2026年医疗质量安全核心制度及病历书写规范考核试题及答案

2026年医疗质量安全核心制度及病历书写规范考核试题及答案一、单项选择题（共20题，每题1分，总计20分）1.根据2022版《医疗质量安全核心制度要点》及2025年国家卫健委修订补充规定，首诊负责制度要求，对非本医疗机构诊疗科目范围内疾病的首诊患者，首诊医师应当履行的首要责任是（）A.直接告知患者前往对应专科医院就诊，无需书写病历B.做好患者评估，识别急危重症风险，予必要紧急处置后规范转诊，做好交接记录C.联系患者家属接回，告知居家观察D.上报行政总值班后即可离开诊间答案：B解析：2025年补充规定明确，首诊医师不得以“非本科室/非本院诊疗范围”为由推诿患者，必须首先完成生命体征评估，对存在急危重症风险的患者立即启动紧急处置流程，待生命体征平稳后按转诊规范转介，全程做好病历记录与交接签字，杜绝诊间推诿导致的医疗安全事件。2.三级查房制度要求，医疗机构实行主任（副主任）医师、主治医师、住院医师三级查房，其中对病情不稳定的住院患者，主任（副主任）医师查房频次至少为（）A.每日1次B.每周1次C.每周3次D.每2周1次答案：C解析：根据2025年医疗质量安全核心制度细化要求，普通住院患者主任（副主任）医师每周至少查房2次，病情不稳定、疑难危重、新入院3天内、围手术期患者主任（副主任）医师每周至少查房3次，主治医师每日至少查房1次，住院医师每日至少查房2次（含早晚查房）。3.按2026年执行的《病历书写基本规范》修订版要求，门（急）诊病历记录的完成时限是（）A.接诊时即时完成B.接诊结束后2小时内C.接诊结束后6小时内D.当日下班前完成答案：A解析：2025年底修订的《病历书写基本规范》将门急诊病历完成时限从“接诊后及时完成”明确为“接诊处置过程中即时完成”，要求接诊医师在患者离开诊间前完成核心诊疗信息记录并签字，严禁事后补记、漏记。4.疑难病例讨论制度要求，对于入院后诊断不明确、治疗效果不佳、病情复杂的患者，应当启动疑难病例讨论，其中讨论的主持人至少为（）A.住院医师B.主治医师C.副主任医师及以上职称人员D.科室行政主任答案：C解析：疑难病例讨论需由科主任或具有副主任医师及以上专业技术任职资格的医师主持，召集相关医务人员参加，必要时邀请医疗管理部门、相关科室、外院专家参与，讨论记录需明确记录发言人核心观点、讨论结论、后续诊疗方案。5.急危重患者抢救过程中未能及时书写病历的，参与抢救的医务人员应当在抢救结束后（）内据实补记，并注明补记时间。A.2小时B.6小时C.12小时D.24小时答案：B解析：该条款为核心制度明确要求，2025年补充规定强调补记内容必须与抢救记录、护理记录、用药耗材记录时间节点完全一致，严禁伪造、篡改抢救时间线，补记完成后需由参与抢救的最高职称医师审核签字。6.按手术分级管理制度，风险高、过程复杂、难度大的四级手术，主刀医师应当满足的最低资质要求是（）A.高年资主治医师B.低年资副主任医师C.高年资副主任医师及以上，且经医疗机构手术权限授权D.工作满10年以上的主治医师答案：C解析：手术分级管理实行动态授权机制，四级手术主刀医师需具备高年资副主任医师及以上职称，且通过医疗机构组织的专项技术考核、获得对应手术的定期权限授权，低年资副主任医师仅可在上级医师现场指导下开展四级手术，不得独立主刀。7.术前讨论制度要求，以下哪种手术必须开展术前讨论？（）A.一级择期手术B.二级急诊手术C.三级、四级手术、高龄患者手术、存在严重合并症的手术、非计划二次手术D.门诊开展的小手术答案：C解析：除上述范围外，新开展手术、毁损性手术、涉及重要脏器功能的手术、存在重大医疗纠纷风险的手术也必须开展术前讨论，讨论需在手术实施前完成，记录明确手术指征、手术方案、风险预案、替代方案等核心内容，所有参与讨论人员签字确认。8.