上消化道大出血监护护理指南

上消化道大出血监护护理指南一、概述上消化道大出血指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠、胆管、胰管等病变引起的出血，胃空肠吻合术后的空肠病变出血也属于此范畴。根据我国《急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南（2022年，杭州）》定义，当患者24小时内出血量超过1000ml或循环血容量丢失超过20%时，即可判定为大出血，是消化科常见急危重症，临床病死率约为8%~13%，其中静脉曲张性上消化道出血病死率可达15%~20%，规范的监护护理是降低并发症发生率、改善患者预后的核心环节。二、早期快速评估与监护（一）初始病情分级评估接诊后需10分钟内完成初始评估，优先判断出血严重程度与出血风险，参照Blatchford出血风险评分（GBS）与Rockall再出血风险评分开展分层监护：1.重度出血（高危）：患者收缩压＜90mmHg，心率＞100次/分，血红蛋白＜70g/L，GBS评分≥12分，Rockall评分≥5分，此类患者再出血率超过35%，病死率超过15%，需立即送入重症监护病房开展监护；2.中度出血（中危）：收缩压90~100mmHg，心率80~100次/分，血红蛋白70~90g/L，GBS评分6~11分，Rockall评分3~4分，再出血率约15%~30%，需收入消化科监护病房开展特级护理；3.轻度出血（低危）：收缩压＞100mmHg，心率＜80次/分，血红蛋白＞90g/L，GBS评分＜6分，Rockall评分＜3分，再出血率＜5%，可开展二级护理，每4小时评估一次病情。评估过程需重点关注患者的症状体征：若患者出现呕血伴黑便、头晕、站立位晕厥、四肢湿冷、尿量＜30ml/h，提示已出现失血性休克，需立即启动急救流程。（二）生命体征连续监护1.循环系统监护高危患者需采用有创动脉血压监测，每15~30分钟记录一次收缩压、舒张压、平均动脉压，中低危患者每1~2小时测量一次无创血压，直至生命体征稳定后改为每4小时一次。心率监测需同步开展，若心率较基础值升高20次/分以上，提示出血量至少超过500ml；若心率＞120次/分、收缩压下降＞20mmHg或脉压＜30mmHg，提示有效循环血容量不足，需及时汇报医生调整补液方案。同时需持续监测心电监护，观察有无心律失常、心肌缺血改变，老年患者及合并基础心脏病患者，出血后心肌耗氧量增加，易出现ST段压低、T波倒置等心肌缺血表现，需每日常规记录12导联心电图1次。2.呼吸功能监护患者需保持血氧饱和度持续监测，重度出血患者需常规给予鼻导管吸氧，氧流量控制在2~4L/min，维持血氧饱和度≥95%。需密切观察呼吸频率、节律，若患者呼吸频率＞24次/分或＜12次/分，血氧饱和度＜90%，需警惕误吸、急性呼吸窘迫综合征发生，立即准备气管插管用物。对于呕血频繁、意识不清的患者，需将头偏向一侧，及时清理口鼻腔呕吐物，每2小时评估一次误吸风险。3.体温监护大出血患者多因出血吸收出现低热，体温一般不超过38.5℃，若体温超过38.5℃且持续超过3天，需警惕感染性并发症，如出血后肺部感染、败血症等，需及时留取血培养标本。监护过程中需注意患者肢端体温，若肢端湿冷、皮温低于核心体温2℃以上，提示外周循环灌注不足，需调整血管活性药物用量。4.意识与精神状态监护每小时评估一次患者意识状态，采用GCS评分记录：GCS评分＜9分提示昏迷，9~12分提示中度意识障碍，13~14分提示轻度意识障碍，15分为意识清楚。肝硬化合并食管胃底静脉曲张出血患者，若出现烦躁、嗜睡、定向力障碍，提示肝性脑病前驱期，需立即监测血氨，限制蛋白质摄入。（三）出血量与出血活动度监护1.出血量估算需结合呕血、黑便情况与全身表现综合估算：①粪便隐血试验阳性提示每日出血量＞5ml；②出现黑便提示每日出血量＞50~100ml；③出现呕血提示胃内积血量＞250~300ml；④出血量＜400ml时，循环血容量减少可被组织液与脾贮血补充，一般无明显全身症状；⑤出血量400~1000ml时，患者可出现头晕、乏力、心慌，心率增快，收缩压可基本维持正常；⑥出血量＞1000ml或超过循环血容量20%时，患者出现失血性休克表现。2.