社区糖尿病专科护理实践指南

社区糖尿病专科护理实践指南一、社区糖尿病筛查与风险分层（一）筛查人群与频率根据《中国2型糖尿病防治指南（2020年版）》推荐，社区筛查覆盖人群应包括：①年龄≥40岁的常住居民；②有糖尿病家族史（一级亲属患病）人群；③超重（BMI≥24kg/m²）或肥胖（BMI≥28kg/m²）、中心型肥胖（男性腰围≥90cm，女性腰围≥85cm）人群；④高血压（收缩压≥140mmHg或舒张压≥90mmHg）或正在接受降压治疗人群；⑤血脂异常（HDL-C<0.91mmol/L、TG≥2.22mmol/L）或正在接受调脂治疗人群；⑥动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）患者；⑦有一过性糖皮质激素诱发糖尿病病史者；⑧多囊卵巢综合征（PCOS）患者；⑨长期接受抗精神病药物或抗抑郁药物治疗人群。筛查频率：正常人群每2年开展1次空腹血糖检测，合并≥2项危险因素人群每年筛查1次；糖尿病前期人群（空腹血糖受损IFG：6.1mmol/L≤空腹血糖<7.0mmol/L；糖耐量异常IGT：7.8mmol/L≤餐后2小时血糖<11.1mmol/L）每半年筛查1次空腹血糖或OGTT（口服葡萄糖耐量试验）。社区条件允许时优先选择OGTT，可提高糖尿病前期及新发糖尿病检出率——我国社区流行病学数据显示，仅检测空腹血糖会漏诊约47%的糖尿病和60%的糖尿病前期病例。（二）风险分层与管理分级根据筛查结果将社区人群分为低危、中危、高危、极高危四个层级，对应分级管理方案：1.低危：无危险因素，血糖正常，每2年开展健康宣教+血糖检测；2.中危：合并1~2项危险因素，血糖正常，每年开展危险因素干预+血糖检测；3.高危：合并≥3项危险因素或糖尿病前期，每3个月开展1次血糖监测，每6个月完成1次并发症初筛，落实生活方式干预；4.极高危：已确诊糖尿病，根据血糖控制水平、并发症情况按月开展随访管理，每季度完成生化指标与并发症评估。二、血糖监测规范（一）监测方案选择根据糖尿病患者治疗方案分层制定监测计划：1.生活方式干预的糖尿病前期/新确诊糖尿病患者：每周监测2~4次空腹或餐后2小时血糖，每月监测1天（4个时间点：空腹、早餐后2小时、午餐后2小时、晚餐后2小时）血糖；2.口服降糖药物治疗患者：初始治疗阶段每周监测3天，每天2~4个时间点；血糖稳定后每周监测1~2天，每天2个时间点；3.基础胰岛素治疗患者：血糖未达标时每周监测3天空腹血糖，每2周复诊调整方案；血糖达标后每周监测1~2天空腹血糖；4.预混胰岛素治疗患者：血糖未达标时每周监测3次空腹+晚餐前血糖，达标后每周监测1~2次空腹+晚餐后血糖；5.胰岛素泵治疗/每日多次胰岛素注射患者：初始治疗阶段每日监测血糖5~7次（空腹、餐前、餐后2小时、睡前），血糖稳定后每日监测2~4次，每1~2周完成1次全天7点血糖谱监测。（二）监测操作规范与质量控制社区糖尿病护理需落实血糖监测质量管控：1.血糖仪校准：每更换批号试纸时、血糖仪跌落或怀疑结果异常时必须校准，至少每6个月对比血糖仪静脉血糖结果1次，偏差超过±15%需更换或送修血糖仪；2.操作要求：指导患者采血前清洁双手，选择无名指指腹两侧采血，避免挤压局部组织导致组织液稀释血液，降低检测误差；3.