软组织损伤基层诊疗指南2020

软组织损伤基层诊疗指南2020一、概述软组织损伤是指人体皮肤、皮下筋膜、肌肉、肌腱、韧带、关节囊、滑膜、神经血管等软组织，受到外力撞击、牵拉、挤压、长期劳损等因素作用后，出现的结构破坏或功能紊乱，是基层医疗机构最常见的疾病之一。据2019年全国基层医疗卫生机构门急诊统计数据，软组织损伤占创伤门诊总量的60%~85%，其中急性软组织损伤占比约70%，慢性软组织损伤占比约30%。规范软组织损伤的基层诊疗，对降低漏误诊率、缓解患者症状、改善远期预后、降低医疗费用具有重要意义。本指南基于《外科学》（第9版）、中华医学会骨科学分会《软组织损伤诊疗指南（2019）》及基层医疗实践编写，供基层医师参考使用。二、分类与病因（一）分类1.按病程分类（1）急性软组织损伤：损伤时间≤3周，多由急性暴力导致，以出血、疼痛、肿胀为主要表现。（2）慢性软组织损伤：损伤时间＞3周，可由急性损伤迁延不愈转化而来，或因长期反复劳损、不良姿势导致，以局部疼痛、功能障碍为主要表现。2.按损伤程度分类（1）轻度损伤：仅为软组织挫伤或轻微拉伤，无韧带、肌腱撕裂，关节稳定性正常。（2）中度损伤：存在部分肌腱、韧带撕裂，关节稳定性轻度受损。（3）重度损伤：肌腱、韧带完全撕裂，或合并神经血管损伤、关节脱位、骨折，关节稳定性严重受损。3.按损伤性质分类：分为开放性损伤、闭合性损伤，其中闭合性损伤占比约85%，包括挫伤、拉伤、扭伤、慢性劳损等；开放性损伤占比约15%，包括擦伤、裂伤、切割伤、穿刺伤等。（二）常见病因1.急性损伤：包括摔倒、碰撞、外力打击、运动过度拉伸、关节扭转等，如运动时踝关节扭伤、提拉重物时腰部肌肉拉伤。2.慢性劳损：包括长期不良姿势（如伏案工作低头、久坐弯腰）、反复重复同一动作、过度负荷、受凉等，如颈椎病、腰肌劳损、肱骨外上髁炎。3.其他因素：年龄增长导致软组织退行性改变（弹性下降、脆性增加），糖尿病、周围血管病导致局部营养障碍，轻微损伤即可诱发慢性疼痛。三、临床表现与诊断（一）临床表现1.急性闭合性软组织损伤（1）疼痛：损伤后即刻出现，与损伤程度正相关，活动时加重，休息后可缓解，局部压痛明显。据临床统计，约92%的急性损伤患者以疼痛为首发就诊症状。（2）肿胀：损伤后局部出血、炎性渗出导致，损伤后24~72小时达到高峰，重度损伤可出现皮下瘀斑。（3）功能障碍：因疼痛或肌肉、韧带损伤导致活动受限，如踝关节扭伤后无法负重行走，腰部拉伤后无法弯腰转身。（4）体征：局部可有皮肤温度升高、张力增加，存在韧带撕裂者可出现关节异常活动、稳定性下降。2.开放性软组织损伤：存在皮肤黏膜完整性破坏，可见伤口出血、组织外翻，污染较重者可合并异物存留，部分患者可出现失血性休克表现（收缩压＜90mmHg，脉搏＞100次/分）。3.慢性软组织损伤（1）疼痛：多为慢性隐痛、酸痛，劳累、受凉后加重，休息后可缓解，部分患者可出现晨起僵硬，活动后减轻。（2）压痛：局部可触及明确压痛点，部分可触及痉挛的肌肉条索或硬结。（3）功能障碍：表现为受累部位活动乏力、活动范围受限，如腰肌劳损患者腰部活动灵活性下降，肱骨外上髁炎患者握力下降。（二）辅助检查基层医疗机构应根据自身设备条件合理选择检查项目：1.X线检查：为首选筛查项目，可排除骨折、关节脱位、骨性病变，对于急性扭拉伤患者，建议常规行X线检查，排除骨关节损伤。