社区失能老人综合照护实践指南

社区失能老人综合照护实践指南一、失能老人基础评估与分级照护标准精准评估是开展综合照护的核心前提，社区照护团队需在老人入网72小时内完成初次评估，每年至少开展1次复评，发生身体状况重大变化时需即时评估，评估主体需由具备护士、社工、康复师资质的社区工作人员共同完成，必要时可邀请签约家庭医师参与。（一）评估维度与分级标准依据国家卫生健康委《老年人能力评估规范》（WS/T484-2024），评估分为4个核心维度，各项得分相加得到能力总分，对应失能分级如下：评估维度分值范围评估内容日常生活活动0-10分进食、穿衣、洗澡、大小便控制、行走、上下楼梯共6项指标精神状态0-6分认知功能、情绪行为两项指标感知觉与沟通0-6分视力、听力、沟通能力三项指标社会参与0-10分生活能力、工作能力、社会交往、家庭参与四项指标1.重度失能：能力总分≤12分，日常生活完全不能自理，需要24小时照护，占全国失能老人总量的31.2%；2.中度失能：能力总分13-21分，日常生活部分不能自理，每日需要协助照护，占全国失能老人总量的42.8%；3.轻度失能：能力总分22-29分，日常生活基本不能自理，部分活动需要协助，占全国失能老人总量的26.0%。（二）分级照护服务内容1.重度失能老人：提供每日上门基础照护，每周4次上门医疗护理，每月1次上门康复评估，包含压疮护理、管路护理、褥疮换药等专项服务；2.中度失能老人：提供每周2-3次上门基础照护，每2周1次上门医疗护理，每月1次康复训练指导；3.轻度失能老人：提供每周1次上门巡访，每月1次健康评估，按需提供辅助器具使用指导与生活协助。二、日常生活照护实操规范（一）清洁照护1.洗澡照护：室温控制在24-26℃，水温控制在38-40℃，优先采用坐位沐浴，重度失能老人采用床上擦浴，沐浴时长控制在15-20分钟，防止体力透支；洗澡频率夏季每日1次，冬季每周1-2次，需提前检查地面防滑、扶手牢固性，照护过程中全程有人值守，防止跌倒晕厥；擦浴顺序为：面部-颈部-上肢-胸腹部-背部-下肢-会阴部，全程注意保暖，避免受凉。2.口腔照护：能自主活动的老人指导每日早晚刷牙，动作轻柔避免损伤牙龈；不能自主活动的老人每日进行2次口腔护理，使用一次性口腔棉棒蘸取生理盐水清洁，湿润口唇防止干裂，佩戴义齿的老人每日睡前取下义齿，用义齿清洁液浸泡，每日清洁义齿托盘。3.压疮预防：每2小时为卧床老人翻身1次，记录翻身时间，翻身时避免拖、拉、推动作，防止皮肤擦伤；骨突部位（骶尾部、足跟、肩胛）使用减压贴或泡沫敷料保护，每日用温水清洁皮肤，保持床铺平整干燥；已经出现Ⅰ期压疮的局部使用水胶体敷料，每3-5天更换1次，Ⅱ期及以上压疮需及时转诊至医疗机构处理，社区做好居家换药指导。4.二便照护：便秘老人优先采用腹部环形按摩（每日早晚各1次，每次15分钟，沿顺时针方向），调整饮食增加膳食纤维摄入，必要时遵医嘱使用缓泻剂，禁止长期使用刺激性泻药；尿失禁老人优先采用透气尿布，每日清洁会阴部，保持干燥，预防尿路感染，长期留置尿管的老人每周更换尿袋，每月更换尿管，每日记录尿量，观察尿液颜色性状，出现浑浊、异味及时联系医师处理。（二）饮食照护1.营养需求：失能老人每日能量摄入按照25-30kcal/(kg·d)计算，蛋白质摄入按照1.0-1.5g/(kg·d)计算，65岁以上失能老人每日钙摄入量不低于1000mg，每日饮水1500-1800ml，以少量多次饮用为宜。2.进食照护：轻度失能老人选择带防滑底的餐具，食物切成小块，方便咀嚼吞咽；中重度失能老人采用坐位或半卧位（床头抬高30-45°）进食，每次喂食量2-3小勺，速度缓慢，进食后保持半卧位30分钟以上，防止误吸；存在吞咽障碍的老人，选择增稠剂调整食物性状，避免干硬、稀流质食物，发生误吸时立即采用海姆立克法急救，同时拨打120转诊。3.