死亡病例讨论原则上应当在患者死亡后（）内完成，存在尸检异议的病例需在尸检报告出具后1周内再次讨论。A.24小时B.3天C.7天D.14天答案：C解析：2025年核心制度修订将死亡病例讨论时限从“1周内”明确为“死亡后7天内”，特殊疑难、涉及纠纷的死亡病例可适当提前讨论，讨论需由科主任主持，全体医护人员参与，明确死亡原因、诊疗过程存在的问题、改进措施，不得仅走过场、无实质分析内容。9.查对制度要求，为患者给药、输血、手术等操作时，必须至少同时使用（）种方式识别患者身份，禁止仅以房间号、床号作为识别依据。A.1种B.2种C.3种D.4种答案：B解析：患者身份识别需同时使用姓名、住院号（门诊号）两种核心标识，对意识不清、无家属陪同、语言交流障碍的患者，需结合腕带扫码、身份核验表单等方式交叉确认，输血时需双人交叉核对供血者条码、血型、交叉配血结果、患者信息，无误后方可输注。10.按2026年执行的电子病历管理要求，住院病历首页的出院诊断填写顺序首要原则是（）A.按疾病发现时间先后排序B.按治疗时间长短排序C.本次住院主要治疗的、对健康危害最大、花费医疗资源最多的疾病为第一诊断D.按患者主诉提及顺序排序答案：C解析：主要诊断选择直接影响DRG/DIP付费准确性与医疗质量统计结果，2025年修订的病案填写规范明确要求，主要诊断为患者本次住院的核心就医原因，即本次住院期间投入医疗资源最多、对患者健康影响最大、住院时间最长的疾病，并发症、伴随诊断按严重程度依次排序。11.交接班制度要求，以下哪种患者无需纳入重点交接范围？（）A.新入院3天内患者B.病情稳定、即将出院的术后患者C.急危重症、围手术期、存在管路滑脱、压疮等高危风险患者D.存在医疗纠纷隐患的患者答案：B解析：重点交接对象包括但不限于新入院患者、急危重症患者、围手术期患者、特殊治疗患者、高危风险患者、情绪异常患者、存在纠纷隐患患者，交接班需做到书面交接+口头交接+床旁交接三方一致，交接双方签字确认后方可完成交接。12.临床用血审核制度要求，同一患者一天申请备血量达到（）的，需由科主任核准签发后，报医务部门批准方可备血。A.800毫升以下B.800-1600毫升C.1600毫升及以上D.400毫升以上答案：C解析：临床用血实行分级审核：备血量少于800毫升的由主治医师及以上职称医师核准签发；800-1600毫升的由副主任医师及以上职称医师核准签发；达到或超过1600毫升的，需科主任核准后报医务部门审批，急救用血可先行用血，事后3个工作日内补齐审批手续。13.按病历书写时限要求，入院记录、再次或多次入院记录应当在患者入院后（）内完成。A.8小时B.12小时C.24小时D.48小时答案：C解析：24小时内入出院记录需在患者出院后24小时内完成，24小时内死亡记录需在患者死亡后24小时内完成，入院记录需包含现病史、既往史、个人史、婚育史、家族史、体格检查、辅助检查、初步诊断、诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划等完整要素，不得缺项漏项。14.抗菌药物分级管理制度要求，特殊使用级抗菌药物的处方权限为（）A.所有执业医师B.主治医师及以上职称医师C.副主任医师及以上职称医师，且经抗菌药物合理使用培训考核合格授权D.进修医师经科室同意即可开具答案：C解析：抗菌药物分为非限制使用级、限制使用级、特殊使用级三级，特殊使用级抗菌药物不得在门诊使用，临床应用需经具有相应资质的医师会诊同意后，由授权医师开具处方，紧急情况下可越级使用，但处方量仅限1天用量，事后24小时内补办会诊审批手续。15.手术安全核查制度要求，手术安全核查的三个时间节点不包括以下哪一项？（）A.麻醉实施前B.皮肤切开前C.患者离开手术室前D.