中国失眠症诊断和治疗指南（2024版）

中国失眠症诊断和治疗指南（2024版）1流行病学与疾病负担基于我国最新完成的全国大样本睡眠疾病流行病学调查（中国睡眠研究会，2023），我国18岁及以上成人中符合国际睡眠障碍分类第三版（ICSD-3）诊断标准的慢性失眠障碍患病率为15.8%，其中男性患病率为14.1%，女性患病率为17.6%，60岁以上老年人群患病率高达36.1%，青少年人群（12-18岁）患病率为10.6%。整体来看，我国失眠障碍患病率呈逐年上升趋势，较2016版指南公布的13.1%升高2.7个百分点，且呈现年轻化趋势，18-30岁青年人群患病率已达到14.3%，主要与作息不规律、工作学业压力大、电子设备过度使用相关。从疾病负担来看，目前我国慢性失眠障碍患者中仅13.2%接受过规范的诊断与治疗，26.7%的患者自行购买助眠保健品、非处方镇静药物缓解症状，超过60%的患者未对失眠进行任何干预。长期失眠不仅显著损害患者日间功能，导致注意力不集中、记忆力下降、工作效率降低，使交通事故风险升高2.3倍，还会显著增加多种躯体疾病与精神疾病的发病风险：研究证实，慢性失眠患者原发性高血压发病风险升高2.5倍，2型糖尿病发病风险升高1.8倍，冠心病发病风险升高1.6倍，抑郁障碍的共病率超过41%，焦虑障碍共病率超过35%，失眠已成为抑郁障碍发病的独立危险因素，可使抑郁障碍复发风险升高2.1倍。此外，慢性失眠还会导致患者生活质量下降，年均直接与间接医疗支出较健康人群增加超过3000元，给个人与社会带来沉重的疾病负担。本指南基于近年来国内外失眠领域的最新研究证据，结合我国临床实际情况修订，旨在为各级临床医师、心理健康工作者提供规范化的失眠诊疗依据，进一步提高我国失眠诊疗水平。2诊断与分类2.1诊断标准本指南采用ICSD-3的失眠障碍诊断标准，具体如下：（1）核心睡眠症状：存在以下1项或多项睡眠异常：①入睡困难：卧床后入睡潜伏期＞30分钟；②睡眠维持障碍：夜间总觉醒时间＞30分钟，夜间觉醒次数≥2次，或比预期早醒时间提前30分钟以上，再入睡困难；③总睡眠时间＜6.5小时，睡眠质量下降（睡眠浅、多梦、醒后不解乏）。（2）日间功能损害：尽管存在充足的睡眠时间与适宜的睡眠环境，患者仍因失眠出现下述至少1项日间功能损害：①疲劳、乏力、困倦；②注意力不集中、记忆力下降、工作学习效率下降；③情绪紊乱、易怒、烦躁；④日间嗜睡，动力不足；⑤对睡眠过度关注，对睡眠质量不满意；⑥躯体不适，如头痛、头晕、肌肉紧张；⑦社交、职业、学业等社会功能受损。（3）病程与频率：急性失眠：病程＜3个月；慢性失眠障碍：病程≥3个月，且上述症状每周至少出现3次。（4）排除诊断：上述症状不能由其他睡眠疾病、躯体疾病、精神疾病、药物或精神活性物质滥用解释，也不能归属于其他精神疾病的伴随症状。临床需注意鉴别正常短睡眠者与失眠障碍：正常短睡眠者总睡眠时间可＜6.5小时，但无日间功能损害，无需治疗；部分患者主诉长期失眠，但客观检查睡眠时间正常，称为矛盾性失眠（主观性失眠），仍符合失眠障碍诊断，需按慢性失眠治疗。2.2分类根据ICSD-3分类标准，结合我国临床实践，失眠障碍分为以下几类：（1）急性失眠：病程＜3个月，多由突发应激事件（如重大生活变故、手术、急性疾病、环境改变）诱发，若未及时干预，约30%~40%会进展为慢性失眠障碍。（2）慢性失眠障碍：病程≥3个月，每周至少3次，根据病因可进一步分为：①原发性失眠：无明确病因，占慢性失眠的10%~15%；②共病性失眠：与躯体疾病、精神疾病、其他睡眠疾病共病，占慢性失眠的85%以上。