成人阻塞性睡眠呼吸暂停诊治指南（2025版）

成人阻塞性睡眠呼吸暂停诊治指南（2025版）1定义与流行病学阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）是指睡眠过程中反复发生上气道塌陷、阻塞，导致呼吸暂停或低通气，引发间歇低氧、高碳酸血症、睡眠片段化，进而导致多器官功能损伤的慢性睡眠呼吸疾病，区别于中枢性睡眠呼吸暂停，其呼吸驱动存在，因气道阻塞导致气流中断。根据2023年中国睡眠研究会全国睡眠疾病流行病学调查数据，调整年龄、性别构成后，我国18岁及以上成人OSA患病率为26.9%，其中中重度OSA患病率为9.3%；较2016年调查结果分别升高5.8和2.7个百分点，年增长率约为0.75%，患病率升高主要与人群肥胖率上升、人口老龄化相关。目前我国OSA整体诊断率不足9%，仅有不到4%的患者接受规范治疗，漏诊误诊率极高，疾病负担沉重。2危险因素OSA的危险因素分为不可改变与可改变两类：2.1不可改变危险因素年龄：患病率随年龄增长升高，60岁以上人群患病率达40%以上；性别：男性患病率为女性的2~3倍，绝经后女性患病率升高至接近男性水平；遗传与解剖畸形：有OSA家族史人群患病风险升高2~4倍，小颌畸形、下颌后缩、舌体肥大等颅面部解剖畸形会显著升高患病风险。2.2可改变危险因素肥胖是OSA最明确的可改变危险因素，BMI（体重指数）每升高1kg/m²，男性OSA发病风险升高14%，女性升高12%；颈围男性≥40cm、女性≥38cm时，OSA发病风险升高3.2倍。饮酒：睡前4小时内饮酒可导致上气道肌肉张力降低20%~30%，抑制低氧诱导的觉醒反应，中重度OSA发病风险升高25%，即使少量饮酒也会加重轻度OSA患者的病情。吸烟：当前吸烟者OSA患病率为非吸烟者的2.5倍，戒断10年后患病风险降至非吸烟者水平，吸烟可导致上气道黏膜炎症水肿、增加外周化学感受器敏感性，加重睡眠呼吸紊乱。此外，仰卧位睡眠、长期使用镇静催眠类药物、鼻阻塞（过敏性鼻炎、鼻中隔偏曲等）均会升高OSA发病风险。3临床表现与并发症3.1临床表现分为夜间与日间表现：夜间最常见症状为打鼾，鼾声大小不均，常出现鼾声中断后突然爆发的粗大鼾声，同床者多可观察到睡眠期间呼吸停止、憋醒；部分患者出现盗汗、夜尿增多（每晚≥2次），发生率约30%，与胸内负压增加影响肾功能有关。日间最典型症状为不明原因嗜睡，轻度表现为开会、看电视时困倦，重度表现为静息状态下随时入睡，甚至驾驶时入睡，OSA患者交通事故发生率是正常人群的2~7倍；此外还可出现晨起头痛、头晕、认知功能减退、情绪焦虑抑郁、性功能下降等表现。3.2并发症OSA是多种全身性疾病的独立危险因素：心血管系统：30%~50%的原发性高血压患者合并OSA，70%以上的难治性高血压患者合并OSA；OSA患者发生冠心病的风险升高2.1倍，心力衰竭风险升高1.6倍，缺血性脑卒中风险升高2.3倍，新发心房颤动风险升高1.8倍，接受导管消融的房颤患者合并OSA，术后1年复发率是无OSA者的3.1倍。代谢系统：OSA患者2型糖尿病患病风险升高1.5倍，中重度OSA患者胰岛素抵抗风险升高2.4倍，肥胖合并OSA的患者减重效果较无OSA者降低30%。