出血活动度判断需持续观察出血征象，符合以下表现提示存在活动性出血，需立即通知医生处理：①反复呕血，呕吐物由咖啡色转为鲜红色，黑便次数增多、粪质稀薄，转为暗红色血便，伴肠鸣音亢进；②经快速补液、输血后，周围循环衰竭表现无明显改善，或好转后再次恶化，中心静脉压波动后再次下降；③红细胞计数、血红蛋白浓度、红细胞压积持续下降，网织红细胞计数持续升高；④在尿量正常的情况下，血尿素氮持续升高，或下降后再次升高；②胃管引流液持续为鲜红色，24小时引流量超过200ml，或引流液血红蛋白浓度超过同期外周血血红蛋白的1/4。三、急救干预环节监护（一）容量复苏监护1.静脉通路建立监护立即建立至少2条外周静脉通路，优先选择肘正中静脉等大血管，对于高龄、合并休克、需要长期补液的高危患者，尽早协助医生完成中心静脉导管置管，置管后记录置管深度，每日更换穿刺点敷料，监测穿刺点有无渗血、红肿、导管相关性感染。2.补液速度与液体类型监护失血性休克患者需遵循“先快后慢、先晶体后胶体”原则：最初30分钟快速输注晶体液1000~2000ml，观察血压回升情况，然后根据血压、心率、中心静脉压、尿量调整输液速度。对于肝硬化患者，避免过量输注生理盐水，防止诱发肝性脑病；对于老年患者、合并心功能不全患者，避免过快补液诱发急性肺水肿，需监测中心静脉压维持在8~12cmH2O即可，每小时记录尿量，维持尿量＞0.5ml/(kg·h)。3.输血指征监护遵循我国指南要求，严格掌握输血指征：血红蛋白＜70g/L时，输注红细胞悬液；血红蛋白70~90g/L时，根据患者年龄、基础心肺功能、出血速度决定是否输血；活动性出血、凝血功能障碍患者，输注新鲜冰冻血浆，血小板＜50×10^9/L时输注单采血小板。输血过程中需每15分钟观察一次患者有无过敏反应、溶血反应，记录体温、血压、心率，输血后复查血红蛋白评估输注效果。4.限制性容量复苏监护对于存在活动性出血的失血性休克患者，除非出现严重低血压，一般采用限制性容量复苏，维持收缩压在80~90mmHg即可，避免过度升高血压导致出血加重、稀释性凝血功能障碍，对于合并高血压、冠心病的老年患者，可适当调高收缩压目标至90~100mmHg。（二）药物应用监护1.止血药物监护①质子泵抑制剂（PPI）：急性非静脉曲张性上消化道出血患者需大剂量PPI静脉输注，常用方案为奥美拉唑80mg静脉推注后，以8mg/h速度持续输注72小时。监护过程中需观察有无过敏反应、肝功能损伤，定期监测转氨酶，对于高龄、肾功能不全患者，调整用药剂量，警惕急性肾损伤发生；②生长抑素及其类似物：静脉曲张性出血患者需首先给予250μg静脉推注，之后以250~500μg/h持续静脉输注，维持3~5天。监护过程中观察有无恶心、呕吐、眩晕、血糖波动，糖尿病患者需每4小时监测一次血糖；③特利加压素：起始剂量为1mg每4~6小时静脉推注，出血控制后改为1mg每日2次维持。监护中需密切监测血压，特利加压素可引起外周缺血、血压升高，冠心病患者需警惕心肌缺血加重，同时观察有无低钠血症等电解质紊乱，每日监测血钠1次。2.抗血栓药物管理监护对于因冠心病、脑梗死长期服用抗血小板药物的患者，出血急性期需暂停药物，监护过程中观察有无胸痛、肢体活动障碍等血栓事件发生，高危血栓风险患者在出血停止后3~5天恢复用药，用药期间密切观察有无再次出血征象。（三）有创操作前后监护1.三腔二囊管压迫止血监护食管胃底静脉曲张破裂大出血药物治疗无效时，需放置三腔二囊管压迫止血：①置管前：向意识清楚的患者解释操作目的，检查气囊有无漏气，抽尽气囊内气体备用；②置管中：协助医生操作，监测生命体征，观察患者有无呛咳、呼吸困难；③置管后：做好导管固定，标记导管插入深度，先向胃囊注气150~200ml，使胃囊压力维持在50~70mmHg，牵拉固定后若出血仍不止，再向食管囊注气100~150ml，压力维持在30~40mmHg。压迫期间每12小时需放气15~30分钟，避免长时间压迫导致食管胃黏膜坏死，放气过程中先放松牵拉，再放食管囊气体，最后放胃囊气体，同时观察有无活动性出血。每日用石蜡油涂抹鼻腔导管处，避免黏膜损伤，记录引流液颜色、性状、量，监测有无吸入性肺炎、窒息等并发症，一般压迫时间不超过72小时，出血停止后放气观察24小时，无出血方可拔管。2.内镜诊疗术前术后监护所有上消化道大出血患者血流动力学稳定后，应在12~24小时内完成急诊胃镜检查与内镜下止血。术前监护：快速完成备血、凝血功能检查，建立静脉通路，维持生命体征平稳，对于意识不清、呕血频繁的患者，术前预防性气管插管；术后监护：术后24小时内绝对卧床，禁食禁水，每30分钟监测一次生命体征，观察有无呕血、黑便、腹痛、发热，警惕出血穿孔、术后再出血等并发症。