视网膜中央动脉阻塞急救指南

视网膜中央动脉阻塞急救指南视网膜中央动脉阻塞是视网膜中央动脉发生阻塞后，视网膜组织急性缺血、缺氧，出现坏死变性，导致患者视力骤降，甚至永久性失明的眼科急症，临床数据显示约占急性盲性眼病的15%，其发病后黄金救治时间仅为90分钟，发病1小时内得到有效干预的患者，视力恢复率可达到70%以上，发病超过4小时视力恢复率不足10%，发病超过24小时救治几乎无法挽回有效视力，因此第一时间识别病症、规范开展急救，是挽救患者视力的核心关键。一、疾病基础认知与核心发病机制视网膜中央动脉是供应视网膜内层营养的唯一终末动脉，属于眼动脉的分支，该动脉没有侧支循环，一旦主干或分支发生阻塞，对应供血区域的视网膜会立刻出现缺血缺氧，视网膜神经元对缺血的耐受性极差，常温环境下完全缺血超过90分钟即可发生不可逆性神经元坏死，因此疾病具有“发病急、损伤重、救治时间窗口窄”的特点。从发病原因来看，血管栓子栓塞是视网膜中央动脉阻塞最主要的病因，占所有发病病例的70%~80%，栓子主要来源于颈动脉粥样硬化斑块脱落、心脏瓣膜赘生物脱落、人工心瓣膜血栓脱落，少数来源于长骨骨折后的脂肪栓子、肿瘤坏死组织脱落的肿瘤栓子；其次为血管壁改变，约占10%~15%，多因高血压、糖尿病、高血脂导致视网膜中央动脉内膜增生、管腔狭窄，在血流缓慢、血压波动时形成原位血栓，引发阻塞；此外血管痉挛占5%~10%，多发生于年轻人，因偏头痛、创伤、服用避孕药、吸食毒品等诱发血管持续痉挛，引发阻塞；还有不到5%的病例为血管受压性阻塞，如眶内肿瘤、青光眼急性大发作、球后注射导致眶压升高压迫视网膜中央动脉，引发阻塞。流行病学数据显示，视网膜中央动脉阻塞好发于50~70岁的中老年人，约80%的患者年龄大于50岁，男性发病率略高于女性，约60%~70%的患者合并有高血压，30%~40%合并糖尿病，25%合并冠心病，超过50%的患者存在颈动脉狭窄病史；约1%~2%的患者双眼发病，多数双眼发病间隔时间在1年以内，因此单眼发病后也需要对侧眼进行预防性干预。二、早期识别要点视网膜中央动脉阻塞发病具有突发性，绝大多数患者无明显前驱症状，仅少数患者会出现数分钟到数小时的一过性黑朦，之后症状自行缓解，多次发作后出现永久性视力丧失，因此掌握早期识别要点，能够帮助患者及家属第一时间启动急救流程。核心识别症状1.无痛性视力骤降：这是视网膜中央动脉阻塞最典型的特征，区别于急性青光眼（伴随剧烈眼痛、头痛、恶心呕吐）、视网膜脱离（伴随眼前固定黑影遮挡、闪光感）、葡萄膜炎（伴随眼痛、畏光、发红）等其他急性盲性眼病，视网膜中央动脉阻塞发作时，患者不会出现明显的眼痛、眼胀，就是短时间内视力快速下降，多数患者发病后仅能感受到光感，甚至完全失明，仅少数分支阻塞的患者会出现视野某一区域固定缺损，中心视力可能保留，但也会有明显下降。2.瞳孔对光反射异常：用手电筒照射健眼，患眼瞳孔会缩小；照射患眼，患眼瞳孔不会缩小反而会缓慢散大，这就是相对性传入性瞳孔障碍，是视网膜中央动脉阻塞的典型体征，普通人也可以快速完成这个检查，帮助初步判断。3.发病诱因提示：如果患者本身有高血压、糖尿病、高血脂、颈动脉斑块、房颤等基础病史，突然出现无痛性视力下降，首先考虑视网膜中央动脉阻塞，需要立刻启动急救；如果年轻人在情绪激动、创伤、吸食毒品、服用避孕药后突发无痛性视力下降，也需要高度怀疑本病。鉴别要点避免误判临床上容易和视网膜中央动脉阻塞混淆的急症主要有以下几种，需要快速区分：1.缺血性视神经病变：同样是无痛性视力下降，但缺血性视神经病变多为视力部分下降，很少出现全盲，且发病相对缓慢，多在清晨起床时发病，多数是视神经滋养血管缺血，救治时间窗口更宽，预后优于视网膜中央动脉阻塞。2.视网膜中央静脉阻塞：同样会出现视力下降，但多数是缓慢下降，视力下降程度相对较轻，多数伴随视网膜出血，不会出现完全无光感的情况，救治时间窗口也更宽松。3.