神经系统：中重度OSA患者阿尔茨海默病发病风险升高1.8倍，轻度认知功能障碍发生率升高2.2倍，焦虑抑郁发生率升高1.7倍。呼吸系统：合并慢性阻塞性肺疾病（即重叠综合征）患者，急性加重风险升高3倍，全因死亡率升高2.8倍，中重度OSA患者肺动脉高压发生率约15%~20%。4诊断4.1筛查推荐对以下高危人群进行OSA筛查：①习惯性打鼾（每周打鼾≥3次）伴日间嗜睡；②BMI≥28kg/m²的肥胖人群；③难治性高血压、原因不明的肺动脉高压、夜间心律失常；④不明原因的白天高碳酸血症、红细胞增多症；⑤脑卒中和冠心病患者，尤其是夜间症状加重者；⑥有OSA家族史者。推荐使用STOP-Bang问卷作为初筛工具，问卷共8项，每项1分：①打鼾（S）、②日间嗜睡（T）、③旁观者观察到呼吸暂停（O）、④既往高血压病史（P）、⑤BMI>35kg/m²（B）、⑥年龄>50岁（A）、⑦颈围男性>40cm/女性>38cm（N）、⑧男性性别（G）；评分≥3分为OSA高危，灵敏度达90%，对中重度OSA的阴性预测值达92%；评分<3分为低危，可暂不进行仪器监测。Epworth嗜睡量表（ESS）用于评估嗜睡程度，总分0~24分，ESS≥10分提示病理性嗜睡，对OSA症状严重程度评估有重要价值。4.2辅助检查①多导睡眠图（PSG）：仍是OSA诊断的金标准，整夜PSG监测可同步记录脑电图、眼动图、肌电图、口鼻气流、胸腹部呼吸运动、血氧饱和度、心电图等参数，明确呼吸事件的类型、严重程度，排除中枢性睡眠呼吸暂停、发作性睡病等其他睡眠疾病。②家庭睡眠呼吸暂停监测（HSAT）：推荐用于临床中高危、无严重心肺疾病、无中枢性睡眠呼吸暂停可疑史的成人OSA诊断，灵敏度85%，特异度88%，可减少患者检查成本、提高诊断效率，不推荐用于低危人群筛查。③上气道评估：包括纤维鼻咽镜、上气道CT/MRI、头影测量等，用于明确阻塞部位，为外科治疗或口腔矫治器治疗提供解剖学依据，不作为常规诊断项目。④其他检查：血常规、动脉血气分析、心电图、超声心动图等，用于评估并发症。4.3诊断标准与分度本指南采用的诊断标准为：满足下列任意一项即可诊断OSA：①呼吸暂停低通气指数（AHI，即每小时睡眠内呼吸暂停+低通气事件发生次数）≥5次/h，同时存在临床症状（打鼾、日间嗜睡等）或至少1种OSA相关并发症（高血压、冠心病、糖尿病等）；②AHI≥15次/h，无论是否存在临床症状。呼吸事件定义：呼吸暂停为睡眠期间口鼻气流较基线水平下降≥90%，持续时间≥10秒；低通气为口鼻气流较基线水平下降≥30%，持续时间≥10秒，伴动脉血氧饱和度下降≥3%或微觉醒。分度：根据AHI和夜间最低血氧饱和度（LSaO₂）将OSA分为三度：轻度：AHI5~14次/h，LSaO₂85%~89%；中度：AHI15~29次/h，LSaO₂80%~84%；重度：AHI≥30次/h，LSaO₂<80%。5病情评估诊断后需从三个维度完成个体化病情评估：①疾病严重程度：结合AHI、LSaO₂、症状负荷综合判断，即使轻度OSA若合并严重心脑血管并发症也列为高风险；②合并症评估：全面评估心脑血管、代谢、呼吸系统等合并症，明确OSA对全身器官的损伤程度；③上气道解剖评估：明确阻塞平面、程度，为个体化治疗方案选择提供依据。