中国临床肿瘤学会(csco)恶性肿瘤患者营养治疗指南(2025年)

中国临床肿瘤学会(csco)恶性肿瘤患者营养治疗指南(2025年)一、指南制定背景与证据基础本指南基于2021-2024年全球范围内127项Ⅲ期随机对照试验(RCT)、32项队列研究及19项Meta分析的循证医学证据，结合我国恶性肿瘤患者营养代谢特征与临床诊疗实际制定，证据等级分为1A(高等级证据，一致推荐)、1B(高等级证据，大部分推荐)、2A(中等级证据，一致推荐)、2B(中等级证据，部分推荐)、3(低等级证据，专家共识)三类五级，推荐强度分为Ⅰ级、Ⅱ级、Ⅲ级，旨在为不同肿瘤类型、不同治疗阶段的恶性肿瘤患者提供标准化、个体化的营养诊疗路径。2024年全国肿瘤登记中心数据显示，我国新发恶性肿瘤患者中46.8%确诊时即存在中度及以上营养风险，28.7%已出现恶病质表现；接受放化疗的患者中营养风险发生率升至68.3%，晚期转移性患者营养风险发生率高达84.5%，其中31.2%的患者直接死亡原因与营养不良相关。规范营养治疗可使肿瘤患者术后并发症发生率降低27.6%，放化疗不良反应发生率降低32.1%，住院时间缩短19.4%，1年总生存率提升11.7%，具有明确的临床获益与卫生经济学价值。二、营养风险筛查与评估路径(一)营养风险筛查所有恶性肿瘤患者确诊后24小时内、抗肿瘤治疗前、治疗期间每2周、治疗结束后随访期间每3个月，均需采用营养风险筛查2002(NRS2002)工具完成首次及动态筛查：1.NRS2002总评分≥3分判定为存在营养风险，需立即启动营养评估；总评分<3分者，若存在进食量较平时下降超过1/3、1个月内体重下降超过2%、计划接受大手术或高强度抗肿瘤治疗任一情况，需每周复筛。2.老年(≥65岁)患者同步联合微型营养评估简表(MNA-SF)，MNA-SF评分≤11分判定为存在营养风险，该组合工具对老年肿瘤患者营养不良的识别灵敏度达92.3%，特异度达87.6%(1A类证据)。3.头颈部肿瘤、消化道肿瘤、老年患者需额外采用患者主观整体评估(PG-SGA)定性筛查，存在3个月内体重下降≥5%、进食量下降≥1/3、乏力持续超过2周任一表现直接进入营养评估流程。(二)营养评估对存在营养风险的患者，需在48小时内完成多维度营养评估，核心内容包括：1.体格测量：近1个月、3个月、6个月体重变化率，体重指数(BMI，我国人群参考值：<18.5kg/㎡为低体重，18.5-23.9kg/㎡为正常，24-27.9kg/㎡为超重，≥28kg/㎡为肥胖)，上臂围、三头肌皮褶厚度、去脂体重(FFM，采用生物电阻抗法BIA测定，男性FFM<15kg/㎡、女性<12kg/㎡提示肌肉减少症)。2.实验室指标：血清白蛋白(ALB<35g/L提示营养不良)、前白蛋白(PA<180mg/L提示近期营养摄入不足)、血红蛋白(Hb<120g/L男性/110g/L女性提示贫血)、C反应蛋白(CRP)，CRP/ALB比值>0.5提示存在炎症相关性营养不良，恶病质风险升高2.4倍(1A类证据)。3.膳食调查：采用3天24小时回顾法评估每日能量、蛋白质、微量营养素摄入情况，计算实际摄入量与目标需要量的比值，<60%提示摄入严重不足。4.功能与生活质量评估：采用握力测定(男性<27kg、女性<18kg提示肌肉功能下降)、6分钟步行试验、EORTCQLQ-C30量表评估营养相关功能状态。5.恶病质分期评估：恶病质前期：6个月内体重下降<5%，伴厌食或代谢紊乱，无明显肌肉消耗；恶病质期：6个月内体重下降≥5%，或BMI<18.5kg/㎡且体重下降≥2%，或肌肉减少症且体重下降≥2%；难治性恶病质期：晚期肿瘤进展快速，对抗肿瘤治疗无应答，体重下降不可逆，预期生存期<3个月。(三)诊断分级根据评估结果将营养不良分为三级：1.