视神经炎：多伴随眼球转动痛，发病前多有感冒、疫苗接种等前驱病史，年轻人多见，视力下降进展相对缓慢，很少出现完全失明。只要符合“中老年+基础病史+突发无痛性全视力下降”这三个核心特征，就可以初步判定为视网膜中央动脉阻塞，立刻进入急救流程，不要以“可能是老花眼、可能是疲劳、休息一下就好”等理由拖延，每拖延一分钟，视力恢复的概率就下降一分。三、院前急救规范流程院前急救是决定救治效果的关键环节，从患者发病到到达有救治能力的医院之间的时间，是影响预后的核心因素，因此必须严格按照规范开展院前处置，最大程度为后续救治争取时间。第一步：立刻停止活动，平卧休息患者发病后立刻停止一切体力活动，原地平卧，头部放平，不要垫高枕头，避免头部位置过高加重视网膜缺血，同时保持情绪稳定，避免紧张焦虑，因为情绪激动会升高血压，加重血管痉挛或栓子移位，扩大缺血范围。如果患者在室外，需要转移到阴凉通风的位置，避免高温、拥挤环境，同时立刻拨打120急救电话，明确告知“突发眼睛看不见，怀疑视网膜中央动脉阻塞，需要转往有眼科急诊能力的医院”，不要自行前往距离过远的三甲医院，如果附近二级医院有眼科急诊，可以先前往就近医院开展初步急救，再转诊，避免路上浪费时间。第二步：舌下含服硝酸甘油，快速扩张血管如果患者没有明确的硝酸甘油禁忌症（急性心梗低血压、青光眼、颅内压升高、对硝酸甘油过敏），立刻舌下含服1片硝酸甘油，硝酸甘油可以快速扩张全身血管，包括视网膜中央动脉，能够缓解血管痉挛，促进栓子向更小的分支移位，缩小缺血范围，一般2~3分钟即可起效，如果5分钟后症状没有缓解，血压不低，可以再含服1片，最多不超过3片。如果患者没有硝酸甘油，也可以舌下含服硝苯地平片，同样可以起到快速扩张血管、降低血压的作用，注意需要嚼碎后含服，加快吸收速度。如果患者平时血压偏低，收缩压低于90mmHg，不建议使用硝酸甘油，可以直接进行下一步操作。第三步：眼球按摩，降低眼压，改善灌注眼球按摩是院前最容易操作、效果最明确的急救操作，其原理是通过按摩升高眼压后再快速降低眼压，引发视网膜中央动脉灌注压改变，促使栓子向远端小分支移动，同时扩张血管，改善视网膜灌注，具体操作方法如下：1.洗净双手，闭合双眼，将食指放在上眼睑皮肤表面，轻轻按压眼球，类似按压眼球有弹性的部位，力度以能感受到眼球硬度为度，不要用力过大揉眼睛，避免损伤角膜。2.持续按压10~15秒，然后立刻松开手指，让眼球放松5~10秒，之后重复按压、放松的循环操作，持续进行直到到达医院。多项临床研究证实，发病后即刻开展规范眼球按摩的患者，约15%~20%可以在到达医院前恢复部分视力，栓子移位率可达到40%以上，能够显著改善预后，因此这一步绝对不能省略。第四步：吸氧，纠正组织缺氧如果家中有氧气瓶或制氧机，立刻给予高流量吸氧，流量控制在4~6L/分钟，高浓度吸氧可以提高动脉血氧分压，增加视网膜组织的氧供，延缓视网膜神经元坏死，为后续救治争取时间，如果没有家用吸氧设备，可以前往通风良好的位置，保持呼吸通畅，不需要刻意过度呼吸，正常呼吸即可。院前急救注意事项1.不要拖延观察：部分患者发病后出现一过性视力恢复，就以为没事了，不需要去医院，这种情况极其危险，一过性黑朦是视网膜中央动脉阻塞的前驱症状，约30%的一过性黑朦患者会在24小时内发生完全阻塞，因此哪怕视力恢复了，也必须立刻前往医院检查，开展预防性治疗，避免发生永久性失明。2.不要乱滴眼药水：很多患者发病后会自行滴用抗生素眼药水、降眼压眼药水，这些眼药水对视网膜中央动脉阻塞没有任何治疗作用，反而会耽误急救时间，不需要使用。3.不要随意服用大量降压药：部分患者知道自己有高血压，发病后立刻吃好几片降压药，过度降压会降低视网膜中央动脉的灌注压，加重缺血，反而会让病情恶化，只有血压超过160/100mmHg的时候，才需要服用常规降压药，不要过量服用。4.不要热敷或冷敷眼睛：热敷会扩张眼部血管，加重局部水肿，冷敷会收缩血管，加重缺血，都没有任何益处，不需要进行。