结果记录：要求患者统一记录血糖数值、监测时间、饮食运动情况、用药情况，随访时由社区护士评估结果，调整干预方案；4.糖化血红蛋白监测：每3个月监测1次糖化血红蛋白（HbA1c），血糖达标且稳定的患者可延长至每6个月1次，HbA1c是反映长期血糖控制的金标准，社区需将检测结果纳入患者健康档案，动态评估控制效果。我国社区糖尿病控制目标为：一般成人2型糖尿病患者HbA1c<7.0%，空腹血糖4.4~7.0mmol/L，非空腹<10.0mmol/L；老年患者、合并严重并发症患者可放宽至HbA1c<8.0%，空腹血糖<8.0mmol/L，非空腹<11.0mmol/L。三、生活方式干预（一）营养干预根据《中国糖尿病膳食指南（2022）》，结合社区患者饮食习惯制定个性化干预方案：1.总能量控制：成人肥胖患者每日总能量减少300~500kcal，逐步将体重控制在合理范围（BMI18.5~23.9kg/m²）；2.宏量营养素分配：碳水化合物占总能量的50%~65%，优先选择低升糖指数（GI<55）食物，如全谷物、杂豆类、新鲜非淀粉类蔬菜，避免添加精制糖的饮料、糕点，每日添加糖摄入不超过25g；蛋白质占总能量的15%~20%，优质蛋白占比不低于50%，推荐每日摄入瘦肉100~150g、鸡蛋1个、牛奶300ml；脂肪占总能量的20%~30%，饱和脂肪占比不超过10%，反式脂肪摄入量低于总能量的1%，每日烹调用油不超过25g，避免动物脂肪、油炸食品；3.饮食习惯指导：每日食盐摄入不超过5g，合并高血压者不超过3g；定时定量进餐，早餐占总能量25%~30%，午餐占30%~40%，晚餐占25%~30%；戒烟限酒，吸烟者劝诫戒烟，避免二手烟暴露，男性每日酒精摄入不超过25g，女性不超过15g，不推荐饮酒，正在使用胰岛素或促泌剂的患者禁止空腹饮酒，避免诱发低血糖；4.社区干预落实：每月开展1次集体营养宣教，为每个患者制定食物交换份手册，指导患者根据运动强度调整进食量，每季度评估患者饮食依从性，调整方案。（二）运动干预遵循“循序渐进、量力而行、长期坚持”原则，根据患者年龄、并发症情况制定运动方案：1.运动类型推荐：成年2型糖尿病患者每周开展至少150分钟中等强度有氧运动，中等强度判断标准为：运动时心率达到（220-年龄）×60%~70%，主观感受为微微出汗、轻度呼吸加快，可说话但不能唱歌。推荐运动包括快走、慢跑、太极拳、游泳、骑自行车等，每次运动持续30分钟左右，每周至少运动5天。每周增加2~3次抗阻运动，锻炼主要肌肉群，如哑铃、弹力带训练，每次20~30分钟，两次抗阻运动间隔不小于48小时；2.注意事项：运动时间选择餐后1~2小时，避免空腹运动，使用胰岛素或促泌剂的患者运动时需随身携带糖果，预防低血糖。合并增殖性视网膜病变患者避免剧烈运动、低头运动，避免诱发眼底出血；合并严重周围神经病变患者避免长时间站立运动，选择游泳、坐姿运动等；合并糖尿病足高危人群避免长时间行走，选择非负重运动，运动后检查足部皮肤；合并高血压、冠心病患者运动时避免憋气，运动过程中监测心率、血压，出现胸闷、胸痛、头晕立即停止运动，必要时转诊上级医院；3.日常活动指导：指导患者减少久坐时间，每静坐30分钟起身活动3~5分钟，每日步行步数控制在6000~10000步，根据耐受情况调整。