危险分层：高风险：中重度OSA，或轻度OSA合并临床症状/并发症；低风险：轻度OSA无临床症状及并发症。6治疗治疗目标：消除睡眠呼吸事件，改善临床症状，降低并发症发生风险，提高生存质量，降低全因死亡率。6.1一般治疗①减重：所有超重/肥胖的OSA患者均推荐减重，体重减轻10%可使AHI平均降低25.8%，体重减轻20%可使AHI降低50%以上，部分轻度患者可达到临床治愈；推荐通过低热量饮食结合规律有氧运动实现减重，目标为BMI<24kg/m²，腰围男性<90cm、女性<85cm。②生活方式调整：戒烟限酒，睡前4小时禁止饮酒，避免使用镇静催眠类、肌肉松弛类药物；体位治疗适合体位依赖性OSA（仰卧位AHI≥2倍侧卧位AHI），推荐侧卧位睡眠，可使用可穿戴体位调节装置或传统网球法，可使AHI降低40%~50%，有效率约68%。③鼻阻塞处理：合并过敏性鼻炎、鼻中隔偏曲等鼻阻塞疾病的患者，推荐使用鼻用糖皮质激素、鼻中隔矫正术等改善鼻通气，可减轻OSA症状，降低CPAP治疗压力，提高CPAP依从性。6.2无创气道正压通气（NPPV）治疗是成人OSA的一线治疗，尤其适用于中重度OSA患者。适应证：①中重度OSA（AHI≥15次/h）；②轻度OSA（AHI5~14次/h）合并明显临床症状或至少1种并发症；③外科治疗后效果不佳或复发的OSA；④重叠综合征、不能耐受手术的OSA。常用类型及选择：①持续气道正压通气（CPAP）：是首选的一线治疗模式，通过持续的正压撑开上气道，消除呼吸事件，对中重度OSA的长期有效率达80%以上，可显著降低心脑血管事件风险。②自动调压持续气道正压通气（APAP）：可根据上气道阻塞情况自动调整压力，患者耐受性更好，适用于不能耐受固定CPAP压力的患者、体位依赖性OSA、体重变化较大的患者，长期治疗效果与CPAP相当，初始治疗可不需要人工压力滴定。③双水平气道正压通气（BiPAP）：提供吸气压和呼气压两个不同压力，耐受性更好，适用于CPAP治疗压力过高（≥15cmH₂O）不能耐受的患者、合并慢性呼吸衰竭、高碳酸血症的患者。④适应性伺服通气（ASV）：禁用于合并中重度左心衰竭的中枢性睡眠呼吸暂停患者，仅可用于不存在心血管疾病的中枢性、混合性睡眠呼吸暂停患者。治疗管理：治疗前需进行充分的健康教育，提高患者依从性；推荐根据患者面型选择合适的面罩，常规配置加温湿化装置，减少口干、鼻塞等不良反应；治疗依从性定义为平均每晚使用时间≥4小时，每周使用≥5晚，仅达到该标准才可获得明显临床获益；常见不良反应包括鼻塞、口干、面部压痕、漏气，可通过调整面罩型号、增加湿化温度、使用鼻用糖皮质激素等处理，大部分不良反应可缓解。6.3口腔矫治器（OA）治疗是轻中度OSA的一线替代治疗，无创便携，患者接受度高。适应证：①轻中度OSA（AHI<30次/h），无严重颞下颌关节疾病、牙列缺失；②不能耐受CPAP治疗、CPAP治疗无效；③外科术前辅助治疗、术后复发的维持治疗。推荐选择个性化定制式口腔矫治器，通过前移下颌位置，扩大上气道面积，轻中度OSA患者治疗后AHI降低≥50%的比例达72%，整体有效率约60%~80%；不推荐成品通用型矫治器，其有效率低、不良反应发生率高。