本指南不再使用“继发性失眠”的概念，因为共病性失眠本身是独立疾病，共病的躯体或精神疾病为危险因素，并非直接病因，需对失眠进行独立诊断与治疗，而非仅治疗原发疾病。（3）特殊类型失眠：包括矛盾性失眠、短期失眠障碍、药物相关性失眠等。3临床评估规范的评估是明确诊断、制定个体化治疗方案的基础，分为主观评估与客观评估两类：3.1主观评估（A级推荐）（1）睡眠日记：是失眠评估的基础手段，推荐所有怀疑失眠障碍的患者连续记录至少14天的睡眠日记，记录内容包括：每日上床时间、关灯准备入睡时间、入睡时间、夜间觉醒次数与每次觉醒持续时间、早上起床时间、总卧床时间、总睡眠时间、午睡时间、夜间饮酒咖啡情况、次日日间疲劳程度评分（0-10分）。睡眠日记可反映患者长期睡眠规律，准确性优于单次回忆，是诊断失眠、评估治疗效果的核心依据。（2）量表评估：①匹兹堡睡眠质量指数（PSQI）：是最常用的睡眠质量筛查量表，总分范围0-21分，PSQI＞7分提示存在临床意义的睡眠紊乱，灵敏度98.3%，特异度90.2%；②失眠严重程度指数（ISI）：用于评估失眠的严重程度，总分0-28分，ISI＜8分为无临床失眠，8-14分为轻度失眠，15-21分为中度失眠，22-28分为重度失眠；③焦虑抑郁筛查量表：由于失眠与焦虑抑郁共病率极高，推荐所有失眠患者常规进行焦虑抑郁筛查，常用7项广泛性焦虑障碍量表（GAD-7）、9项患者健康问卷（PHQ-9），GAD-7≥5分提示存在焦虑症状，PHQ-9≥5分提示存在抑郁症状，需进一步明确诊断。3.2客观评估客观评估不推荐作为常规检查，仅用于怀疑合并其他睡眠疾病、治疗效果不佳的患者：（1）多导睡眠图（PSG）：是诊断合并其他睡眠疾病的金标准，推荐指征为：①怀疑存在阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（OSA）、周期性肢体运动障碍（PLMD）等其他睡眠疾病；②慢性失眠规范一线治疗无效；③怀疑存在中枢性嗜睡疾病；④拟开展侵入性失眠治疗；⑤病史提示存在发作性睡病、异态睡眠等疾病。（2）腕式体动记录仪：可连续记录7-14天的活动与睡眠-觉醒规律，适合不能完成PSG、存在昼夜节律紊乱性失眠的患者，可客观评估患者实际睡眠时间与睡眠节律，弥补主观睡眠日记的误差。（3）多次睡眠潜伏期试验（MSLT）：用于鉴别主观嗜睡与客观嗜睡，排除发作性睡病等中枢性嗜睡疾病。4治疗4.1治疗目标失眠的治疗目标并非追求“必须睡够8小时”，而是以改善睡眠质量、恢复日间功能为核心，具体为：①核心症状缓解：入睡潜伏期缩短至30分钟以内，夜间总觉醒时间＜30分钟，总睡眠时间≥6小时，睡眠效率≥85%；②日间功能损害完全缓解或显著改善，生活质量恢复；③降低失眠相关躯体疾病、精神疾病的发病与复发风险；④避免治疗相关不良反应，减少药物依赖风险。4.2治疗原则①分级干预：急性失眠早期干预，快速缓解症状，防止进展为慢性失眠；慢性失眠优先采用非药物治疗，必要时联合药物治疗；②个体化治疗：根据患者失眠类型、共病情况、身体状况选择合适的治疗方案，药物治疗采用最低有效剂量；③综合干预：强调认知行为治疗与药物治疗、物理治疗、中医治疗结合，提高长期疗效；④共病同治：对于共病躯体疾病或精神疾病的失眠，同时治疗失眠与共病，而非仅治疗原发疾病。4.3非药物治疗4.3.1认知行为治疗（CBT-I）：A级推荐，是所有慢性失眠障碍的一线首选治疗，有效率可达70%~80%，长期疗效优于药物治疗，停药后复发率低，适合所有年龄人群（包括老年人、儿童青少年）。