【1405】腹腔镜基本操作技术

腹腔镜基本操作技术

EssentialSkillforLaparoscopicSurgery——《临床技能》主讲人：医学生文献学习PARTONE第1节移物训练PegTransfer一、训练目的帮助初学者完成视觉转换：从直视立体视觉过渡至监视器平面二维视觉，建立空间定向能力、手眼协调能力；熟练腔镜专用器械基础操作手法。二、器械准备采用腹腔镜手术训练箱模拟腹腔环境，依托监视器成像；基础操作器械：分离钳、组织剪；拓展方案：腹腔镜电子模拟操作系统，选用对应操作模块开展训练。

备注：电子模拟器短板：无真实力反馈，难以练习操作力度把控。腹腔镜模拟训练模块

A.手眼协调训练；B.定向适应训练；C.电子模拟操作系统移物模块；D.电脑模拟腹腔镜胆囊切除术图片三、训练方式手眼协调训练单手定位练习训练箱底板放置黄豆+窄口瓶，左右手交替持抓钳，逐个将黄豆移入窄口瓶；可调整物品间距，强化精准定位。双手器械交接传递箱内放置两个塑料盘，一侧盘内放置塑料/橡胶颗粒（黄豆大小）；双手各持一把分离钳：左手夹持颗粒→调整钳口角度→双手交接传递至右手，防止颗粒脱落，右手将颗粒转移至右侧盘内。双手交替联动取长50cm、直径0.3cm细绳，两把分离钳左右交替操控，带动细绳向同一方向匀速移动，再反向操作练习。剪切操作箱内置绘有图形的画纸，使用组织剪沿轮廓完整剪下图形。三、训练方式定向适应训练橡皮筋木钉缠绕：木板固定木钉，抓钳夹持橡皮筋，在木钉间有序缠绕，练习空间角度操控。穿圈操作（穿洞模块）：板面固定高低、朝向错位的带圈金属螺钉；一把分离钳夹持丝线/橡皮筋头端，调整角度穿过金属圈，另一把器械辅助牵引，依次穿过全部目标金属圈。三、训练方式高阶实操拓展训练箱内可放置葡萄、橘子、橡胶标本或离体动物组织，进阶练习：组织分离、施夹、缝合、打结操作。PARTTWO第2节体位Position一、目的变换患者体位并抬高靶器官，利用重力使周围脏器移位、远离手术区域，充分暴露手术视野，方便手术操作。二、常用体位头高脚低位（reverse-trendelenburgeposition）适用：上腹部腹腔镜手术（腹腔镜胆囊切除、胆总管切开、胃大部切除、肝部分切除等）要求：手术台倾斜10°～20°，依靠重力使肠管移向下腹部、盆腔，暴露上腹部术野；可按需辅以左侧/右侧轻度抬高。补充：部分手术可在此体位基础上双下肢分开呈“人”字形，术者立于两腿之间，助手立于两侧，便于操作配合。二、常用体位头低脚高位（trendelenburgeposition）适用：下腹部手术（疝修补、阑尾切除术等）要求：手术台向头侧倾斜10°～30°，内脏受重力移至上腹部，盆腔充分空虚，显露盆腔术野；可按需辅以单侧轻度抬高。二、常用体位改良截石位（Lyold-Daviesposition）摆放要点：头低脚高基础上，双下肢分开、膝关节轻度屈曲，双腿放置于专用支架。适用：腹腔镜直肠癌、乙状结肠癌切除术，方便经肛门置入吻合器完成消化道吻合。图片PARTTHREE第3节建立气腹Pneumoperitoneum一、目的建立人工气腹，增大腹腔内操作空间，保障穿刺器（trocar）安全置入，充分显露术野，方便腔镜手术操作。二、常用方法1.闭合充气法（气腹针充气法，临床最常用）穿刺点：脐上缘或脐下缘操作要点：患者仰卧位；两把巾钳夹持穿刺点两侧皮肤、皮下组织并向上提起腹壁，分离腹壁与腹腔脏器；穿刺点做约1cm小切口；右手拇、示指持气腹针穿刺，突破腹膜时有落空感。