常见不良反应为颞下颌关节酸痛、唾液分泌增多、牙齿轻度移位，大部分症状在治疗3~6个月后缓解；治疗后每6~12个月复查一次，评估矫治器位置、牙列及颞下颌关节情况，必要时调整矫治器。6.4外科治疗外科治疗以解除上气道解剖性阻塞、改善预后为目标，需严格掌握适应证，个体化选择术式，不推荐常规外科手术作为OSA的一线治疗。常用术式：①鼻腔手术：包括鼻中隔偏曲矫正术、下鼻甲低温等离子消融术、鼻息肉切除术等，仅适用于以鼻阻塞为主要病因的轻度OSA，可改善鼻通气、降低CPAP治疗压力，不能作为中重度OSA的单独治疗方式。②改良悬雍垂腭咽成形术（H-UPPP）：是目前治疗口咽平面阻塞最常用的术式，适用于扁桃体II度及以上肿大、口咽腔狭窄、悬雍垂过长的口咽平面阻塞患者，远期（5年）有效率约50%~60%，中重度患者术后多需联合CPAP维持治疗。③减重手术：推荐BMI≥32.5kg/m²的重度肥胖合并OSA患者优先选择减重手术，术后1年平均体重减轻30%以上，AHI改善率可达70%以上，同时可显著改善肥胖相关并发症，降低远期死亡率。④颌骨前移手术：包括下颌骨前移术、颏舌肌前移术，适用于小颌畸形、下颌后缩、下咽部平面阻塞的患者，远期有效率约70%~80%，创伤相对较大，适合年轻、无严重基础疾病的患者。⑤舌下神经刺激治疗：是近年来开展的微创治疗，适用于不能耐受CPAP治疗的中重度OSA患者，经上气道评估符合适应证者，治疗1年有效率约65%，2年有效率维持在60%左右，可显著改善患者嗜睡症状，提高生活质量，目前限于不能耐受常规治疗的患者选择。⑥气管切开术：仅适用于极重度OSA合并严重呼吸衰竭、其他治疗无效的救命性治疗，临床已极少应用。外科治疗后3~6个月需复查PSG，评估治疗效果，远期需每年随访，及时发现复发并调整治疗方案。6.5药物治疗目前尚无获批用于长期治疗OSA的特效药物，不推荐单纯使用药物治疗OSA。药物治疗仅用于合并症的控制：①合并高血压者优先选择ACEI或ARB类降压药，可轻度改善OSA相关的血压升高；②合并过敏性鼻炎者使用鼻用糖皮质激素、抗组胺药物改善鼻阻塞；③合并焦虑抑郁者优先选择非镇静类抗抑郁药物，避免使用镇静催眠类药物加重呼吸抑制。部分研究显示抗抑郁药物普罗替林可轻度改善轻度OSA的症状，但不良反应发生率高，不推荐常规应用。6.6特殊人群治疗①老年OSA：老年OSA患者常合并多种基础疾病，需个体化评估风险，高风险患者推荐首选CPAP治疗，不能耐受CPAP的轻中度患者选择口腔矫治器，治疗目标以改善症状、降低并发症风险为主；对于AHI轻度升高、无明显症状及并发症的老年患者，可暂不给予有创干预，定期随访。②妊娠合并OSA：妊娠期间OSA患病率约10%~15%，可增加子痫前期、早产、胎儿宫内生长受限风险，推荐首先给予生活方式调整、侧卧位睡眠，控制合理体重增长，症状明显者首选CPAP治疗，避免外科治疗和口腔矫治器，用药需严格评估胎儿安全性。③重叠综合征（OSA合并COPD）：推荐首选CPAP治疗，维持血氧饱和度在88%~92%，可降低急性加重风险，减少死亡率约30%，合并呼吸衰竭者选择BiPAP治疗。④合并心房颤动：房颤患者术前需常规筛查OSA，合并OSA的房颤患者CPAP治疗可降低导管消融术后复发率约30%，提高窦