术后返回病房时答案：D解析：手术安全核查由手术医师、麻醉医师、巡回护士三方共同完成，分别在麻醉实施前核查患者身份、手术部位、术式、过敏史等；皮肤切开前再次核查患者信息、手术部位、植入物、风险预警等；离室前核查手术标本、用药、管路、术中出血量等，核查记录三方签字确认后存入病历。16.分级护理制度要求，病情趋向稳定的重症患者、手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者，应当给予的护理级别是（）A.特级护理B.一级护理C.二级护理D.三级护理答案：B解析：特级护理适用于病情危重、随时可能抢救、生命体征不稳定的患者，需24小时专人护理；一级护理每小时巡视患者1次，严密观察病情变化；二级护理每2小时巡视1次；三级护理每3小时巡视1次，护理级别需在医嘱单、体温单、护理记录单上标识一致。17.按病历书写规范要求，首次病程记录应当在患者入院后（）内完成。A.8小时B.12小时C.24小时D.48小时答案：A解析：首次病程记录需由经治医师或值班医师书写，内容包含病例特点、拟诊讨论、诊疗计划，必须明确写出诊断依据与鉴别诊断分析，不得直接拷贝入院记录内容，对急危重症患者需在首次病程记录中明确风险评估与抢救预案。18.会诊制度要求，普通科间会诊的受邀科室应当在会诊申请发出后（）内完成，急会诊应当在会诊申请发出后10分钟内到位。A.2小时B.12小时C.24小时D.48小时答案：C解析：科间普通会诊需由主治医师及以上职称人员承担，24小时内完成会诊并书写会诊意见；急会诊需由高年资住院医师及以上职称人员承担，10分钟内到达现场，不得推诿、延误，院外会诊需经医务部门审批，按照规定流程邀请对应专家。19.新技术新项目准入制度要求，新开展的医疗技术临床应用前必须完成的流程是（）A.科室讨论通过即可开展B.报医务部门备案即可开展C.通过技术论证、伦理审查、医师资质授权、风险预案制定后，经医疗机构医疗技术临床应用管理委员会审批通过方可开展D.由科室主任同意后即可开展答案：C解析：医疗技术实行分类管理，禁止类技术不得临床应用，限制类技术需按要求报省级以上卫生健康行政部门备案，新技术新项目需完成全流程准入评估，开展过程中实行动态监测，出现严重不良事件需立即暂停并上报。20.病历修改规范要求，电子病历修改时系统需自动记录修改人、修改时间、修改内容，以下哪种修改方式符合规范要求？（）A.直接覆盖原记录内容，不保留修改痕迹B.书写完成后72小时内可修改，超过时限一律不得修改C.按规范保留修改痕迹，原记录内容清晰可辨，修改后由修改人签字确认，严禁篡改、伪造、隐匿病历D.出院归档后可由经治医师随时打开修改答案：C解析：电子病历修改需严格遵循权限管理，住院期间病历修改需保留完整修改轨迹，病历归档后原则上不得修改，确有记录错误的需提交病历修改申请，说明修改理由，经科室主任、病案管理部门审批后方可修改，修改记录全程留痕，归档后的病历修改痕迹永久保存。二、多项选择题（共10题，每题2分，总计20分，多选、少选、错选均不得分）1.2025年修订的医疗质量安全核心制度共包含18项，以下属于核心制度范畴的有（）A.首诊负责制度B.三级查房制度C.医患沟通制度D.信息安全管理制度E.病历管理制度答案：ABDE解析：18项核心制度包括首诊负责制度、三级查房制度、会诊制度、分级护理制度、值班和交接班制度、疑难病例讨论制度、急危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、手术安全核查制度、手术分级管理制度、新技术和新项目准入制度、危急值报告制度、病历管理制度、抗菌药物分级管理制度、临床用血审核制度、信息安全管理制度，医患沟通属于医疗服务基本要求，未纳入18项核心制度条目。2.按2026年执行的病历书写规范要求，以下关于病程记录书写频次要求正确的有（）A.病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，至少每天1次B.