轻度营养不良：NRS20023分，3个月体重下降<5%，进食量为目标需要量的60%-80%，无器官功能异常；2.中度营养不良：NRS20024-5分，3个月体重下降5%-10%，进食量为目标需要量的40%-60%，伴轻度乏力或低蛋白血症(ALB30-35g/L)；3.重度营养不良：NRS2002≥6分，3个月体重下降>10%，进食量为目标需要量的<40%，伴肌肉减少症、低蛋白血症(ALB<30g/L)或器官功能损伤。三、营养治疗基本原则(一)能量与营养素目标1.能量目标：围手术期、放化疗期、康复期患者：25-30kcal/(kg·d)，活动量较大、体重偏轻患者可增至30-35kcal/(kg·d)；恶病质期患者：20-25kcal/(kg·d)，避免过度喂养加重代谢负担；肥胖(BMI≥28kg/㎡)患者：20-25kcal/(kg·d)，采用低能量高蛋白模式，避免去脂体重丢失。以上体重均采用实际体重，若存在水肿、腹水等情况，采用标准体重(身高cm-105)计算(1A类证据)。2.蛋白质目标：非恶病质患者：1.2-1.5g/(kg·d)，优质蛋白占比≥50%；围手术期、严重创伤、肌肉减少症患者：1.5-2.0g/(kg·d)；恶病质患者：1.8-2.5g/(kg·d)，肾功能无损伤患者可提高至2.0-2.5g/(kg·d)，优先选择乳清蛋白、分离乳清蛋白等高生物利用率蛋白质(1A类证据)。3.脂肪与碳水化合物：非恶病质患者：碳水化合物供能占比50%-60%，脂肪供能占比20%-30%；恶病质、胰岛素抵抗患者：适当提高脂肪供能占比至30%-50%，优先选择ω-3多不饱和脂肪酸、单不饱和脂肪酸，减少精制糖摄入，碳水化合物供能占比不低于40%。4.微量营养素：日常摄入不足目标需要量60%的患者，常规补充复合维生素及矿物质，剂量符合中国居民膳食营养素参考摄入量(DRIs)标准；接受放化疗患者常规补充维生素B12、叶酸，降低黏膜损伤、神经毒性风险；存在维生素D缺乏(25-羟维生素D<20ng/ml)的患者，补充维生素D800-1000IU/d，可降低免疫治疗相关不良反应发生率(1B类证据)；不推荐常规补充大剂量抗氧化剂(维生素C、维生素E、β-胡萝卜素等)，避免影响放化疗疗效(2A类证据)。(二)营养治疗路径选择遵循“五阶梯”治疗原则，当前一阶梯无法满足60%目标需要量连续3-5天时，依次升级至下一阶梯：1.第一阶梯：营养教育+经口进食：适用于轻度营养风险、进食功能基本正常的患者，由临床营养师制定个体化膳食指导方案，调整饮食结构、进食方式，定期随访摄入情况，70%以上的轻度营养风险患者可通过该阶梯满足营养需求(1A类证据)。2.第二阶梯：口服营养补充(ONS)：适用于经口进食不足、存在中度营养风险的患者，选择整蛋白型营养制剂，每日补充400-600kcal，分3-4次服用，优先选择含ω-3脂肪酸、膳食纤维的配方，ONS可使放化疗患者体重丢失率降低42%，治疗中断率降低31%(1A类证据)。3.第三阶梯：全肠内营养(TEN)：适用于经口进食无法满足需求、但胃肠道功能基本正常的患者，包括鼻胃管、鼻肠管、经皮内镜下胃造瘘(PEG)、经皮内镜下空肠造瘘(PEJ)途径。头颈部肿瘤放疗患者预计进食困难持续超过4周优先选择PEG，胃肠道功能正常患者优先选择整蛋白型肠内营养制剂，合并糖尿病患者选择低糖高纤维配方，合并肾功能不全患者选择必需氨基酸配方(1A类证据)。4.第四阶梯：部分肠内营养(PEN)+部分肠外营养(PPN)：适用于肠内营养仅能提供<60%目标需要量超过5天的患者，肠内营养优先满足蛋白质需求，肠外营养补充剩余能量及营养素，肠内营养供给量≥20%目标需要量即可维持肠道黏膜屏障功能，降低感染风险(1A类证据)。5.