腹腔内位置验证（任选其一）注射器生理盐水试验：抽吸少量生理盐水连接气腹针，液体可被吸入提示进入腹腔；低流量试充气：连接充气导管低速充气，观察进气顺畅度、有无皮下气肿；腹部视诊：充气后腹部均匀对称膨隆=在腹腔；膨隆不对称=未进入腹腔。闭合充气法A.巾钳上提皮肤及皮下组织;B.脐上缘或下缘做横行小切口;C.气腹针刺入腹腔;D.管道道连接气腹机充入CO,建立气腹图片二、常用方法开放式充气法（Hasson套管法）操作要点：穿刺点做约2cm切口，逐层切开直至腹膜；巾钳提起切口两侧腹壁；置入10mm钝头Hasson套管；缝线固定套管于腹壁，预防漏气。优缺点：直视下置入套管，安全性高，可避免误伤肠管；操作相对繁琐。适用人群：腹腔存在粘连的患者。PARTFOUR第4节穿刺器置管与定位TrocarIncisionandPlacement一、目的建立腹腔镜手术入腹通道，分为3类：腔镜通道：置入腹腔镜，用于观察腹腔；主操作孔（手术通道）：置入电凝钩、解剖剪、超声刀、切割吻合器等，完成主要手术操作；辅助操作孔（显露通道）：置入无损伤抓钳、牵开器，用于组织牵引、术野暴露。建立入腹通道的核心步骤为穿刺套管置入。二、器械准备常用穿刺器类型重复使用尖头穿刺器临床应用广；无安全鞘，穿刺尖头全程外露，经脐第一穿刺存在损伤腹腔脏器、腹膜后大血管风险。更换圆头针锥→转化为无损伤穿刺器，适用于腹腔镜二次手术、胸乳入路内镜甲状腺手术。球囊穿刺器前端配备可充气扩张球囊；用于建立腹膜外操作空间，适用全腹膜外疝修补、经皮肾部分切除术。带安全鞘一次性穿刺套管自带安全保护鞘，降低腹腔脏器损伤风险；多用于主操作孔，可替代重复使用穿刺套管。常见规格直径：3.5mm、5mm、10mm、12.5mm、13mm图片三、置管定位与操作方法定位原则便于手术操作，兼顾切口隐蔽、美容效果；避开腹壁粗大神经、血管、膀胱等脏器；优先做横向皮肤切口，和皮纹走行一致。三、置管定位与操作方法操作流程第一穿刺器（观察孔，多在脐周，气腹建立处）常规闭合插管法：气腹建立后，巾钳提起切口两侧腹壁；术者手掌顶住套管针锥膨大部，示指置于套管侧面防止穿刺过深损伤脏器，其余四指握持套管；依靠腕力旋转、臂力下压穿刺；出现突破感后，拔出针锥/开放侧孔，有气体溢出证实套管进入腹腔。⚠️预判腹腔粘连者：选用Hasson套管开放式置入。其余穿刺器（主、辅助操作孔）第一穿刺成功后置入腹腔镜，先行腹腔探查；在直视+灯光指引下完成后续Trocar置入；操作孔尽量分布于观察孔两侧。图片穿刺器置入A.经建立气腹处置人第一穿刺器，有突破感后拔出针锥：B.置人腹腔镜：C.观察腹内病变；D，内镜直视下，以灯光为指引置入其他穿刺器图片PARTFIVE第5节腹腔镜扶持CameraHolding操作要点进镜要求：腹腔镜进入腹腔动作轻柔缓慢；选择脏器少、器械干扰小的区域定位；若脏器遮挡视野，可调整手术体位或使用牵开器械移开脏器，充分暴露术野。焦距与视野调节：摄像头配备手动精细焦距调节旋钮；镜头靠近术区获得近距离放大图像，远离术区获得广视野全景图像；操作目标尽量保持在画面中央。镜体移动规范：腹腔内移动观察镜务必缓慢、手部保持稳定；快速移动、手部抖动会造成画面晃动，引发手术团队人员眩晕。镜面防雾处理：镜面起雾原因为腹腔与镜头存在温差，水汽凝集；预防方法：进腹前使用50℃热水预热镜头，或涂抹专用防雾液。PARTSIX第6节