CBT-I的核心模块包括五个部分：（1）认知重构：纠正患者对失眠的错误认知，常见错误认知包括“必须睡够8小时才健康，少睡1小时第二天就会垮掉”“偶尔失眠会造成永久的身体损害”“我已经彻底毁了，再也睡不好了”，帮助患者认识到不同人群对睡眠时间的需求差异很大，多数人5-7小时睡眠即可满足日间需求，偶尔失眠不会对身体造成永久损害，减少对失眠的过度关注与焦虑，打破“失眠-焦虑-更失眠”的恶性循环。（2）刺激控制疗法：核心是重新建立床、卧室与睡眠的条件反射，具体操作规范为：①只有感到有睡意的时候才上床；②不在床上进行任何与睡眠无关的活动，包括看手机、看电视、看书、吃饭、工作；③如果卧床20分钟（可估计时间，不要反复看时钟）仍然不能入睡，立刻起床离开卧室，进行一些温和、不兴奋的活动，比如坐靠在沙发上看书、听舒缓音乐，有睡意之后再回到卧室上床；④无论前一天晚上睡眠时间多短，第二天都固定时间起床，周末、节假日也不推迟起床，帮助建立稳定的生物钟；⑤尽量避免午睡，如果需要午睡，午睡时间不超过20分钟，下午三点之后不再午睡。（3）睡眠限制疗法：通过缩短卧床清醒时间，提高睡眠效率，增强睡眠驱动力，具体操作：根据患者一周睡眠日记计算平均睡眠效率，睡眠效率=总睡眠时间/总卧床时间×100%；若睡眠效率＜80%，总卧床时间减少15~20分钟；若睡眠效率＞85%，总卧床时间增加15~20分钟；调整后维持一周再次评估，直到睡眠效率稳定在85%以上，总卧床时间不低于5小时，避免过度压缩睡眠时间导致睡眠剥夺。（4）睡眠卫生教育：帮助患者建立健康的睡眠习惯，核心内容包括：①睡前4~6小时避免摄入咖啡因（咖啡、茶、奶茶、可乐等）、酒精、烟草，酒精虽然可以帮助入睡，但会增加夜间觉醒，降低睡眠质量；②睡前2小时避免剧烈运动，避免情绪激动，避免处理工作等需要高度注意力的事务；③睡前1小时停止使用手机、电脑、平板等电子设备，蓝光会抑制褪黑素分泌，推迟生物钟，增加入睡难度；④睡眠环境保持安静、黑暗、凉爽，推荐温度控制在18~22℃，湿度40%~60%，使用遮光窗帘、耳塞减少外界干扰；⑤每日进行30分钟以上中等强度运动，可改善睡眠质量，但避免睡前运动。（5）放松训练：帮助降低躯体与大脑的唤醒水平，减少夜间觉醒，常用方法包括渐进式肌肉放松、腹式呼吸训练、正念减压疗法、生物反馈训练等，推荐患者每日练习1~2次，睡前练习15~20分钟。近年来数字化认知行为治疗（dCBT-I），即依托互联网、移动终端的线上CBT-I程序，已获得大量高级别循证证据，其疗效与线下面对面CBT-I相当，适合不方便进行线下治疗的患者，2024版指南A级推荐dCBT-I作为线下CBT-I的替代方案。4.3.2其他非药物治疗：①物理治疗：重复经颅磁刺激（rTMS），A级推荐用于慢性失眠障碍，尤其是对CBT-I与药物治疗无效、不耐受药物不良反应的患者，有效率可达60%以上，安全性好；此外经颅直流电刺激、音乐疗法等也可作为辅助治疗；②中医非药物治疗：针灸、艾灸、推拿等对轻中度慢性失眠有明确疗效，安全性好，可作为辅助治疗选择。4.4药物治疗药物治疗的适应症：①急性失眠症状严重，早期干预快速缓解症状；②慢性失眠CBT-I治疗无效，或CBT-I联合药物治疗提高疗效；③不能耐受或不适合CBT-I治疗的患者。用药原则：①遵循“最低有效剂量、间断给药、短期用药、缓慢减停”的原则，避免长期连续用药导致依赖；②优先选择成瘾性低、不良反应少的药物；③减停药物需逐渐减量，避免突然停药导致反跳性失眠与撤药反应。常用药物分类及推荐：（1）非苯二氮䓬类催眠药物（Z类药物）：A级推荐，作为原发性失眠的首选一线催眠药物，代表药物包括唑吡坦、右佐匹克隆、扎来普隆、佐匹克隆。此类药物起效快，半衰期短，次日残余效应轻，成瘾性与依赖风险远低于苯二氮䓬类药物，不影响睡眠结构，适合短期用于入睡困难或睡眠维持障碍的患者。