深静脉血栓高危人群预防指南

深静脉血栓高危人群预防指南深静脉血栓（DVT）是血液在深静脉腔内异常凝结，阻塞静脉管腔，导致静脉回流障碍的疾病，全身主干静脉均可发病，尤其多见于下肢。血栓脱落可引发肺动脉栓塞（PE），DVT与PE合称为静脉血栓栓塞症（VTE），是全球第三大急性心血管疾病，仅次于缺血性心脏病和脑卒中。据国际血栓与止血学会统计，全球每16秒就有1人发生VTE，每37秒就有1人死于VTE，我国住院患者VTE发生率约为0.1%~0.6%，其中外科大手术患者发生率可达10%~40%。VTE起病隐匿，约80%的DVT无明显临床症状，一旦发生PE，首次发作死亡率可达15%，因此针对高危人群的科学预防是降低VTE致死致残率的核心手段。一、深静脉血栓高危人群分层与风险识别根据《中国深静脉血栓形成的诊断和治疗指南（第三版）》，临床将DVT发病风险按照个体基础状况、临床暴露因素分为低危、中危、高危、极高危四个层级，不同层级人群需采取差异化预防策略：（一）极高危人群（风险评分≥5分，DVT发生风险＞10%）1.骨科大手术患者：包括全髋关节置换术、全膝关节置换术、髋部骨折手术，这类患者术后DVT发生率高达40%~60%，其中约10%会发生症状性PE，是DVT预防的核心人群。2.严重创伤患者：骨盆骨折、多发长骨骨折、脊柱损伤患者，创伤后血管内皮损伤、凝血系统激活，加上长期卧床，DVT发生率可达50%以上，伤后24小时内即可发生血栓。3.腹部/盆腔大手术患者：胰腺癌、膀胱癌、卵巢癌等恶性肿瘤根治性手术，手术时间超过3小时，DVT发生率约为20%~30%。4.重度烧伤、脊髓损伤导致截瘫/偏瘫患者：长期制动合并凝血功能紊乱，DVT发生率可达60%~80%。（二）高危人群（风险评分3~4分，DVT发生风险2%~10%）1.恶性肿瘤活动期患者：恶性肿瘤细胞可直接分泌促凝物质，损伤血管内皮，VTE发生风险是健康人群的4~7倍，胰腺癌、肺癌、胃癌、卵巢癌患者风险最高，接受化疗的肿瘤患者风险升高6倍。2.年龄≥70岁且合并一项基础危险因素的人群：高血压、糖尿病、肥胖（BMI≥30kg/m²）、吸烟等。3.大手术（手术时间＞3小时）患者：普通外科、妇产科、泌尿外科大手术，非骨科的下肢手术。4.卧床时间＞72小时的住院患者：因心脑血管疾病、感染等因素需长期卧床者，活动减少导致静脉血流瘀滞，血栓风险较活动者升高10倍。5.既往有VTE病史的人群：复发风险每年约为5%~10%，10年累计复发率可达30%。（三）中危人群（风险评分1~2分，DVT发生风险1%~2%）1.年龄60~69岁无基础疾病，或年龄＜60岁合并1项基础危险因素（肥胖、吸烟、糖尿病、高血压）的人群。2.小手术（手术时间＜30分钟）患者，行微创手术且无其他危险因素者除外。3.妊娠晚期女性、产后4周内产妇，妊娠期间子宫压迫髂静脉，雌孕激素升高导致血液高凝，DVT风险是非妊娠女性的4~5倍。（四）低危人群（风险评分0分，DVT发生风险＜1%）年龄＜40岁，无基础危险因素，行小手术，日常活动正常的人群，无需特殊药物预防，仅需保持健康生活方式即可。二、基础预防：所有高危人群都需坚持的通用措施基础预防是DVT预防的基石，适用于所有风险层级人群，可降低约20%~30%的发病风险，核心措施包括：（一）规避静脉损伤1.避免在下肢同一部位反复进行静脉穿刺，长期输液者优先选择上肢静脉或中心静脉置管，减少对下肢静脉内皮的损伤；尽量避免输注刺激性强、高渗的药物，如甘露醇、化疗药，若必须输注需注意保护血管，一旦出现静脉炎及时处理。2.避免下肢静脉受压：不穿过紧的紧身裤、腰带、丝袜，长时间乘坐交通工具时不要翘二郎腿，翘二郎腿会压迫腘静脉，使静脉血流速度降低60%以上，显著增加血栓风险。3.控制体重，戒烟限酒：烟草中的尼古丁会损伤血管内皮，促进血小板聚集，吸烟者VTE风险升高2~3倍；BMI每升高5kg/m²，DVT发生风险升高25%，肥胖人群风险是正常体重人群的2倍，因此将BMI控制在18.5~23.9kg/m²是核心预防要求。（二）主动促进静脉回流1.尽早下床活动：对于术后患者，生命体征平稳后，应在医生指导下尽早下床活动，骨科大手术患者可于术后6~24小时（麻醉清醒后）开始被动活动，24~48小时下床站立行走，可降低术后DVT风险约50%。