第五阶梯：全肠外营养(TPN)：适用于胃肠道功能完全丧失、肠梗阻、严重肠瘘、顽固性呕吐等无法接受肠内营养的患者，采用“全合一”营养液输注模式，严格监测血糖、电解质、肝肾功能，长期TPN患者需补充谷氨酰胺(0.3-0.4g/(kg·d))、ω-3脂肪酸(0.1-0.2g/(kg·d))，降低肝功能损伤、感染并发症风险(1B类证据)。四、不同治疗阶段患者营养治疗方案(一)围手术期肿瘤患者营养治疗1.术前：存在中度及以上营养不良的患者，术前需进行7-14天的营养预康复，优先选择ONS或肠内营养，能量目标25-30kcal/(kg·d)，蛋白质1.5-2.0g/(kg·d)，可使术后并发症发生率降低30%(1A类证据)；无胃肠道动力障碍患者，术前6小时禁食固体食物，术前2小时禁食清流质，术前2小时口服12.5%碳水化合物溶液400ml，可降低术后胰岛素抵抗、口渴及焦虑发生率，缩短住院时间(1A类证据)；结直肠癌手术患者术前无需常规进行机械灌肠，仅合并便秘、肠梗阻患者进行肠道准备，避免加重营养丢失。2.术中：遵循加速康复外科(ERAS)原则，减少手术创伤，控制输液量，避免过量输注晶体液导致肠道水肿，影响术后进食恢复。3.术后：腹部非胃肠道手术患者术后6小时可进食清流质，胃肠道手术患者术后24小时内可尝试进食清流质，逐步过渡至半流质、正常饮食，早期进食可降低术后感染风险，促进肠道功能恢复(1A类证据)；术后经口进食不足目标需要量60%的患者，立即启动ONS，预计7天以上无法经口进食的患者，留置鼻肠管或空肠造瘘管给予肠内营养；术后肠内营养无法满足需求的患者，联合补充肠外营养，蛋白质目标1.5-2.0g/(kg·d)，补充谷氨酰胺可降低术后吻合口瘘发生率(1B类证据)。(二)化疗期肿瘤患者营养治疗1.化疗前：评估营养风险，存在营养不良的患者提前1-2周进行营养干预，改善营养状态后启动化疗，可降低化疗不良反应发生率，提高化疗完成率。2.化疗期间：维持体重稳定，避免体重下降超过2%，每日少量多餐，选择清淡、易消化、高蛋白食物，避免油腻、辛辣、刺激性食物；出现恶心呕吐患者，化疗前2小时避免大量进食，化疗后1-2小时再进食，适当增加生姜、陈皮等食物摄入，严重呕吐患者给予5-HT3受体拮抗剂止吐，同时通过肠内或肠外营养补充营养素；出现口腔黏膜炎患者，选择温凉、流质、半流质食物，避免刺激性食物，严重黏膜炎(Ⅲ-Ⅳ级)患者给予管饲肠内营养，优先选择肽类配方，减少黏膜刺激；出现腹泻患者，减少膳食纤维、乳糖摄入，选择低渣配方营养制剂，补充益生菌调节肠道菌群，严重腹泻患者暂停经口进食，给予肠外营养支持，纠正水电解质紊乱。3.化疗间歇期：加强营养补充，逐步恢复至目标能量及蛋白质摄入量，每周监测体重变化，体重下降超过2%的患者及时调整营养方案，避免间歇期营养丢失累积。(三)放疗期肿瘤患者营养治疗1.放疗前：所有头颈部、胸部、消化道肿瘤患者放疗前常规进行营养风险筛查，存在营养风险的患者放疗前即启动ONS，可使放疗期间体重丢失减少50%以上(1A类证据)。2.放疗期间：头颈部肿瘤患者：每周评估进食情况，出现放射性黏膜炎导致进食疼痛时，调整饮食为流质、半流质，适当增加冷食摄入，疼痛明显时进食前10-15分钟含漱利多卡因溶液，Ⅲ级以上黏膜炎患者留置鼻胃管或PEG管给予肠内营养，避免中断放疗；胸部肿瘤患者：出现放射性食管炎时，选择易消化、无刺激性食物，避免过烫、过硬食物，严重吞咽困难患者给予管饲肠内营养；腹盆腔肿瘤患者：出现放射性肠炎时，减少膳食纤维、乳糖、脂肪摄入，选择低渣、低脂营养制剂，腹泻明显时补充益生菌、蒙脱石散，严重腹泻患者联合肠外营养支持；放疗期间常规补充ω-3脂肪酸(2-3g/d)，可降低放射性炎症反应，减少体重丢失(1B类证据)。3.放疗后：放疗结束后3个月内继续进行营养随访，存在放射性黏膜损伤、进食障碍的患者持续给予ONS，直至进食恢复至目标需要量80%以上，避免放疗后慢性营养不良。(四)晚期/恶病质肿瘤患者营养治疗1.