数据显示，急性踝关节扭伤患者中约15%合并骨折，X线筛查可有效降低漏诊率。2.超声检查：对软组织病变分辨率高，可清晰显示肌肉、肌腱、韧带的撕裂程度、血肿范围，对软组织损伤诊断符合率可达85%~90%，且无创、可重复、费用低，适合基层推广。3.CT/磁共振成像（MRI）检查：CT对细微骨折显示优于X线，MRI对软组织病变分辨率最高，可明确韧带、肌腱撕裂程度，神经卡压情况，对于基层怀疑重度损伤、诊断不明确的患者，及时转诊行进一步检查。4.实验室检查：开放性损伤怀疑感染者，行血常规、C反应蛋白检查，可明确感染情况；慢性疼痛怀疑炎症性疾病者，可酌情行血沉、风湿相关指标检查，排除类风湿关节炎、痛风性关节炎等疾病。（三）诊断流程1.问诊：明确损伤时间、损伤机制、暴力大小、既往有无相同症状、有无基础疾病。2.体格检查：先检查全身生命体征，再行局部检查，按照“视-触-动-量”顺序：观察有无肿胀、瘀斑、伤口；触摸压痛点、张力、有无异常包块；检查关节活动范围；评估肌力、神经功能、关节稳定性。对于踝关节扭伤，推荐常规行前抽屉试验、内翻应力试验判断距腓前韧带、跟腓韧带损伤程度；对于膝关节损伤，行侧方应力试验、麦氏征排查韧带、半月板损伤。3.辅助检查：根据体格检查结果，选择X线或超声检查，怀疑骨折、重度软组织损伤者，转诊行CT/MRI检查。4.诊断与分度：结合病史、体征、辅助检查，明确损伤类型、程度，排除骨折、脱位、器质性疾病，制定诊疗方案。（四）鉴别诊断需与以下疾病鉴别：①骨折：骨折多存在畸形、异常活动、骨擦音，X线可明确鉴别；②骨肿瘤、结核：慢性疼痛患者若症状进行性加重，夜间疼痛明显，需行X线检查排除骨性病变；③风湿免疫性疾病：多为对称性多关节疼痛，伴炎症指标升高，可鉴别；④血管性疾病：下肢肿胀疼痛需排除下肢深静脉血栓，行超声检查可鉴别。四、治疗（一）治疗原则急性软组织损伤以止血、消肿、止痛、保护损伤组织、促进修复为原则；慢性软组织损伤以消除病因、缓解疼痛、松解粘连、改善功能、预防复发为原则。基层治疗优先选择无创、微创、经济有效的方法，重度损伤及时转诊。（二）急性闭合性软组织损伤伤后72小时为急性炎症渗出期，处理遵循RICE原则：1.休息（Rest）：损伤后即刻停止活动，避免负重，减少损伤部位牵拉，避免二次损伤。重度损伤可酌情使用石膏、支具固定2~3周，为损伤修复提供稳定环境。研究显示，严格休息可使急性损伤后局部出血减少40%以上，肿胀程度明显减轻。2.冰敷（Ice）：伤后72小时内，使用冰袋或冰水毛巾敷于损伤部位，每次15~20分钟，每2~3小时1次，注意避免冰块直接接触皮肤，防止冻伤。冰敷可收缩局部血管，减少炎性渗出，缓解疼痛肿胀，有效降低损伤后肿胀峰值。需注意：糖尿病、周围血管病变、感觉障碍患者需谨慎使用，密切观察皮肤情况。3.加压包扎（Compression）：冰敷后使用弹性绷带适当加压包扎损伤部位，压力以患者能耐受、不影响远端血运为宜，可减少局部出血渗出，减轻肿胀。包扎后需观察远端皮肤温度、颜色、感觉，若出现麻木、苍白、发凉，及时放松绷带。4.抬高患肢（Elevation）：将损伤肢体抬高至高于心脏水平，促进静脉和淋巴回流，减轻肿胀，下肢损伤患者卧床时可使用枕头垫高患肢。