病重患者至少2天记录1次病程记录C.病情稳定的慢性病患者至少5天记录1次病程记录D.术后患者前3天至少每日记录1次病程记录E.住院超过30天的患者需每月书写1次阶段小结答案：ABCDE解析：病程记录需体现病情动态变化、诊疗措施调整依据、辅助检查结果分析、医患沟通情况，对病情变化、医嘱调整、特殊操作、会诊意见执行情况需即时记录，不得一次性补记多日病程。3.危急值报告制度要求，临床科室接到检验检查危急值报告后，以下处置流程正确的有（）A.接获报告人员需规范登记危急值项目、数值、报告时间、报告人信息B.第一时间报告管床医师或值班医师，不得拖延C.医师接到危急值报告后需结合患者病情评估，采取对应处置措施，6小时内将处置情况记录在病程中D.若危急值与患者临床病情不符，需重新留取标本复查，同时做好患者监护E.危急值报告记录需由医师签字确认后留存答案：ABCDE解析：危急值管理需建立全流程追溯机制，检验检查科室需确认危急值结果准确后第一时间报告临床，不得延迟报告或漏报，临床科室需建立危急值登记本，实现接获、报告、处置、记录全流程可追溯。4.以下关于手术记录书写要求正确的有（）A.手术记录应当在术后24小时内完成，由主刀医师书写B.特殊情况下由第一助手书写时，必须有主刀医师审核签字确认C.手术记录需包含手术名称、术中所见、手术步骤、术中出血量、输血情况、麻醉效果、标本处理等内容D.植入类手术需准确记录植入物名称、规格、型号、生产厂家、唯一识别码E.术中更改手术方案的，无需在记录中说明原因，直接记录最终术式即可答案：ABCD解析：术中若更改原定手术方案、切除原有脏器、实施超出术前告知范围的操作，必须在手术记录中明确记录更改原因、术中告知家属并取得知情同意的过程、对应知情同意书签署情况，不得擅自变更术式且无记录说明。5.值班和交接班制度要求，值班医务人员值班期间需履行的职责包括（）A.负责值班期间各项医疗工作，严密观察患者病情变化B.对急危重症患者及时采取处置措施，不得延误抢救C.遇到无法独立处置的情况时，第一时间向上级医师请示报告D.值班期间不得擅自离岗、脱岗，不得安排非值班人员代班E.认真做好值班记录，严格执行交接班流程答案：ABCDE解析：值班人员需保持通讯24小时畅通，二线值班医师需在接到呼叫后10分钟内到达现场处置，严禁值班期间从事与工作无关的活动，严禁未经医院审批擅自换班。6.以下属于病历书写基本要求的有（）A.病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范B.病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文C.病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，电子病历需符合电子签名法要求D.病历书写出现错字时，用双线划在错字上，保留原记录清晰可辨，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原字迹E.上级医务人员有审查修改下级医务人员书写病历的责任答案：ABCDE解析：病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录，实习医师、试用期医师书写的病历需经本医疗机构注册的执业医师审核、修改、签字后方可生效。7.急危重症患者抢救制度要求，抢救过程中需落实的要求包括（）A.抢救工作由现场职称最高的医师主持，所有参与人员需服从统一指挥B.急救药品、器材、物品定人保管、定位放置、定量储存，随时处于备用状态C.抢救过程中及时向患者家属告知病情、抢救措施、风险预后，取得知情同意D.抢救结束后6小时内补记抢救记录，准确记录抢救时间、用药剂量、处置措施、患者生命体征变化E.