内镜下止血后仍需维持大剂量PPI输注，术后72小时评估出血情况，逐步开放饮食。四、并发症监护与预防（一）失血性休克持续监测患者意识、血压、心率、尿量、中心静脉压，若患者出现烦躁不安、面色苍白、皮肤湿冷、血压下降、尿量＜20ml/h，提示休克进展，立即加快补液速度，遵医嘱应用血管活性药物，维持平均动脉压≥65mmHg，留置导尿管准确记录每小时尿量，监测动脉血气分析，纠正酸中毒，维持水电解质酸碱平衡。（二）误吸与窒息误吸是上消化道大出血常见死亡原因，发生率约为10%~15%，高危人群包括意识障碍、呕血量大、老年患者。监护要点：①呕血时立即将患者头偏向一侧，迅速吸引出口咽部呕吐物，必要时经气管镜吸引清除气道内血液；②意识不清、持续呕血的患者，尽早进行气管插管保护气道；③监测患者呼吸频率、血氧饱和度，若患者出现呼吸困难、血氧饱和度下降、肺部闻及湿啰音，提示误吸，立即通知医生处理，遵医嘱应用糖皮质激素、抗生素预防肺部感染。（三）肝性脑病肝硬化静脉曲张性出血患者肝性脑病发生率可达30%，出血后肠道积血分解产生大量氨，易诱发肝性脑病。监护要点：①每日评估患者意识状态、性格行为改变，监测血氨水平，出血后每日检测血氨1次，连续3天；②遵医嘱给予肠道导泻、乳果糖酸化肠道，减少氨吸收，限制蛋白质摄入，昏迷患者给予鼻饲碳水化合物保证能量供应；③若患者出现嗜睡、烦躁不安、扑翼样震颤，提示肝性脑病早期，立即汇报医生处理，做好安全防护，防止坠床。（四）再出血上消化道大出血再出血发生率约为10%~20%，再出血患者病死率可升高至30%以上，高危再出血人群包括：高龄（＞65岁）、合并严重基础疾病、消化性溃疡合并活动性出血、内镜下Forrest分级Ⅰa~Ⅱb级、肝硬化肝功能Child-PughC级。监护要点：①术后72小时是再出血高发时段，需密切观察患者呕血黑便情况，监测血红蛋白变化，观察肠鸣音是否亢进；②维持稳定的胃内pH值，使胃内pH持续＞6，保证血小板聚集、血栓形成，避免pH下降导致血栓溶解出血；③若出现再出血征象，立即做好术前准备，配合医生进行内镜下止血或介入手术治疗。（五）急性肾损伤大出血后有效循环血容量不足，肾灌注减少，可诱发肾前性急性肾损伤，发生率约为15%，监护要点：①准确记录每小时尿量，监测血肌酐、尿素氮水平，出血后每日监测肾功能1次；②维持有效灌注压，在容量复苏达标后若仍少尿，可适当应用利尿剂，避免长期肾灌注不足导致急性肾小管坏死；③对于已经出现急性肾损伤的患者，严格控制液体入量，监测血钾水平，做好血液净化准备。五、基础护理（一）体位与休息重度出血患者绝对卧床休息，休克患者采取中凹卧位，即头胸部抬高10°~20°，下肢抬高20°~30°，增加回心血量，改善脑部供血。卧床期间每2小时翻身一次，按摩受压部位，预防压疮，翻身时避免剧烈变动体位，防止体位性低血压诱发晕厥。（二）饮食护理活动性出血期间严格禁食禁水，出血停止后24~48小时可逐步开放饮食，从温凉流质饮食开始，逐渐过渡到半流质、软食，避免进食辛辣刺激、粗糙坚硬的食物，肝硬化患者限制钠和蛋白质摄入，肝性脑病患者在神志恢复后逐步增加蛋白质摄入，优先选择植物蛋白。进食后观察患者有无腹胀、腹痛、呕血黑便等再次出血征象。（三）口腔与皮肤护理禁食患者每日进行2次口腔护理，保持口腔清洁，去除口腔血腥味，预防口腔感染，呕血后及时用温水漱口。卧床患者保持皮肤清洁干燥，及时更换污染的床单被罩，预防压疮发生。（四）心理护理上消化道大出血起病急，患者常出现紧张、恐惧情绪，情绪激动可引起交感神经兴奋，加重出血。护理人员需在抢救同时做好安抚，用简洁清晰的语言解释治疗过程与预后，缓解患者焦虑情绪，对于烦躁不安的患者，适当给予约束，避免坠床，必要时遵医嘱应用镇静药物。六、出院指导与延续性监护（一）疾病知识指导告知患者上消化道大出血的常见病因，消化性溃疡患者指导规律服用PPI，幽门螺杆菌阳性者指导规范根除治疗；食管胃底静脉曲张患者指导避免诱因，告知再出血的临床表现，指导患者识别呕血、黑便的早期征象，一旦出现不适立即就诊。（二）生活方式指导指导患者规律作息，避免过度劳累与情绪激动，戒烟戒酒，避免进食刺激性食物，避免进食粗糙、过烫食物，养成定时排便习惯，保持大便通畅。告知患者避免自行服用非甾体类抗炎药、糖皮质激素等损伤胃黏膜的药物，如因基础疾病必须服用，需在医生指