中国妊娠期高血压疾病防治指南（2024年版）

中国妊娠期高血压疾病防治指南（2024年版）一、定义与分类妊娠期高血压疾病（HypertensiveDisordersinPregnancy,HDCP）是妊娠与血压升高并存的一组常见妊娠相关疾病，我国育龄人群HDCP发生率约为5.2%~10.9%，平均8.4%，是导致孕产妇死亡、围产儿不良结局的主要原因之一，约占全球孕产妇死亡的10%~15%，我国HDCP相关孕产妇死亡占总孕产妇死亡的12%左右，可导致胎儿生长受限、早产、胎盘早剥、新生儿窒息等不良围产结局，严重危害母儿健康。本指南基于近年我国大样本临床研究（如CHAP研究、CHIPS研究中国亚组分析）及国际最新循证证据，更新HDCP防治推荐意见，规范临床诊疗行为。HDCP共分为4类，具体诊断分类如下：1.妊娠期高血压（GestationalHypertension,GH）：妊娠20周后首次出现血压升高，无明显器官系统受累，产后12周内血压恢复正常，尿蛋白阴性。若产后12周血压仍未恢复正常，需重新诊断为慢性高血压。2.子痫前期-子痫：妊娠20周后，在血压升高基础上出现器官或系统受累，包括蛋白尿、肝肾功能损害、心血管受累、血液系统异常、神经中枢异常、胎盘胎儿受累等。其中符合下列任一标准即可诊断为重度子痫前期：①收缩压≥160mmHg和（或）舒张压≥110mmHg；②持续性中枢神经系统异常（头痛、视物模糊、意识障碍）；③持续性上腹部疼痛伴肝包膜下血肿或肝破裂；④肝酶升高超过正常上限2倍；⑤肾功能损害：血清肌酐≥100μmol/L或较基线水平升高；⑥低蛋白血症伴胸腹水；⑦血小板进行性下降<100×10^9/L；⑧溶血、贫血、黄疸；⑨心力衰竭、肺水肿；⑩胎儿生长受限、羊水过少、胎盘早剥、胎儿窘迫；⑪孕34周前发病。子痫为子痫前期基础上发生的无法用其他原因解释的全身抽搐发作。3.妊娠合并慢性高血压：孕前或妊娠20周前确诊血压≥140/90mmHg，或妊娠20周后首次诊断高血压且产后12周血压仍持续升高，符合慢性高血压诊断。4.慢性高血压并发子痫前期：慢性高血压孕妇妊娠20周前无蛋白尿，妊娠20周后出现尿蛋白≥0.3g/24h；或妊娠20周前已存在蛋白尿，妊娠20周后尿蛋白较基线水平翻倍升高，或血压进一步升高，或出现新发的器官系统受累。二、风险分层与预防（一）风险分层基于HDCP发病风险，将孕妇分为低危、中危、高危三个层级：1.低危：无任何HDCP高危/中危因素，多为年龄<35岁、孕前BMI18.5~24.9kg/m²、无HDCP家族史、无慢性基础疾病、无不良妊娠史的孕妇。2.中危：满足以下任一条件：年龄35~39岁、孕前BMI25~27.9kg/m²、妊娠间隔≥10年、单次HDCP家族史、既往不良妊娠史（不明原因流产、死胎、早产）。3.高危：满足以下任一条件：既往子痫前期病史（尤其早发型子痫前期）、年龄≥40岁、孕前BMI≥28kg/m²、慢性高血压、慢性肾脏疾病、糖尿病、自身免疫性疾病（系统性红斑狼疮、抗磷脂综合征）、多胎妊娠、孕前收缩压≥130mmHg或舒张压≥80mmHg、血栓前状态。（二）一级预防1.孕前干预：所有计划妊娠的女性，需孕前评估BMI及血压，肥胖者建议减重至BMI<25kg/m²后再妊娠，合并慢性高血压、糖尿病等基础疾病者需孕前控制血压、血糖达标，将降压药物更换为妊娠安全的品种，避免使用ACEI/ARB类致畸药物。2.孕期生活方式干预：①饮食管理：推荐合理膳食，适当限盐，每日钠盐摄入量控制在5~6g，不推荐严格限盐（<3g/d），严格限盐可降低循环血量，影响胎盘灌注，增加不良妊娠结局风险；每日钙摄入量不足1000mg的孕妇，需额外补充钙剂1000~1500mg/d，研究证实钙剂补充可降低子痫前期发病风险约22%，尤其对于低钙摄入人群获益明确。②体重管理：根据孕前BMI制定孕期增重目标：孕前低体重（BMI<18.5kg/m²）总增重12.5~18kg，正常体重（BMI18.5~24.9kg/m²）总增重11.5~16kg，超重（BMI25~27.9kg/m²）总增重7.5~11.5kg，肥胖（BMI≥28kg/m²）总增重5~9kg，避免孕期体重过度增长。③运动管理：无产科禁忌证的孕妇，推荐每周完成150分钟中等强度有氧运动，如散步、孕妇瑜伽、游泳等，每日运动30分钟，可降低HDCP发病风险约15%。