（三）体重管理对超重肥胖糖尿病患者，目标为3~6个月内减轻体重5%~10%，维持体重不反弹。指导患者每日记录体重，每周固定时间测量1次，社区护士每月评估体重变化，调整能量摄入与运动方案。体重指数下降幅度达到每周0.5~1.0kg为干预有效，连续3个月体重无下降者需调整干预方案，必要时联合临床医生调整降糖药物方案。四、药物治疗护理（一）口服降糖药物护理指导社区护士需掌握各类口服降糖药物的作用特点、不良反应观察要点，向患者做好健康教育：1.双胍类（二甲双胍）：首选用于2型糖尿病一线用药，常见不良反应为胃肠道反应，指导患者餐中或餐后服药，从小剂量起始逐步加量，多数患者2~4周可耐受，长期用药需监测血清维生素B12水平；2.磺脲类促泌剂（格列美脲、格列齐特等）：主要不良反应为低血糖，指导患者按时按量服药，不可随意增加剂量，餐前30分钟服药，外出活动随身携带糖果；3.格列奈类（瑞格列奈、那格列奈）：短效促泌剂，餐时服用，不进餐不服药，不良反应以轻度低血糖为主，需告知患者用药规则；4.α-糖苷酶抑制剂（阿卡波糖、伏格列波糖）：降低餐后血糖，指导患者与第一口主食同时嚼服，常见不良反应为腹胀、排气增多，多数患者随用药时间延长可缓解，从小剂量起始可减少不良反应；5.SGLT-2抑制剂（达格列净、恩格列净）：通过肾脏排糖降糖，不良反应包括泌尿生殖系统感染，指导患者每日饮水1500~2000ml，注意个人清洁，出现尿频、尿急、尿痛及时就诊，该类药物可降低心血管事件风险，合并ASCVD患者需重点强调用药依从性；6.GLP-1受体激动剂（利拉鲁肽、司美格鲁肽）：需皮下注射，常见不良反应为恶心、呕吐，多在用药后1~2个月缓解，指导患者固定时间注射，观察不良反应发生情况，该类药物兼具体重控制作用，适合肥胖患者。（二）胰岛素注射护理指导胰岛素注射是社区糖尿病护理的核心内容，需严格落实规范培训：1.注射部位选择：优先选择腹部（吸收最快最稳定），其次为上臂外侧、大腿前侧、臀部，不同部位吸收速度排序为：腹部>上臂>大腿>臀部。指导患者定期轮换注射部位，每次注射点间隔至少1cm，避免在同一部位重复注射，避免注射到硬结、瘢痕、炎症部位；每周检查注射部位，出现硬结、红肿及时处理，更换注射部位；2.针头规范：所有胰岛素注射针头均为一次性使用，禁止重复使用，重复使用会导致针头钝化、注射疼痛增加、组织增生形成硬结、药物剂量不准确，增加感染风险，社区护士需向患者反复强调一次性针头使用规范，建立社区废弃针头回收点，统一回收处理；3.注射方法指导：捏皮方法：消瘦患者或注射大腿、上臂时需要捏皮，用拇指和食指捏起皮肤，避免捏起肌肉层，垂直进针注射；肥胖患者腹部注射可不用捏皮，直接垂直进针。注射后停留10秒再拔出针头，剂量较大时可延长至15秒，避免药液渗漏；4.胰岛素储存：未开封胰岛素2~8℃冷藏保存，避免冷冻；已开封胰岛素可在室温（不超过25℃）下保存，有效期为开封后4周，避免阳光直射、高温环境，外出携带避免放在汽车后备箱等高温区域；5.不良反应观察：常见不良反应为低血糖，指导患者注射后按时进餐，避免延迟进食或不进食；注射部位脂肪增生或脂肪萎缩是常见局部不良反应，通过规范部位轮换可预防。（三）用药依从性干预我国社区糖尿病患者用药依从率仅为40%~50%，社区护士需落实多维度依从性干预：1.