分离Dissection一、目的同开放手术，分离是腹腔镜基础核心操作。将待切除病变组织与周边正常组织游离分开；分类方式：钝性分离、锐性分离；按能量使用分为冷分离、热分离两大类。二、常用方法钝性分离（冷分离）分为机械性钝性分离、水分离机械性钝性分离器械：分离钳、剪刀、吸引器、花生米剥离子。操作：分离钳/剪刀叶片插入组织间隙，张开、推进、牵拉完成剥离；吸引器夹持花生米剥离子顺组织层次推剥，同时可冲洗、吸除少量渗血，无需更换器械。水分离原理：高压水流冲碎疏松结缔组织内脂肪，将疏松组织自坚韧血管结构剥离，不易损伤血管。适用：脂肪包埋的组织分离，如盆腔淋巴结清扫。特点：血管撕裂风险低于机械钝性分离；需专用压力泵，耗液量大。二、常用方法锐性分离（多为热分离，操作精细，视野必须清晰，避开血管防止大出血）电刀分离（临床最常用，L形电凝钩为主）操作要点：先在组织表面造小口，挑起薄层组织，确认无重要结构后再通电切断；也可用钩背推拨分离组织。⚠️禁忌：禁止大块组织灼烧、长时间连续通电，避免热传导损伤肠管、重要脏器；出血时严禁盲目电凝，先吸净血液、辨清解剖结构再操作。超声刀分离＜2mm小血管：钝面刀头、中速档，剪刀刀头直接离断；2～3mm动静脉：血管近端反复凝固至组织发白，充分闭合血管后再切断；靠近血管、神经等重要结构：功能刀头避开重要组织，选用快速档切割。激光分离常用接触型激光，定位精准；多用于高精度手术（胸腔迷走神经干切断术）。缺点：易损伤深部组织、分离速度慢；操作人员需佩戴防护眼镜，临床使用并不广泛。PARTSEVEN第7节

结扎Ligation一、目的腹腔镜术中处理大血管、胆囊管等管状结构时实施结扎；主要分为夹闭法、线扎法两大类。二、常用方法1.夹闭法腹腔镜最简便结扎方式，适用于小血管、纤细胆囊管。分类：金属钛夹、聚合物夹（Hem‑o‑lok）、生物可吸收夹。要点：钛夹易滑脱，常双重夹闭；Hem‑o‑lok前端带倒勾，夹持后不易脱落；夹子与管状结构保持垂直，禁止斜行施夹；确认完整夹闭目标组织，避免误夹深部其他脏器。二、常用方法2.线环结扎法（Roeder结）使用带滑动缝线预制Roeder结，配套空心导入器送入腹腔；线环伸出后，抓钳穿过线环提起目标管状结构，定位结扎部位，使用线结推棒收紧线结；市面有一次性预制成套线环。适用：腹腔镜阑尾切除术、胆囊切除术。二、常用方法3.体内打结法适用范围广，主要打外科结；操作器械：两把抓持钳/持针钳。操作流程：结扎线短臂置于目标旁、保持在视野内；左手抓长臂，右手器械绕出线圈，右手钳穿过线圈抓住短臂，拉紧完成第一个结；长臂再次绕圈，短臂穿圈完成第二个结。PARTEIGHT第8节

缝合Suture一、目的牢固缝合、结扎血管与组织；腹腔镜缝合为核心高级操作，初学者需先在模拟设备反复训练，再参与临床手术。二、常用方法间断缝合体外持针器夹持针尾侧缝线（不直接夹针，保证缝针活动），顺着10mm/12mm套管送入腹腔；缝针弧度过大可适度扳直。进针操作：左手弯钳夹持缝针前1/3，配合右手调整缝针角度；左手无创抓钳牵拉组织保持适当张力