5.药物治疗：（1）非甾体类抗炎药（NSAIDs）：为一线止痛药物，无禁忌症患者可短期使用。①外用药物：如双氯芬酸二乙胺乳胶剂、氟比洛芬凝胶贴膏，局部药物浓度高，全身不良反应少，适合轻度损伤患者，每日3~4次涂抹或外贴；②口服药物：疼痛明显者可口服塞来昔布200mg每日1次，或布洛芬0.3g每日2次，疗程不超过7天，有消化道溃疡、严重心脑血管疾病患者慎用，可选择选择性COX-2抑制剂，降低消化道不良反应风险。（2）消肿药物：肿胀明显者可口服迈之灵片，每次150~300mg每日2次，或地奥司明0.5g每日2次，疗程7~10天，促进静脉回流，减轻肿胀。（3）中药类：伤后72小时后可外用活血化瘀类中药膏剂、贴剂，促进肿胀消退，皮肤过敏者停用。6.物理因子治疗：急性损伤72小时后，可选用低频脉冲电刺激、红外线照射、超声波治疗，促进血液循环，加速血肿吸收，促进损伤修复，每日1次，每次15~20分钟，疗程7~10天，基层医疗机构可根据设备条件开展。7.康复训练：急性症状缓解后（通常伤后3~7天），尽早开始无痛性肌肉收缩、关节活动度训练，避免长期制动导致的肌肉萎缩、关节僵硬。例如踝关节扭伤，固定2~3天后即可开始足趾屈伸活动，1周后开始踝关节不负重屈伸，逐步过渡到负重行走。（三）开放性软组织损伤1.处理原则：6~8小时内的污染伤口，彻底清创后一期缝合；头面部伤口血供丰富，伤后12~24小时仍可尝试一期缝合；污染严重、超过8小时的伤口，清创后引流，二期缝合。2.清创步骤：①先用无菌纱布覆盖伤口，肥皂水清洗周围皮肤，去除油污；②用生理盐水、双氧水交替冲洗伤口，去除异物、血凝块、坏死组织；③碘伏消毒伤口周围皮肤，铺无菌巾，修整创缘，彻底止血；④缝合伤口，放置引流条（伤口深、污染重时），包扎。3.后续处理：①根据伤口情况决定是否使用抗生素，污染较重、清创不彻底者，可口服头孢氨苄0.5g每日4次，疗程3~5天，预防感染；②常规注射破伤风抗毒素（TAT）1500U，注射前需皮试，皮试过敏者可注射破伤风免疫球蛋白（TIG）250~500U；③术后2~3天换药，观察伤口有无红肿渗液，头面部伤口4~5天拆线，躯干部位7~9天拆线，四肢伤口10~12天拆线，关节部位14天拆线。4.转诊指征：伤口大而深、合并神经血管肌腱损伤、异物无法取出、合并骨折脱位者，及时转诊上级医院处理。（四）慢性软组织损伤1.一般治疗：纠正不良姿势和生活习惯，避免长期重复动作、过度劳累，注意局部保暖，避免受凉，去除病因是治疗的基础。据临床统计，约30%轻症患者通过纠正不良习惯即可使症状完全缓解。2.药物治疗：（1）外用NSAIDs：局部压痛点明确者优先选择外用药物，方法同急性损伤，可长期间断使用，不良反应少。（2）口服NSAIDs：疼痛明显、外用效果不佳者，短期口服NSAIDs，疗程1~2周，不建议长期连续使用，避免不良反应。（3）肌肉松弛剂：合并肌肉痉挛者，可口服氯唑沙宗0.2~0.4g每日3次，或乙哌立松50mg每日3次，缓解肌肉痉挛，减轻疼痛。（4）局部注射治疗：对于有明确压痛点、保守治疗效果不佳者，可行局部糖皮质激素注射治疗，使用曲安奈德10~40mg联合利多卡因2~4ml，注射于压痛点深部，每1~2周1次，不超过3次。