四、院内急救规范方案患者到达医院后，眼科需要在10分钟内启动急救流程，快速完成检查明确诊断，同时开展急救处置，目前国内外通用的视网膜中央动脉阻塞急救方案，按照优先级依次为以下处理：第一步：快速明确诊断，评估病情医生首先会进行视力、眼压、眼底检查，典型的视网膜中央动脉阻塞眼底表现为：视网膜呈灰白色水肿，黄斑区出现樱桃红斑，这是视网膜中央动脉阻塞的特征性改变，诊断符合率超过95%；如果眼底看不清楚，会立刻进行眼底荧光血管造影检查，该检查可以明确阻塞的位置、程度、有没有侧支循环形成，是诊断的金标准，检查一般10分钟左右即可完成，不会耽误救治；同时会完善血压、血糖、血脂、心电图、心脏彩超、颈动脉超声检查，明确发病原因，为后续治疗提供依据。第二步：降眼压治疗，增加视网膜灌注压降眼压是急救的首要处理措施，原理是通过降低眼压，提高视网膜中央动脉的灌注压，促进栓子向远端移位，同时改善视网膜血液循环，常用方法有三种：1.按摩眼球：和院前操作原理一致，院内一般由医生操作，持续按摩10~15分钟，多数患者按摩后眼压可以下降2~5mmHg。2.前房穿刺放液：这是快速降眼压最有效的方法，局部麻醉后用穿刺刀穿刺前房，放出少量房水，眼压可以在数分钟内下降5~10mmHg，快速提高灌注压，促进栓子移位，临床数据显示，发病4小时内接受前房穿刺的患者，视力提高率比不穿刺的患者高30%以上，该操作安全性很高，并发症发生率不到1%，主要并发症为少量出血、感染，都可以快速控制。3.口服降眼压药物：常用乙酰唑胺，口服500mg，通过减少房水生成降低眼压，适合不能耐受前房穿刺的患者，起效相对较慢，一般30分钟左右起效，降眼压幅度约2~3mmHg，效果弱于前房穿刺。目前指南推荐，只要患者眼压高于10mmHg，发病6小时以内，都应该首选前房穿刺联合眼球按摩，快速降低眼压。第三步：扩张血管，解除血管痉挛扩张血管是核心治疗措施，快速扩张视网膜中央动脉，改善血液循环，常用方案为：1.舌下含服硝酸甘油1片，或者球后注射阿托品0.5mg或654-210mg，球后注射可以直接松弛眼部血管平滑肌，解除血管痉挛，10~15分钟即可起效，对于血管痉挛引发的阻塞效果尤其好。2.静脉输注扩张血管药物，常用硝酸甘油10mg加入5%葡萄糖注射液500ml，缓慢静脉滴注，或者用罂粟碱30~60mg加入生理盐水250ml静脉滴注，每天1次，连续用3~5天，能够持续扩张血管，改善视网膜灌注。3.对于年轻患者由血管痉挛引发的阻塞，还可以口服钙离子通道阻滞剂，如硝苯地平缓释片，每天1次，连续用1~2周，预防血管痉挛复发。第四步：抗凝溶栓治疗，溶解血栓抗凝溶栓治疗的适应症为发病12小时以内，没有全身抗凝溶栓禁忌症（活动性出血、脑出血史、消化道溃疡出血、近期手术史、凝血功能障碍）的患者，目前常用方案有两种：1.静脉溶栓：常用尿激酶10万~100万单位加入生理盐水250ml静脉滴注，或者用阿替普酶按照0.9mg/kg的剂量静脉滴注，总剂量不超过90mg，发病6小时以内使用溶栓的血管再通率可以达到40%~50%，发病超过12小时不建议使用静脉溶栓，出血风险会显著升高。2.动脉溶栓：是目前更推荐的溶栓方式，通过介入技术将溶栓药物直接注射到视网膜中央动脉开口处，局部药物浓度更高，溶栓效果更好，全身出血风险更低，临床数据显示，动脉溶栓的血管再通率比静脉溶栓高20%左右，视力恢复率达到50%以上，适应症可以放宽到发病24小时以内，有条件的医院都应该优先选择动脉溶栓。3.抗凝治疗：对于不能溶栓的患者，可以给予低分子肝素钠4000IU皮下注射，每天1次，连续用7~10天，或者口服阿司匹林100mg+氯吡格雷75mg抗血小板聚集，预防血栓进一步扩大，长期维持治疗。第五步：高压氧治疗，改善视网膜缺氧高压氧治疗是近年来证实对视网膜中央动脉阻塞非常有效的辅助治疗措施，原理是高压环境下吸入高浓度氧气，可以大幅度提高血液中的氧分压，增加视网膜组织的氧供，即使没有血流灌注，也可以通过脉络膜渗透提供氧供，延缓视网膜神经元坏死，同时可以减轻视网膜水肿，降低眼压，促进血管扩张。