抢救所用药品空安瓿、输血袋需暂时保留，经双人核对记录后方可处置答案：ABCDE解析：对身份不明、无家属陪同的急危重症患者，要按“先救治、后付费”原则立即启动抢救流程，同时上报医务部门、总值班，联系公安部门核实患者身份，不得因费用问题延误抢救。8.以下关于知情同意书签署要求正确的有（）A.知情同意书需由患者本人签署，患者不具备完全民事行为能力时，由其法定代理人签署B.患者因病无法签字时，可由其授权的近亲属签署，同时需记录患者无法签字的原因C.抢救生命垂危患者、无法取得患者或其近亲属意见的，经医疗机构负责人或授权负责人批准后可立即实施相应医疗措施，记录留存相关证据D.知情同意书签署时间需精确到分钟，医师签字与患方签字时间需一致E.签署后的知情同意书需及时存入病历，不得事后补签、代签答案：ABCDE解析：知情告知需向患方充分说明病情、诊疗措施、医疗风险、替代方案、费用预估等内容，避免格式化告知、走过场告知，对高风险操作、特殊治疗、手术等需使用风险量化告知清单，确保患方充分知晓相关信息。9.病案管理制度要求，医疗机构需建立病历全流程管理机制，以下管理要求正确的有（）A.住院病历由医疗机构负责统一保管，门急诊病历由医疗机构保管的，保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于15年B.住院病历保存时间自患者最后一次住院出院之日起不少于30年C.患者有权查阅、复制本人病历资料，医疗机构需在规定时限内提供，不得拒绝D.除医疗活动、病案管理、医疗质量检查、司法需求外，任何机构和个人不得擅自查阅患者病历E.病历借阅需履行审批登记手续，借阅期间不得涂改、转借、拆散、丢失病历答案：ABCDE解析：2025年修订的《医疗机构病历管理规定》将住院病历保存年限从30年调整为永久保存，门急诊病历保存时间不少于20年，电子病历数据需异地备份，确保数据安全不丢失。10.抗菌药物分级管理要求，以下情形中属于违规使用抗菌药物的有（）A.无明确细菌感染指征，为病毒性感冒患者开具抗菌药物B.越级使用特殊使用级抗菌药物，未在规定时间内补办审批手续C.门诊医师为普通上呼吸道感染患者开具特殊使用级抗菌药物D.抗菌药物使用疗程、剂量超出说明书范围，无充分循证医学依据且未获得患者知情同意E.外科手术预防使用抗菌药物时间选择在术前2小时内给药答案：ABCD解析：外科围手术期预防使用抗菌药物需在皮肤切开前30分钟-2小时内给药，预防用药时长清洁手术不超过24小时，符合抗菌药物使用规范，其余选项均为违规使用情形。三、判断题（共10题，每题1分，总计10分）1.首诊医师对接诊的急危重症患者，在患者生命体征不稳定、未完成交接流程的情况下，可以将患者转至其他科室。（）答案：×解析：急危重症患者生命体征不稳定时，首诊医师必须就地抢救，不得随意转运或转科，确需转科/转院的需由上级医师评估、接收科室/医院同意、派出具备资质的医护人员陪同转运，全程做好生命体征监护。2.主治医师查房需对新入院、急危重症、诊断不明、治疗效果不佳的患者进行重点检查，审核住院医师的诊疗计划，确定诊断与治疗方案。（）答案：√3.电子病历系统中，医师可以使用自己的工号为其他医师登录系统书写病历，只要最终病历内容准确即可。（）答案：×解析：电子病历实行专人专号管理，所有医务人员需妥善保管自己的系统登录账号与电子签名密码，严禁转借账号、代签病历，出现代签、冒签情况的，由账号所有人承担对应法律责任。4.术前讨论记录需详细记录每位发言人的意见，不得仅记录“同意诊断”“同意方案”等无实质内容的表述，讨论结论需明确记录最终手术方案、风险防控措施。（）答案：√5.输血治疗前，无需告知患者输血风险与不良反应，只要签署输血治疗知情同意书即可。（）答案：×解析：输血治疗前需向患者或家属充分告知输血的必要性、输血可能存在的不良反应、经血液传播疾病的风险、替代输血方案等内容，患方充分知晓并签署知情同意书后方可实施，紧急抢救无家属签字的按紧急救治流程审批。