注射需严格无菌操作，避免注入血管、关节腔，糖尿病患者慎用，反复多次注射可导致软组织变性、肌腱脆性增加，需控制注射次数。近年来也可使用富血小板血浆（PRP）局部注射，对于肌腱病（如肱骨外上髁炎、跟痛症）效果优于激素，但价格较高，基层可根据条件开展。3.物理因子治疗：为慢性软组织损伤核心治疗方法之一，常用方法包括：①红外线照射：改善局部血液循环，缓解疼痛，每日1次，每次20分钟；②超声波：松解粘连，促进瘢痕软化，每日1次，每次10~15分钟；③中频电疗：缓解肌肉痉挛，减轻疼痛，每日1次，每次20分钟；④冲击波治疗：适用于肱骨外上髁炎、跟痛症、腱鞘炎等慢性肌腱病，总有效率可达70%~85%，每周1次，3~5次为一疗程，目前基层医疗机构已逐步普及，疗效确切。4.中医传统治疗：适合基层开展，包括推拿按摩、针灸、拔罐、小针刀等，需由规范培训的医师操作：①推拿按摩：可缓解肌肉痉挛，改善局部循环，每周2~3次，注意避免暴力推拿，尤其是老年骨质疏松患者；②针灸：选取阿是穴及邻近穴位治疗，每日或隔日1次，缓解疼痛效果明确；③小针刀：对于存在粘连、条索硬结的慢性损伤，可松解粘连，切断瘢痕组织，改善症状，需严格掌握适应症，避免损伤神经血管。5.康复训练：加强受累部位肌肉力量训练、牵伸训练，改善局部力学平衡，预防复发。例如腰肌劳损患者，坚持进行桥式运动、平板支撑训练，每周3~5次，可使复发率降低50%以上；肱骨外上髁炎患者，进行伸腕肌牵伸、力量训练，可改善远期预后。（五）转诊指征基层医疗机构遇到以下情况，及时转诊上级医院：1.严重开放性损伤，合并大血管、神经、肌腱损伤，大量出血无法控制；2.可疑或确诊合并骨折、关节脱位，需要手术治疗者；3.肌腱、韧带完全撕裂，关节明显不稳定，需要手术修复者；4.开放性损伤合并感染，或异物残留无法取出者；5.慢性损伤经规范保守治疗3个月以上无效，症状严重影响生活，需要进一步评估或手术治疗者；6.诊断不明确，不能排除骨性病变、肿瘤、感染等疾病者。五、疾病管理与预防（一）分级管理1.基层医疗机构：负责常见软组织损伤的首诊、轻中度损伤的治疗、慢性损伤的长期随访管理、康复指导，开展患者健康教育，对符合转诊指征的患者及时转诊，做好双向转诊衔接。2.上级医院：负责重度损伤的手术治疗、疑难病例诊断，治疗后将患者转回基层进行后续康复随访。（二）预防1.急性损伤预防：运动前做好充分热身，运动时佩戴合适的护具（如护踝、护膝、护腰），避免过度运动，提升运动场地安全性，避免摔倒、碰撞，日常劳作避免提拉过重物体，掌握正确发力姿势。数据显示，运动前热身可降低运动相关软组织损伤发生率约60%。2.慢性损伤预防：保持正确坐姿站姿，避免长期低头、久坐弯腰，每工作30~60分钟起身活动5~10分钟，避免长期重复同一动作，注意劳逸结合，加强核心肌肉、关节周围肌肉力量训练，维持正常力学结构，避免局部受凉，避免睡过软的床垫，选择合适高度的枕头，可有效降低颈腰部慢性软组织损伤发生率。3.高危人群管理：对老年人、糖尿病患者、长期伏案工作者、重体力劳动者等慢性软组织损伤高危人群，定期开展健康教育，指导正确生活工作方式，提前进行干预，降低发病风险。六、基层诊疗注意事项1.避免过度检查：对于临床症状典型、无骨折高危因素的急性轻度扭拉伤，可先按照软组织损伤处理