建立用药提醒：指导患者设置手机闹钟提醒，使用分药盒按日/按顿摆放药物，降低漏服风险；2.认知干预：纠正患者“胰岛素会上瘾”“血糖正常就可以停药”等错误认知，明确告知糖尿病是慢性进展性疾病，需要长期用药控制；3.随访监督：每次随访核查患者剩余药量，评估用药依从性，对依从性差的患者分析原因，针对遗忘、担心不良反应、经济负担等不同原因制定干预措施，对于经济困难患者协助申请门诊慢性病报销，降低用药负担。五、慢性并发症筛查与社区护理（一）糖尿病足筛查与护理糖尿病足是糖尿病最严重的慢性并发症之一，我国50岁以上糖尿病患者糖尿病足发病率约为8.1%，社区筛查可早期发现高危足，降低截肢率：1.筛查频率：所有糖尿病患者每年至少完成1次糖尿病足筛查，合并周围神经病变、血管病变者每半年筛查1次，已有足溃疡史者每3个月筛查1次；2.筛查内容：①询问患者有无间歇性跛行、静息痛、足部麻木、发凉症状；②查体评估：10g尼龙丝试验检查压力觉，128Hz音叉检查振动觉，评估足部皮肤温度、足背动脉搏动，检查有无足部畸形、鸡眼、脚气、皮肤破损；③踝肱指数（ABI）测定，ABI0.7~0.9提示轻度下肢动脉缺血，<0.7提示中度缺血，<0.4提示重度缺血，需转诊上级医院进一步检查；3.高危足日常护理指导：指导患者每日用37~40℃温水洗脚，洗脚前用温度计试水温，避免水温过高烫伤；洗脚后用柔软干毛巾擦干，尤其是趾缝间，保持足部干燥；选择宽松、舒适、圆头的棉布鞋，避免穿挤脚的鞋子、高跟鞋，不赤脚行走；每日检查足部皮肤，观察有无破损、红肿、水疱，发现异常及时就诊，不要自行处理鸡眼、胼胝；修剪趾甲时不要剪得太深，避免损伤甲周皮肤；冬季注意足部保暖，避免使用热水袋、暖宝宝直接贴敷足部，避免烫伤。（二）糖尿病周围神经病变护理社区糖尿病周围神经病变患病率约为60%，护理干预要点：1.指导患者严格控制血糖、血压、血脂，延缓病变进展；2.症状护理：对于麻木、疼痛症状患者，指导患者温水泡脚改善循环，疼痛明显者遵医嘱使用营养神经、止痛药物，观察用药效果；3.预防跌倒：存在感觉减退的患者，家中地面保持干燥，安装扶手，避免跌倒受伤。（三）糖尿病大血管并发症护理糖尿病患者ASCVD发病风险是正常人群的2~4倍，社区护理干预要点：1.定期监测血压、血脂，一般患者血压控制目标<130/80mmHg，血脂控制目标：LDL-C<2.6mmol/L，合并ASCVD者<1.8mmol/L；2.指导患者遵医嘱服用抗血小板药物（如阿司匹林），观察有无牙龈出血、黑便等不良反应，定期检测大便隐血；3.识别ASCVD发作症状，告知患者出现胸痛、胸闷、一侧肢体麻木无力、言语不清等症状立即拨打120，及时就医。（四）糖尿病视网膜病变筛查护理糖尿病视网膜病变是成人失明的主要原因，糖尿病患者每年至少进行1次眼底检查，血糖控制不佳者每半年检查1次，指导患者出现视物模糊、视力下降、眼前黑影飘动及时就诊，控制血糖血压血脂是延缓病变进展的核心，严重病变患者及时转诊上级眼科治疗。六、低血糖预防与急救处理低血糖是糖尿病治疗过程中最常见的急性并发症，社区糖尿病患者低血糖发生率约为20%~30%，使用胰岛素治疗者发生率可达50%，需规范落实预防与急救干预：1.