对于需要长期卧床的非手术患者，也应在床上定期翻身，每2小时翻身一次，避免下肢长时间保持同一姿势。2.规范进行踝泵运动：踝泵运动是通过踝关节的屈伸和旋转，带动小腿肌肉收缩，促进静脉回流，适合卧床患者、久坐人群随时进行。操作方法：①屈伸动作：患者平躺或坐卧，下肢放松，慢慢将脚尖向上勾，最大限度勾脚后保持5~10秒，再慢慢将脚尖向下压，最大限度下压后保持5~10秒，重复动作；②旋转动作：以踝关节为中心，脚趾做360度环绕，顺时针、逆时针交替进行，每组10~20次，每天练习3~4组。研究显示，坚持踝泵运动可使小腿静脉血流速度提升30%~40%，显著降低血栓形成风险。3.保证充足饮水：每日饮水量维持在1500~2000ml（心肾功能正常者），避免脱水，脱水会导致血液黏稠度升高，增加血栓形成风险，尤其是高温环境、长时间运动、腹泻呕吐后，要及时补充水分。（三）特殊人群基础调整1.长期口服避孕药或接受激素替代治疗的女性，年龄大于35岁、吸烟、肥胖者，建议更换避孕方式，停止激素替代治疗，降低外源性雌激素带来的血液高凝风险。2.长途出行人群：长时间乘坐飞机、火车、汽车，连续静坐超过4小时，称为“经济舱综合征”高发场景，每静坐1小时起身活动3~5分钟，活动下肢促进静脉回流，无法起身时可定时做踝泵运动，避免饮酒、脱水，穿宽松衣物。三、物理预防：中高危人群无出血风险时的核心方案物理预防通过机械方式促进静脉回流，降低血栓形成风险，不会增加出血风险，适用于不能耐受药物预防的人群，以及中高危人群联合预防，常用方法包括梯度压力弹力袜（GCS）、间歇充气加压装置（IPC）、足底静脉泵（PVP），根据《中国静脉血栓栓塞症预防指南》，规范物理预防可降低DVT风险约60%。（一）梯度压力弹力袜（GCS）梯度压力弹力袜从脚踝到大腿压力逐渐递减，脚踝处压力最高（18~30mmHg），大腿处压力最低，可促进浅静脉血液向深静脉回流，避免血液瘀滞。适用人群：久坐久站人群（教师、护士、办公室职员、司机）、妊娠中晚期女性、VTE低中危住院患者、恶性肿瘤活动期无出血风险患者、长途出行人群。使用注意事项：①选择合适尺寸：根据腿围选择对应型号，测量脚踝最细处周长、小腿最粗处周长、大腿根周长，对照产品尺码表选择，过松起不到作用，过紧会压迫皮肤影响血供；②穿戴时间：白天活动时穿戴，夜间睡觉前脱下，避免压迫过久影响皮肤血供；③禁忌人群：下肢动脉硬化性缺血、充血性心力衰竭、下肢严重水肿、下肢皮肤破损、对弹力袜材料过敏者禁用。（二）间歇充气加压装置（IPC）间歇充气加压装置通过多腔气囊按照顺序从远端到近端交替充气、放气，反复挤压下肢肌肉，模拟肌肉收缩舒张过程，有效促进静脉回流，同时可激活纤溶系统，降低血液高凝状态，是术后卧床患者首选物理预防方式。适用人群：各类大手术术后卧床患者、长期卧床不能活动的患者、DVT中高危无出血风险人群。使用方法：手术前1~2小时开始使用，术后每日使用18~22小时，持续使用至患者可以下床自主活动为止。研究显示，全膝关节置换术后坚持间歇充气加压装置联合药物预防，可使症状性DVT发生率从15%降至4%以下。禁忌人群：下肢局部情况异常（皮炎、坏疽、近期皮肤移植）、下肢严重畸形、充血性心力衰竭导致下肢严重水肿、急性下肢深静脉血栓形成已确诊者禁用。（三）足底静脉泵足底静脉泵通过间歇冲击足底，模拟行走时足底受压状态，驱动足底静脉丛血液快速回流到深静脉，促进整个下肢静脉回流，优点是不影响患者主动活动，适合术后早期可以在床上坐起，但暂时不能下床的患者使用。物理预防的核心禁忌是：确诊或疑似急性DVT患者禁用，避免挤压导致血栓脱落引发PE；存在下肢活动性出血、严重充血性心力衰竭、下肢坏疽的患者禁用。四、药物预防：高危、极高危人群的关键预防手段对于高危和极高危人群，在基础和物理预防的基础上，无出血禁忌证时需规范使用药物预防，可降低DVT发生风险约60%~70%，临床常用药物包括维生素K拮抗剂、低分子肝素、直接Xa因子抑制剂，不同人群用药方案不同：（一）住院手术患者用药方案1.骨科大手术（全髋置换、全膝置换、髋部骨折手术）：建议术后12~24小时（硬膜外麻醉拔出导管后2~4小时），出血风险降低后开始用药，首选低分子肝素，剂量按照体重调整，一般为每日一次，每次100IU/kg皮下注射，或选用利伐沙班，术后6~10小时开始口服，10mg每日一次；预防疗程：全髋置换、髋部骨折手术需预防35天，全膝置换需预防14天，研究显示，延长预防疗程可降低术后3个月症状性VTE发生率约60%。