：中长效胰岛素、所有预混胰岛素及周制剂风险进入血管可能形成沉淀或导致微血栓栓塞剂量滴定遵循个体化原则按体重个体化起量，缓降防脑水肿💉剂量滴定关键参数启动红线血糖连续两次

>10.0mmol/L

时启动胰岛素治疗初始剂量一般按

0.05-0.10U/(kg·h)

静脉输注；肝肾功能不全者起始

0.05-0.07U/(kg·h)降速控制每小时下降

2.8-4.2mmol/L，避免骤降引发脑水肿静脉泵配置常规胰岛素

50U+50mL生理盐水，浓度

1U/mL特殊场景肠外营养、极化液遵循

每4-6g葡萄糖配1U胰岛素DKA处理与平稳转换策略DKA特殊处理与静脉转皮下方案补液优先于降糖，抢救成功标志是酸中毒纠正、酮体清除，而非血糖正常处DKA处理要点降糖血糖降至

11.1mmol/L

时，液体中加用葡萄糖，继续胰岛素输注清除酮体，直至酮体转阴转静脉转皮下转换时机未调整速率前提下，血糖稳定控制

4-6小时以上转换前1-2小时给予皮下注射，每日胰岛素总量减少约

20%-40%，防止高血糖反弹05安全兜底低血糖是底线，协作是保障预防绝对低血糖，是ICU血糖管理的首要目标低血糖是管理首要红线预防绝对低血糖，是ICU血糖管理的首要目标低血糖定义血糖

<3.9mmol/L，<2.8mmol/L

为严重低血糖高危因素3项胰岛素过量以及磺脲类/格列奈类药物脓毒症肠外营养突然中断肝肾功能不全老年患者处理原则与隐匿表现立即补充葡萄糖，15分钟内复测至稳定，同时查找原因并避免医源性高血糖意识障碍或镇静机械通气患者出现

心率增快、血压降低、出汗

等无法解释症状时，应警惕并立即测血糖对血流动力学不稳定的危重患者，低血糖可直接诱发不可逆脑损伤或严重心律失常多学科协作护航血糖安全个体化目标、预防低血糖优先、动态分层调整多学科整合内分泌科、重症医学科及护理团队协同，确保干预及时有效。标准化流程建立