6.三级护理患者需每3小时巡视一次，观察患者病情变化，提供相应护理服务。（）答案：√7.为提高工作效率，医师可以在患者尚未出院时提前书写出院记录，待患者出院时直接打印签字即可。（）答案：×解析：出院记录需在患者出院后24小时内据实完成，记录需包含入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院医嘱、复诊要求等内容，不得提前预写出院记录，严禁出现出院后病情变化、后续处置未记录的情况。8.医疗机构应当建立医疗质量（安全）不良事件报告制度，鼓励医务人员主动报告不良事件，对主动报告无责不良事件的人员不予处罚。（）答案：√9.死亡病例讨论仅需要讨论死亡原因，不需要分析诊疗过程中存在的不足与改进措施。（）答案：×解析：死亡病例讨论需坚持问题导向，全面梳理诊疗全流程存在的问题、不足，明确改进方向与整改措施，实现持续提升医疗质量的目的，不得回避问题、隐瞒诊疗缺陷。10.临床路径管理中，患者入径后出现严重并发症、病情变化时，应当及时退出路径，记录退出原因，调整诊疗方案。（）答案：√四、简答题（共4题，每题5分，总计20分）1.请简述2025版医疗质量安全核心制度中三级查房的核心履职要求。答案：（1）住院医师查房：每日至少2次查房，及时查看患者，完成入院记录、病程记录等基础文书书写，执行上级医师诊疗指令，观察患者病情变化，出现异常及时向上级医师汇报，落实医患沟通、健康宣教等工作；（2）主治医师查房：每日至少1次查房，对新入院、急危重症、疑难患者进行重点检查，审核住院医师书写的病历，确定诊断与治疗方案，指导住院医师开展诊疗工作，决定患者出院、转科等事项；（3）主任（副主任）医师查房：每周至少查房2次，重点解决疑难病例诊疗问题，审核疑难手术、四级手术方案，对下级医师诊疗工作进行指导，开展教学查房，结合病例进行临床教学；对病情不稳定、围手术期、疑难危重患者每周至少查房3次，及时调整诊疗方案，确保医疗安全。（4）三级查房记录需准确记录各级医师的诊疗意见，由查房医师审核签字，不得编造查房记录。2.请简述2026年执行的病历书写规范中，对有创操作记录的书写要求。答案：有创操作记录需在操作完成后即刻书写，由操作医师本人签字确认，记录内容需包含：（1）操作前评估：操作指征、禁忌症、患者生命体征、相关辅助检查结果、知情同意签署情况；（2）操作过程：操作时间、操作医师及助手姓名、操作体位、消毒范围、麻醉方式、操作步骤、操作过程中患者生命体征变化、有无不良反应、操作是否顺利、抽取标本的去向；（3）操作后评估：操作后患者生命体征、有无操作相关并发症、术后注意事项；（4）若操作过程中出现意外情况、更改操作方案，需详细记录处置过程、告知家属情况，操作后及时查看患者，将观察情况记入病程。3.请简述手术安全核查的核心内容与责任主体。答案：（1）责任主体：手术安全核查由手术主刀医师（或第一助手）、麻醉医师、巡回护士三方共同负责，三方缺一不可，每一个核查节点均需三方共同确认签字，不得由其他人员代签；（2）核查内容：①麻醉实施前：核查患者身份（姓名、性别、年龄、住院号）、手术部位、手术方式、知情同意书签署情况、麻醉设备安全、过敏史、术前备血情况等；②皮肤切开前：再次确认患者身份、手术部位、术式，核查手术风险预警、术中植入物准备情况、抗菌药物皮试结果、特殊器械设备到位情况，明确术中注意事项；③患者离开手术室前：核查患者生命体征、手术标本标识与送检情况、术中用药与输血情况、各类管路固定情况、皮肤完整性、术中出血量、术后注意事项。（3）核查发现信息不符、准备不到位的情况时，需立即停止手术流程，核实纠正问题后方可继续操作。4.请简述危急值报告的全流程管理要求。