特殊情况照护：糖尿病失能老人控制每日总碳水化合物摄入，选择低GI（升糖指数）食物，定时监测血糖；高血压失能老人每日食盐摄入量不超过5g，避免腌制食品；鼻饲老人每次喂食前抽吸胃液确认胃管在胃内，喂食温度控制在38-40℃，每次喂食量不超过200ml，间隔时间不少于2小时，每日清洁口腔2次，每周更换胃管1次。（三)移动照护1.体位转移：从床转移到轮椅时，先将轮椅与床呈30-45°夹角，固定刹车，抬起脚踏板，照护者面向老人，双腿分开抵住老人膝盖，双手环抱老人腰部，协助老人起身坐稳；转移过程中注意老人重心变化，避免跌倒，骨关节疾病老人注意保护患病关节。2.体位摆放：卧床老人良肢位摆放，平卧位时头枕高度10cm左右，肩下垫枕保持肩部前伸，患侧髋关节外展，膝关节微屈垫枕；侧卧位时下方下肢髋膝微屈，上方下肢垫枕弯曲，避免关节受压，每日进行2次被动关节活动，每次每个关节活动3-5次，活动范围从大到小，避免暴力拉扯，防止关节损伤。三、医疗护理与慢性病管理规范（一）基础医疗护理服务社区照护团队需与辖区基层医疗机构建立双向转诊机制，为失能老人提供上门医疗服务：1.生命体征监测：重度失能老人每周测量2次血压、血糖，中度失能每周1次，轻度失能每2周1次，血压不稳定老人每日监测2次，记录数值反馈给签约医师；2.常用护理操作：提供上门肌肉注射、静脉输液、伤口换药、鼻饲、导尿、尿管更换等服务，操作严格遵循无菌原则，所有操作留存记录，留存时间不少于3年；3.用药管理：为失能老人建立用药清单，分类整理常用药物，标注用药时间、剂量，每周检查药物有效期，协助老人整理药盒，防止错服漏服；存在认知障碍的老人，照护人员协助送药到口，确认服下后方可离开。（二）常见并发症预防与处理1.肺部感染：指导卧床老人每日进行5-10组腹式呼吸与有效咳嗽训练，每2小时翻身时叩背1次，叩背从下往上、从外往内，促进痰液排出，出现发热、咳嗽、咳痰加重及时转诊；2.深静脉血栓：卧床老人每日进行2次踝泵运动，每次10-15分钟，重度失能老人由照护人员被动活动下肢，存在高血栓风险的老人遵医嘱穿戴医用弹力袜，定期观察下肢皮肤温度、颜色，出现单侧肿胀疼痛及时就医；3.泌尿系统感染：指导尿失禁老人每日多饮水，每日清洁会阴部，及时更换尿布，出现尿频、尿急、发热、尿液浑浊及时送检尿常规，遵医嘱使用抗菌药物。（三）慢性病长期管理社区为每位失能老人建立慢性病管理档案，对应管理要求如下：1.高血压：每年开展4次面对面随访，测量血压，评估用药依从性，指导低盐饮食与规律运动，血压控制不佳者协助转诊调整用药方案；2.糖尿病：每季度开展1次随访，测量空腹血糖与餐后2小时血糖，每年开展1次并发症筛查，指导饮食控制与足部护理，每日检查足部皮肤，预防糖尿病足；3.认知障碍：轻度认知障碍失能老人每日开展认知训练，包括数字排序、记忆训练、手工活动等，中重度认知障碍老人做好安全防护，安装门禁警报，防止走失，床头避免放置尖锐物品，防止自伤。四、康复护理与功能维持方案失能老人康复的核心目标是维持现有功能、预防功能退化、提高生活自理能力，社区康复需遵循早期介入、循序渐进、个性化训练的原则，每周开展至少3次康复训练，每次30-45分钟。（一）肢体功能康复1.运动功能障碍：脑卒中后偏瘫老人，早期以被动活动为主，逐步过渡到主动辅助训练，平衡功能训练从坐位平衡到站位平衡，逐步开展行走训练，训练过程中配备防护设施，防止跌倒；2.骨关节术后康复：髋膝关节置换术后老人，术后1个月内指导进行股四头肌等长收缩训练、踝关节屈伸训练，术后2-3个月逐步开展步行训练、上下楼梯训练，训练强度以不引起关节明显疼痛为宜，疼痛评分超过4分（满分10分）立即停止训练；3.康复器具适配：根据老人失能情况协助适配辅助器具，行走不稳老人适配四脚拐杖或助行器，长期卧床老人适配防压疮气垫床，进食障碍老人适配防滑餐具，社区可建立辅助器具共享租赁站点，降低老人使用成本，根据民政部2023年数据，适配辅助器具可降低失能老人照护负担38%左右，提高生活自理能力27%。（二）吞咽功能康复存在吞咽障碍的失能老人，开展基础康复训练：1.口腔感觉训练：用冰棉棒刺激软腭、舌根，每日2次，每次10分钟，提高口腔感知能力；2.