2.普通外科、妇产科大手术：中危患者术后预防7~10天，高危患者延长至4周，低分子肝素术前2~12小时开始给药，每日一次，或术后每日一次给药，出血风险高的患者可延迟至术后12~24小时给药。3.神经外科、脊柱手术：这类手术颅内出血风险较高，推荐术后12~24小时出血控制后开始使用低分子肝素，联合物理预防，不建议术前常规用药，避免增加出血风险。（二）内科住院患者用药方案对于内科住院的VTE高危人群，包括恶性肿瘤、急性心肌梗死、脑卒中偏瘫、慢性心力衰竭急性发作、慢性阻塞性肺疾病急性加重、长期卧床＞72小时的患者，无出血禁忌证，均建议住院期间给予药物预防，疗程为住院期间，一般7~14天，出院后如果仍存在制动、高凝等危险因素，可评估出血风险后延长预防时间。常用药物为低分子肝素4000IU每日一次皮下注射，或利伐沙班10mg每日一次口服。（三）肿瘤患者用药方案活动性恶性肿瘤是VTE极高危因素，对于接受化疗的晚期肿瘤患者，建议门诊长期预防，低分子肝素是首选，剂量为每日一次，每次100IU/kg，或根据体重调整，研究显示，低分子肝素可降低肿瘤患者VTE发生风险约50%，优于华法林和口服新型抗凝药；对于接受手术的肿瘤患者，术前开始预防，术后延长预防至术后4周，可显著降低VTE风险。（四）妊娠、产后人群用药方案妊娠合并VTE高危的人群，比如既往VTE病史、易栓症、剖宫产手术、年龄＞35岁、肥胖，建议妊娠期间根据风险分层给予预防，低分子肝素不通过胎盘，不会影响胎儿，是妊娠期间首选抗凝药物，产后需要继续预防6周，产后VTE风险持续存在，不能因出院停止预防。华法林可通过胎盘，有致畸风险，禁用于妊娠早期，新型口服抗凝药缺乏妊娠安全性数据，不推荐常规使用。（五）用药注意事项1.出血风险评估：药物预防最主要的不良反应是出血，用药前需要评估出血风险，活动性消化道溃疡、近期颅内出血、严重凝血功能障碍、血小板计数＜50×10^9/L、严重高血压（收缩压＞180mmHg）、近期大手术出血未控制者，属于药物预防禁忌，优先选择物理预防。2.用药监测：使用低分子肝素一般不需要常规监测凝血功能，对于肾功能不全（肌酐清除率＜30ml/min）患者，需要调整剂量，或改用普通肝素；使用华法林需要监测国际标准化比值（INR），控制在2.0~3.0之间，调整剂量，避免INR过高出血或过低达不到预防效果；使用新型口服抗凝药（利伐沙班、阿哌沙班）一般不需要常规监测凝血功能，安全性优于华法林。3.不良反应处理：用药期间如果出现皮肤瘀斑、牙龈出血、黑便、血尿、头晕头痛等症状，需要立即停药，及时就医检查凝血功能和出血部位，及时处理。五、遗传性易栓症特殊人群预防策略遗传性易栓症是由于先天基因缺陷导致凝血功能异常，VTE发病风险显著升高，常见类型包括凝血因子VLeiden突变、凝血酶原G20210A突变、蛋白C缺乏、蛋白S缺乏、抗凝血酶缺乏等，这类人群预防要点如下：1.无VTE病史的易栓症人群：在暴露于高危因素时，比如手术、妊娠、长期卧床、长途旅行，需要给予短期预防，可采用物理预防联合短期药物预防。2.既往发生过一次VTE的易栓症人群：需要长期预防，无诱因发生VTE的易栓症患者，建议终身抗凝预防，定期监测出血风险。3.有易栓症家族史人群，备孕前建议进行易栓症筛查，妊娠期间规范抗凝预防，降低不良妊娠结局和VTE发生风险。六、日常预防常见误区解答1.误区一：“只有老年人会得DVT，年轻人不用预防”。实际上，近年来DVT发病呈现年轻化趋势，年轻人群中长时间久坐上网、久蹲厕所、长途自驾、口服避孕药、术后卧床等情况非常常见，年轻人DVT发生率逐年升高，20~40岁人群占所有DVT患者的20%以上，因此年轻人群久坐超过1小时也需要起身活动，不能放松预防。2.误区二：“DVT就是腿肿，只要腿不肿就没有问题”。实际上，80%的DVT没有明显的临床症状，不会出现腿肿、疼痛，首发症状就是血栓脱落导致的PE，很多患者发生猝死才发现是DVT引发的PE，因此高危人群即使没有症状也要提前预防，不能等到出现症状再处理。3.误区三：“按摩小腿可以预防血栓”。实际上，如果已经形成血栓，按摩、揉捏小腿会导致血栓松动脱落，引