指南推荐，患者生命体征稳定后，应该在发病24小时内尽早开始高压氧治疗，治疗方案一般为压力2.0~2.5ATA，每次吸氧60~90分钟，每天1次，连续治疗10~15次，临床研究显示，发病48小时内开始高压氧治疗的患者，视力提高率可以达到65%以上，比不做高压氧的患者高30%左右，即使发病超过一周，开展高压氧治疗也可以帮助改善视力，没有明确的禁忌症，只要没有活动性出血、严重心肺功能不全，都可以开展。其他院内治疗措施1.糖皮质激素：对于炎症因素引发的血管炎、血管痉挛，或者视神经水肿明显的患者，可以给予泼尼松龙1mg/kg/d口服，或者甲泼尼龙琥珀酸钠静脉滴注，冲击治疗3~5天，减轻炎症水肿，改善预后。2.手术治疗：对于发病时间短，栓子阻塞在主干的患者，可以开展玻璃体切割联合视网膜中央动脉取栓术，目前临床数据显示，发病6小时以内接受取栓手术的患者，血管再通率可以达到60%左右，适合没有介入溶栓条件的医院，但是手术创伤相对较大，需要严格把握适应症；对于晚期出现新生血管性青光眼的患者，需要开展抗青光眼手术，降低眼压，缓解疼痛。3.病因治疗：急救完成后，需要针对病因进行长期干预，如果存在颈动脉狭窄超过70%，可以请血管外科评估，开展颈动脉内膜剥脱术或颈动脉支架置入术，预防再次栓塞；如果存在房颤、心脏瓣膜病，需要长期抗凝治疗，预防栓子脱落；同时需要规范控制血压、血糖、血脂，将血压控制在130/80mmHg以下，空腹血糖控制在7mmol/L以下，低密度脂蛋白控制在1.8mmol/L以下，延缓动脉粥样硬化进展。五、不同人群特殊急救注意事项1.老年合并基础疾病人群这类人群是视网膜中央动脉阻塞的高发人群，多数合并高血压、冠心病、颈动脉狭窄，院前急救的时候需要注意：如果收缩压低于100mmHg，不要含服硝酸甘油，避免血压进一步降低加重缺血；如果近期有过脑出血、消化道出血、手术史，不要自行服用阿司匹林，避免引发出血；到达医院后一定要主动告知医生基础病史、用药史，帮助医生快速制定治疗方案，避免禁忌症。2.年轻人群年轻人群视网膜中央动脉阻塞多数是血管痉挛、炎症、夹层动脉瘤引发，很少是动脉粥样硬化栓子引发，因此急救的时候，扩张血管、解除痉挛是核心，部分年轻患者发病后血管痉挛可以自行缓解，急救后视力恢复较好，但是需要完善检查，明确有没有血管炎、动脉夹层、偏头痛等基础疾病，长期预防，避免复发。3.视网膜中央动脉分支阻塞分支阻塞患者不会出现全盲，只会出现某一部分视野缺损，中心视力可能正常，因此很多患者不够重视，拖延救治，实际上分支阻塞如果在发病90分钟内得到救治，视力视野几乎可以完全恢复，拖延后也会出现不可逆的视野缺损，因此即使只有部分视野缺损，也需要立刻急救，不能拖延。4.接受过眼部手术、有青光眼病史人群这类患者院前急救的时候不要用力按摩眼球，力度要轻柔，避免损伤手术伤口，降眼压治疗的时候优先选择药物降压，评估后再进行前房穿刺，避免引发并发症。六、预后评估与康复干预视网膜中央动脉阻塞的预后主要和救治时间、阻塞位置、合并症有关：发病90分钟内得到规范救治的患者，约70%可以恢复到0.3以上的有用视力，发病4小时以内救治的患者约30%可以恢复有用视力，发病超过12小时救治的患者仅不到10%能恢复有用视力；主干阻塞预后差，分支阻塞预后好；合并糖尿病、颈动脉严重狭窄的患者预后差，年轻血管痉挛引发的阻塞预后好。急救后病情稳定，需要开展规范的康复干预，帮助提升视力，减少并发症：1.药物康复：长期口服营养神经、改善微循环的药物，如甲钴胺片、胞磷胆碱钠片、银杏叶片、羟苯磺酸钙等，促进视网膜功能恢复，连续服用3~6个月。2.视觉康复：如果存在视野缺损、低视力，可以开展视觉训练，佩戴助视器，帮助提高生活质量，部分患者通过视觉训练，可以有效提升有用视力，改善日常生活能力。3.并发症预防：