④戒烟戒酒，避免二手烟暴露，保证每日7~8小时睡眠，避免长期熬夜。3.药物预防：①小剂量阿司匹林（LDA）：所有高危人群均推荐从孕11~13+6周开始口服LDA，剂量为75~100mg/d，睡前口服，最晚不超过孕16周启动，持续用药至分娩前24~48小时停药。中危人群也可酌情给予LDA预防，可降低子痫前期发病风险约30%。不推荐常规使用维生素C、维生素E等抗氧化剂预防子痫前期，现有循证证据证实无明确获益，不推荐常规使用他汀类药物预防HDCP，相关证据尚不充分。②低分子肝素（LMWH）：对于合并抗磷脂综合征、血栓前状态、复发性不良妊娠史的高危孕妇，在LDA基础上联合LMWH4000~6000IU/d皮下注射，可降低子痫前期发病及不良妊娠结局风险，用药期间监测凝血功能及血小板计数，分娩前12~24小时停药，血栓高风险者产后可继续用药至产后6周。三、诊断（一）血压测量规范推荐使用经过校准的电子血压计测量血压，测量前需安静休息5分钟以上，取坐位，上臂中点与心脏处于同一水平，选择适合上臂周长的袖带（袖带气囊长度覆盖上臂周长的80%，宽度覆盖40%）。间隔4小时以上两次血压测量均≥140/90mmHg，即可诊断高血压。推荐高危孕妇从孕12周开始居家血压监测，每日早晚各测量1次，每次测量2遍取平均值，居家平均血压≥135/85mmHg即可诊断高血压，早于诊室诊断，可及时发现隐蔽性高血压。动态血压监测（ABPM）推荐用于可疑白大衣高血压（诊室血压升高、居家血压正常）、隐蔽性高血压（诊室血压正常、居家血压升高）的鉴别诊断，ABPM诊断标准为：24小时平均血压≥130/80mmHg，白昼平均血压≥135/85mmHg，夜间平均血压≥120/70mmHg。（二）蛋白尿评估24小时尿蛋白定量是诊断蛋白尿的金标准，尿蛋白/肌酐比值（PCR）检测便捷，准确性与24小时尿蛋白定量相当，可替代24小时尿蛋白定量用于临床诊断，PCR≥0.3即可诊断有临床意义的蛋白尿。随机尿蛋白定性（+）受尿液浓缩、稀释等因素影响，仅作为初筛，不能作为确诊依据。（三）器官功能评估所有确诊HDCP的孕妇均需完善以下检查：血常规、肝肾功能、凝血功能、血清尿酸、乳酸脱氢酶、电解质、尿常规、心电图、胎儿超声、脐血流、胎心监护。重度子痫前期孕妇需额外完善眼底检查、超声心动图、血气分析，可疑颅内病变者需完善头颅CT或磁共振成像（MRI）检查，评估是否存在脑水肿、脑出血。四、治疗HDCP治疗的总体原则为：病情稳定者可门诊管理，重度患者需住院治疗，以控制血压、预防子痫及严重并发症、延长孕周、改善母儿结局为目标，适时终止妊娠。（一）一般治疗妊娠期高血压及病情稳定的子痫前期患者可适当活动，保证充足睡眠，建议左侧卧位以改善子宫胎盘灌注，精神紧张、焦虑、睡眠差者可酌情给予镇静药物，不推荐常规扩容治疗，扩容可增加心力衰竭、肺水肿风险，仅严重低蛋白血症者可适当补充白蛋白或血浆。（二）降压治疗1.启动时机与降压目标：所有HDCP孕妇血压≥140/90mmHg均需启动降压治疗；对于血压130~139/80~89mmHg的高危孕妇，可考虑启动降压治疗。基于我国CHAP研究大样本循证证据，2024版指南更新降压目标为：①合并器官受累的子痫前期、慢性高血压合并妊娠，降压目标为收缩压110~130mmHg，舒张压70~80mmHg，即<130/80mmHg，不可低于110/70mmHg，避免血压过低影响胎盘灌注；②无器官受累的HDCP，降压目标为<140/90mmHg。2.常用降压药物：拉贝洛尔、硝苯地平、甲基多巴为妊娠降压的一线用药，具体用法如下：①拉贝洛尔：为α、β肾上腺素能受体阻断剂，不影响胎盘灌注，对母儿安全性高，口服起始剂量50mg/次，每日3~4次，根据血压调整剂量，最大剂量不超过2400mg/d；重度高血压急症需静脉给药：20mg缓慢静脉推注（10分钟），若10分钟后血压未达标可重复给药，之后以20~80mg/h的速度维持静脉滴注，24小时总剂量不超过300mg。②硝苯地平：二氢吡啶类钙通道阻滞剂，推荐使用硝苯地平缓释片，口服起始剂量10mg/次，每日1~2次，最大剂量不超过60mg/d，不推荐舌下含服普通硝苯地平片，可导致血压骤降，增加胎盘灌注不足风险。