口腔运动训练：指导老人进行鼓腮、伸舌、缩舌训练，每个动作保持5秒，重复10次，每日2次；3.摄食训练：选择合适性状的食物，调整进食体位，一口量从3-5ml逐步增加，进食后清洁口腔，清除残留食物，定期评估吞咽功能，调整训练方案。（三）认知与心理康复1.认知训练：为轻度认知障碍老人定制个性化训练方案，包括每日15分钟的记忆训练（回忆当天日程、过往事件）、注意力训练（数字划消、拼图）、思维训练（简单计算、分类游戏），延缓认知退化；2.心理疏导：失能老人抑郁发生率高达45%以上，社区社工每月至少开展1次心理访谈，评估情绪状态，鼓励老人表达情绪，指导家属给予情感支持，存在严重抑郁倾向的老人及时转诊至精神卫生机构干预；3.社会参与：组织轻度失能老人参与社区手工、棋牌、茶话会等活动，鼓励重度失能老人通过视频连线与家人、朋友互动，维持社会连接，减少孤独感。五、照护支持体系与安全管理规范（一）居家照护者支持家属与保姆是失能老人居家照护的核心力量，社区需提供系统化支持：1.照护技能培训：每季度开展1次免费失能照护技能培训，内容包括翻身叩背、口腔护理、压疮预防、急救技能等，发放标准化操作手册，一对一带教实操，据全国老龄办2022年调研数据，接受过专业培训的居家照护者照护满意度提升42%，照护相关并发症发生率下降35%；2.喘息服务：为长期照护失能老人的家属提供每月4-8小时的免费喘息照护，由专业照护人员上门替代照护，让家属获得休息时间，缓解照护burnout，降低照护者抑郁风险；3.心理支持：建立失能老人照护者互助小组，每月开展1次交流活动，分享照护经验，疏导负面情绪，链接社会心理支持资源。（二）安全防护管理1.居家环境改造：为失能老人家庭开展免费环境评估，提供基础改造支持，包括卫生间安装防滑扶手、防滑垫，走廊安装感应夜灯，去除地面门槛，调整灶台、洗手台高度，安装坐式淋浴器，据住建部相关调研，规范的居家环境改造可降低失能老人跌倒发生率62%；2.跌倒应急处理：老人跌倒后不要立即扶起，先评估意识、受伤情况，意识清楚询问哪里疼痛，观察有无畸形、出血，怀疑骨折原地固定，拨打120转诊，意识不清立即拨打120，将老人头部偏向一侧，清理口腔异物，维持呼吸通畅；3.防走失管理：为认知障碍失能老人配备防走失定位手环，登记老人信息录入社区走失老人数据库，在社区出入口、活动点位张贴认知老人识别卡，方便及时发现送回。4.用药安全：定期清理老人家庭过期药物，告知老人不要自行服用保健品替代药物，提醒家属严格按照医嘱给药，避免重复用药、错用药物。（三）感染防控管理社区照护人员上门服务需全程佩戴口罩，操作前规范洗手，接触伤口、黏膜戴无菌手套，定期组织照护人员参加感染防控培训，接种流感、肺炎球菌疫苗，上门服务携带手消液、消毒湿巾，对使用的操作器械每次使用后规范消毒，重度失能老人出现呼吸道感染症状时，指导家属做好家庭防护，避免交叉感染。六、多主体协同照护机制社区失能老人综合照护需要整合多主体资源，构建“1+1+N”协同体系：即1个社区照护服务站牵头，1个家庭医师团队负责医疗，N个社会组织、志愿者、社工提供多元服务。1.社区照护站：负责失能老人信息登记、评估分级、照护计划制定、服务调度，建立统一的失能老人信息台账，更新老人健康与照护状况，对接各类服务资源；2.医疗机构协同：与辖区基层医院、养老机构建立双向转诊通道，失能老人突发疾病优先转诊，康复期转回社区继续照护，定期邀请医疗机构医师到社区开展会诊、培训，提高社区照护能力；3.社工与志愿者服务：社工负责对接失能老人家庭需求，链接政策资源，申请长护险待遇、民政救助等，志愿者定期上门陪诊、陪聊，提供生活辅助服务；4.长期护理保险衔接：主动告知符合条件的失能老人长护险申请流程，协助完成评估，按照长护险项目规范提供服务，做好服务记录对接费用结算，减轻失能家庭经济负担，截至2024年6月，全国长期护理保险参保人数超过1.7亿，覆盖失能人员超过195万，有效降低了失能家庭照护支出。七、照护质量持续改进机制1