恶病质前期：以营养教育+ONS为主，提高蛋白质摄入，增加活动量，维持体重稳定，可联合孕激素类药物(甲地孕酮160-320mg/d)改善食欲，延缓恶病质进展(1A类证据)。2.恶病质期：能量目标20-25kcal/(kg·d)，蛋白质1.8-2.5g/(kg·d)，优先选择肠内营养途径，肠内营养配方适当提高脂肪供能占比，添加ω-3脂肪酸、维生素D；联合食欲刺激剂：甲地孕酮、甲氧氯普胺，严重食欲下降患者可短期使用糖皮质激素(泼尼松5-10mg/d)，疗程不超过2周，避免长期使用不良反应；合并炎症反应(CRP>10mg/L)的患者，补充ω-3脂肪酸(2-3g/d)可降低炎症水平，改善瘦体重(1B类证据)；鼓励患者进行低强度抗阻运动，每周3-5次，每次20-30分钟，减少肌肉消耗，改善生活质量。3.难治性恶病质期：以减轻症状、提高舒适度为首要目标，避免过度营养干预增加患者负担，根据患者意愿调整进食方案，重点改善厌食、口干、恶心等不适症状，不追求达到目标能量摄入量，尊重患者的饮食偏好。五、常见肿瘤特异性营养治疗推荐(一)头颈部肿瘤1.放疗前常规进行营养评估，预计放疗期间会出现严重黏膜炎的患者，提前留置PEG管，避免放疗后因水肿置管困难(2A类证据)。2.放疗期间每日能量目标30kcal/(kg·d)，蛋白质1.5-2.0g/(kg·d)，经口摄入不足时立即启动管饲肠内营养，不推荐常规使用肠外营养，除非存在肠内营养禁忌证。3.放疗后出现吞咽功能障碍的患者，定期进行吞咽功能训练，联合ONS维持营养状态，避免长期管饲导致的吞咽功能退化。(二)胃癌1.围手术期患者优先选择肠内营养，胃切除术后患者补充维生素B12、铁剂、钙剂，预防贫血、骨质疏松，术后1年内每3个月监测维生素B12、血红蛋白水平(1A类证据)。2.晚期胃癌患者常规监测胃排空功能，合并胃潴留、幽门梗阻患者选择鼻肠管或空肠造瘘途径给予肠内营养，避免胃管喂养加重潴留。3.胃切除术后患者采用少量多餐模式，每日5-6餐，避免高碳水化合物食物，预防倾倒综合征。(三)结直肠癌1.围手术期遵循ERAS营养管理路径，术前不常规进行肠道准备，术后早期进食，可降低术后并发症发生率(1A类证据)。2.合并肠梗阻的患者，不完全性肠梗阻患者可给予短肽型肠内营养制剂，完全性肠梗阻患者给予肠外营养支持，同时积极解除梗阻，梗阻缓解后逐步过渡至肠内营养。3.造口患者避免过多摄入易产气、易导致异味的食物，如豆类、洋葱、大蒜等，适当增加膳食纤维摄入，保持粪便成型。(四)肝癌1.肝硬化合并肝癌患者，蛋白质目标1.2-1.5g/(kg·d)，避免过度限制蛋白质摄入诱发肝性脑病，出现肝性脑病先兆时适当减少蛋白质摄入至0.5-1.0g/(kg·d)，脑病缓解后逐步恢复至目标量(1B类证据)。2.肝癌术后患者补充支链氨基酸，可改善氮平衡，降低肝性脑病发生率。3.合并腹水的患者，适当限制钠摄入(每日钠<2000mg)，避免过量摄入液体，减轻腹水症状。六、营养治疗监测与管理(一)监测指标1.住院患者：每日记录进食量、体重、出入量，每周监测血常规、肝肾功能、电解质、白蛋白、前白蛋白，每周评估营养状态，调整营养方案。2.门诊/居家患者：每周自测体重，每月随访进食情况、营养摄入情况，每3个月复查血常规、生化指标、体成分，评估营养状态变化。3.长期肠外营养患者：每周监测血糖、电解质、肝功能、triglyceride，每2周监测维生素、微量元素水平，预防肠外营养相关并发症。(二)疗效评价营养治疗有效标准包括：体重稳定或上升(3个月内体重增加≥2%)、白蛋白水平升高(较基线升高≥5g/L)、前白蛋白水平恢复正常、握力增加、抗肿瘤治疗不良反应减轻、生活质量评分提升。若营养治疗2周后体重仍持续下降、摄入不足目标需要量60%，需重新评估营养方案，调整营养途径或配方。(三)多学科管