答案：（1）检验检查科室需根据临床诊疗实际，制定符合本机构的危急值项目与阈值，定期评估更新，出现危急值结果时，需首先确认标本采集、检测过程无异常，结果准确无误后，第一时间通过系统预警+电话报告的方式通知临床科室，不得仅发送系统消息不做电话确认；（2）临床科室接获危急值报告的人员，需准确登记危急值项目、数值、报告人、报告时间，第一时间通知管床医师或值班医师，不得延迟报告；（3）经管医师接到危急值通知后，需在10分钟内查看患者，结合临床病情判断，采取对应处置措施，若结果与临床不符需重新留取标本复查，处置过程与结果需在6小时内记入病程；（4）医疗机构需定期对危急值报告的及时性、准确性、处置规范性进行督导检查，对漏报、迟报、处置不及时导致医疗安全事件的人员按规定追责。五、案例分析题（共2题，每题15分，总计30分）1.患者张某，男，72岁，因“反复胸痛3天，加重2小时”于2026年3月12日20:02到某三甲医院急诊科就诊，首诊医师李某为心内科住院医师，询问病史后考虑患者为急性冠脉综合征可能性大，准备为患者完善心电图检查时，患者突发意识丧失、大动脉搏动消失，李某立即呼叫抢救团队开展心肺复苏，经过40分钟抢救，患者于20:45恢复自主心律，收入CCU进一步治疗。抢救过程中李某全程参与处置，未及时书写病历，于当日23:30补写了抢救记录。后续核查发现，李某补写的抢救记录中未记录肾上腺素等抢救药物的给药时间，部分生命体征记录与护理记录时间节点不符，且首诊时未开具胸痛中心绿色通道标识，患者缴费后才完成肌钙蛋白检测。请结合2026年执行的医疗质量安全核心制度与病历书写规范，指出该案例中存在的违规点，并说明正确做法。答案：（1）存在的违规点：①首诊负责制度落实不到位：患者以急性胸痛就诊，属于急危重症范畴，首诊医师未及时启动胸痛中心绿色通道，要求患者缴费后再做检查，存在延误急危重症患者救治的问题，违反了“急危重症患者先救治、后付费”的要求；②急危重患者抢救制度落实不到位：抢救过程中医护记录时间节点不一致，抢救用药记录缺失，未做到抢救过程中同步记录用药、处置时间，存在记录不规范问题；③病历书写不符合规范要求：抢救结束后补记病历时间超出规定的6小时时限（抢救结束时间为20:45，补记时间为23:30，间隔超过6小时），且补记内容不完整，与护理记录存在矛盾，未准确还原抢救全过程；④危急值处置与绿色通道流程落实不到位：急性胸痛患者未进入绿色通道快速流程，导致检查环节延误，违反了胸痛中心建设要求的“10分钟内完成心电图、20分钟内完成肌钙蛋白检测”的时间节点要求。（2）正确做法：①首诊医师接诊急性胸痛等急危重症患者后，需第一时间评估生命体征，立即启动绿色通道，无需等待缴费流程，第一时间完善心电图、肌钙蛋白等关键检查，做到“先救治、后付费”，识别为心跳呼吸骤停时立即启动心肺复苏流程，呼叫抢救团队支援，由现场最高职称医师统一指挥抢救；②抢救过程中安排专人负责记录，实时记录抢救时间节点、用药时间与剂量、处置措施、患者生命体征变化，确保医师记录、护理记录、用药耗材记录时间线完全一致，抢救结束后6小时内据实补记完整抢救记录，由参与抢救的上级医师审核签字确认；③严格落实核心制度要求，对急危重症患者不得因费用、流程等问题延误救治，首诊医师对患者救治全流程负责，直至患者生命体征平稳、完成科室交接；④抢救记录需完整、准确，包含抢救开始与结束时间、参与抢救人员职称与姓名、每一项抢救措施的实施时间、药物使用的名称/剂量/途径、患者生命体征变化、抢救效果等核心要素，不得漏记、错记。2.患者王某，女，56岁，因“胆囊结石伴慢性胆囊炎”于2026年4月8日入住某医院普外科，完善术前检查后拟于4月10日行腹腔镜胆囊切除术，手术为三级手术，主刀医师为工作满8年的主治医师张某，术前未组织术前讨论，仅由管床住院医师在术前1天与患者签署了手术知情同意书，告知内容仅提及“手术可能有出血、感染风险”。手术当日，麻醉医师、巡回护士在