③甲基多巴：中枢性α受体激动剂，长期用药对胎儿安全性良好，口服起始剂量250mg/次，每日2次，最大剂量不超过2000mg/d，适合孕前已耐受用药的慢性高血压孕妇继续使用。禁忌用药：血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）、肾素抑制剂可导致胎儿畸形、胎儿肾功能异常、羊水过少，妊娠期间绝对禁用；非选择性β受体阻断剂（普萘洛尔）可增加胎儿生长受限风险，不推荐常规使用。3.高血压急症处理：当收缩压≥160mmHg和（或）舒张压≥110mmHg时，诊断为高血压急症，需立即静脉给予降压药物，目标为15~30分钟内将血压降至140~150/90~100mmHg，避免快速降压至过低水平，常用药物为拉贝洛尔、乌拉地尔、尼卡地平，硝普钠仅在其他降压药物无效时短期使用，避免长期用药导致胎儿氰化物中毒。（三）硫酸镁防治子痫硫酸镁是治疗子痫和预防子痫发作的一线用药，疗效明确，使用指征如下：①子痫发作，必须立即使用硫酸镁控制抽搐；②重度子痫前期，预计24小时内终止妊娠者，需预防性使用硫酸镁；③早发型子痫前期，无论病情轻重，均推荐预防性使用硫酸镁；④非重度子痫前期可酌情使用。用法用量：硫酸镁负荷剂量为4~6g，加入10%葡萄糖注射液20ml，缓慢静脉推注（15~20分钟），之后以1~2g/h的速度持续静脉滴注维持；子痫发作时可追加2g静脉推注。用药持续至分娩后24~48小时停药。注意事项：硫酸镁治疗窗窄，治疗有效血镁浓度为1.7~3.0mmol/L，超过3.5mmol/L即可出现中毒反应，用药期间需密切监测膝腱反射、呼吸频率、尿量：膝腱反射存在、呼吸≥16次/分、尿量≥25ml/h方可安全用药；若出现镁中毒，立即停止用药，静脉推注10%葡萄糖酸钙10ml解毒，肾功能不全者需减量用药，密切监测血镁浓度。（四）终止妊娠时机与方式终止妊娠是HDCP唯一有效的根治方法，根据病情及孕周制定个体化终止时机：1.妊娠期高血压、非重度子痫前期：病情平稳、无进展者，可期待至孕37周终止妊娠，不建议超预产期待产。2.重度子痫前期：①孕周<24周，病情不稳定，经治疗无好转，建议终止妊娠；②孕24~27+6周，病情稳定，有新生儿救治条件的医疗机构可酌情期待治疗，充分告知风险，若病情进展立即终止；③孕28~33+6周，病情稳定者，给予促胎肺成熟后期待治疗，尽量延长孕周，若病情进展（血压控制不佳、新发器官受累、胎儿窘迫），促胎肺成熟后立即终止；④孕≥34周，重度子痫前期一经诊断，建议及时终止妊娠，无需延长孕周。3.妊娠合并慢性高血压：血压控制良好、无并发症者，可期待至孕38~39周终止妊娠；并发子痫前期者，按照子痫前期指征处理。终止妊娠方式：无产科剖宫产指征者，首选阴道分娩，产程中密切监测血压、胎心、宫缩，第二产程适当助产缩短产程；重度子痫前期病情危重、短时间无法经阴道分娩、存在产科剖宫产指征者，选择剖宫产终止妊娠。（五）产后管理产后48小时是HDCP产妇血压波动的高峰期，约30%的子痫发作发生在产后，需每4小时监测一次血压，血压升高者及时给予降压治疗，哺乳期推荐使用拉贝洛尔、硝苯地平、甲基多巴，上述药物经乳汁分泌量极低，对新生儿安全，慢性高血压产妇可耐受ACEI类（卡托普利、依那普利）也可哺乳期使用。所有HDCP产妇需在产后6~12周复查血压、尿常规，产后12周血压仍未恢复正常者，确诊为慢性高血压，转诊至心血管科长期管理。有HDCP病史的女性，远期发生慢性高血压、冠心病、脑卒中、2型糖尿病的风险分别升高4倍、2.5倍、2倍、1.8倍，推荐每1~3年进行一次血压、血糖、血脂筛查，早期干预心血管危险因素。五、特殊类型HDCP的处理（一）早发型子痫前期（孕<34周发病）符合期待治疗指征（孕周≥24周、胎儿存活、病情稳定、无终止妊娠指征）者，需转入有早产儿救治能力的医疗机构，完成促胎肺成熟：地塞米松6mg肌内注射，每12小时1次，共4次，或倍他米松12mg肌内注射，每日1次，共2次，预计7天内终止妊娠者均需促胎肺成熟。期待治疗期间每周复查血常规、肝肾功能、尿蛋白，每周2次胎心监护，每2~3周复查胎儿超声及脐血流，密切监测病情变化，一旦出现病情进展或胎儿窘迫，立即终止妊娠。（二）子痫发作的急救处理子痫发作时首先保持呼吸道