低血糖诊断标准：糖尿病患者血糖≤3.9mmol/L即可诊断低血糖，血糖<2.8mmol/L为严重低血糖；2.高危人群识别：使用胰岛素、磺脲类促泌剂患者，进食过少、运动量过大、空腹饮酒者，老年患者、肝肾功能不全患者是低血糖高危人群；3.预防指导：指导患者定时定量进餐，若进食量减少需对应减少降糖药物剂量；运动前增加额外碳水化合物摄入；避免空腹饮酒，不酗酒；外出或运动时随身携带糖果、饼干、糖尿病识别卡，卡片标注姓名、诊断、家属联系方式；4.急救处理：发生低血糖后，立即进食15g碳水化合物，推荐选择葡萄糖片、半杯糖水、3~4块方糖，等待15分钟后复测血糖，如果血糖仍≤3.9mmol/L，再次进食15g碳水化合物，血糖恢复正常后，如果距离下一次进餐还有1小时以上，需要额外进食1份含碳水化合物和蛋白质的食物，如1片面包加1个鸡蛋，预防再次低血糖。对于严重低血糖患者，出现意识不清者不要经口喂食物，立即拨打120转诊上级医院，静脉输注葡萄糖治疗。七、特殊人群社区护理（一）老年糖尿病患者老年糖尿病患者生理功能减退，常合并多种慢性疾病，对低血糖感知能力下降，低血糖风险高，护理要点：①控制目标适当放宽，一般情况良好的老年患者HbA1c<7.5%，空腹血糖<7.8mmol/L，合并多种并发症、预期寿命<5年者HbA1c<8.5%即可；②简化用药方案，优先选择低血糖风险低的药物，指导家属协助提醒用药，提高依从性；③每次随访评估跌倒风险，评估认知功能，对于独居老人增加随访频率，定期电话随访；④指导家属学习低血糖急救知识，定期陪同患者复诊。（二）妊娠期糖尿病患者社区对孕早期孕妇开展糖筛查，对确诊妊娠期糖尿病患者落实护理干预：①指导营养干预，控制孕期体重增长，单胎妊娠孕前超重者孕期体重增长不超过11.5kg，肥胖者不超过9kg；②指导餐后运动，每次30分钟中等强度运动；③指导自我血糖监测，目标为空腹血糖≤5.3mmol/L，餐后2小时≤6.7mmol/L；④血糖不达标者及时转诊上级医院，使用胰岛素控制血糖，分娩后6~12周回社区复查OGTT，评估糖代谢情况，产后需每年筛查血糖。（三）糖尿病合并高血压/血脂异常患者约70%糖尿病患者合并高血压或血脂异常，需落实综合干预：①指导患者家庭血压监测，每日早（起床后1小时内，空腹、服药前）晚（睡前）各测1次血压，每次测量2~3遍，取平均值，目标血压<130/80mmHg；②指导患者遵医嘱服用降压药物，不可自行停药；③血脂异常患者每半年复查血脂，指导患者控制饮食，坚持运动，遵医嘱服用他汀类调脂药物，定期监测肝功能、肌酸激酶。八、社区随访管理流程（一）随访频率血糖控制稳定的患者每3个月随访1次，血糖控制不稳定、调整治疗方案的患者每1个月随访1次，糖尿病前期人群每6个月随访1次。（二）随访内容1.询问病情：询问近期饮食、运动情况，用药情况，有无低血糖发作，有无并发症相关症状；2.体格检查：测量血压、身高、体重、腰围，计算BMI，检查足部；3.辅助检查：每3个月检测空腹血糖、HbA1c，每年检测肝肾功能、血脂、尿常规、心电图，完成眼底检查、神经病变筛查；4.干预调整：根据患者血糖控制情况、依从性，调整饮食、运动、用药方案，对控制不佳的患者，连续2次随访血糖不达标，转诊上级医院调整治疗方案，2周后随访上级医院调整方案后的执行情况。（三）健康档案管理社区为所有糖尿病患