具体用法：①唑吡坦：半衰期0.7~2.4小时，仅作用于夜间，适合以入睡困难为主的患者，成人剂量10mg/次，老年人起始剂量5mg/次，睡前10分钟口服；②右佐匹克隆：半衰期约6小时，同时改善入睡困难与早醒，成人剂量2~3mg/次，老年人起始剂量1~2mg/次，睡前口服；③扎来普隆：半衰期约1小时，起效快，残余效应极轻，适合只有入睡困难的患者，尤其是第二天需要高度集中注意力工作的患者，成人剂量5~10mg/次，睡前口服；④佐匹克隆：成人剂量7.5mg/次，老年人3.75mg/次，睡前口服。Z类药物推荐间断给药（每周2~4次），连续用药不超过4周，如需长期用药需每4周评估一次，评估是否需要继续用药。（2）褪黑素受体激动剂：A级推荐，适合以入睡困难为主的慢性失眠、昼夜节律紊乱相关失眠（倒班工作、睡眠相位延迟），以及不能耐受Z类药物、担心药物依赖的患者。代表药物雷美替胺，作用于中枢MT1/MT2受体，无药物依赖与撤药反应，适合长期使用，剂量8mg/次，睡前口服。阿戈美拉汀是兼具褪黑素受体激动与5-HT2c受体拮抗作用的抗抑郁药物，适合共病抑郁障碍的失眠患者，剂量25~50mg/次，睡前口服，用药期间需定期监测肝功能。对于外源性褪黑素，本指南不推荐常规用于慢性失眠的长期治疗，仅推荐短期用于倒时差、倒班工作导致的昼夜节律紊乱性失眠，需选择规范剂量的产品，避免长期大剂量使用，大剂量褪黑素可能影响生殖内分泌功能。（3）低剂量镇静类抗抑郁药物：A级推荐，适合共病抑郁焦虑障碍的慢性失眠，以及不能耐受催眠药物、担心依赖的原发性失眠患者。常用药物：①低剂量多塞平：3~6mg/次，睡前口服，可显著改善睡眠维持，无依赖风险，适合早醒为主的慢性失眠，老年人安全性好；②小剂量曲唑酮：25~100mg/次，睡前口服，适合伴焦虑、性功能受影响的失眠患者；③小剂量米氮平：7.5~15mg/次，睡前口服，适合伴食欲下降、体重减轻的抑郁伴失眠患者。此类药物无依赖风险，适合长期使用，需注意：米氮平可能引起体重增加、嗜睡，阻塞性睡眠呼吸暂停患者需慎用；多塞平大剂量有抗胆碱能不良反应，低剂量不良反应少见，闭角型青光眼、前列腺增生患者需慎用。（4）苯二氮䓬类药物（BZ）：不推荐作为慢性失眠的一线用药，此类药物存在依赖风险、次日残余效应，会增加老年人跌倒、骨折、认知损害的风险，仅推荐短期用于合并严重焦虑障碍、其他药物无效的失眠患者，连续用药不超过4周，常用药物包括艾司唑仑、阿普唑仑等。（5）镇静类抗精神病药物：不推荐常规用于原发性失眠，仅推荐在精神科医师指导下用于共病精神障碍、难治性失眠的患者，代表药物为喹硫平、奥氮平，此类药物存在体重增加、代谢异常、锥体外系反应等严重不良反应，长期使用风险高，禁止非专科使用。4.5中医中药治疗中医中药治疗失眠具有悠久的历史，循证研究证实辨证使用中药、中成药对轻中度慢性失眠有效，安全性好。中医将失眠分为肝郁化火证、痰热内扰证、阴虚火旺证、心脾两虚证、心胆气虚证五个常见证型，需辨证论治，常用的中成药包括百乐眠胶囊（用于肝郁阴虚型失眠）、乌灵胶囊（用于心肾不交型失眠）、枣仁安神胶囊（用于心血不足型失眠）等，均有明确的循证证据支持，可作为轻中度失眠的辅助治疗选择。5特殊人群失眠的个体化治疗5.1老年失眠我国60岁以上老年人慢性失眠患病率超过36%，特点为睡眠结构老化、睡眠碎片化、早醒多见，共病率高，多重用药风险高。治疗原则：CBT-I为一线首选治疗，药物治疗优先选择低剂量Z类药物或褪黑素受体激动剂，起始剂量为成人剂量的一半，避免使用苯二氮䓬类药物，禁止使用非处方抗组胺药物（如苯海拉明），此类药物抗胆碱能作用强，会增加老年人认知损害、跌倒、痴呆的风险。长期用药需定期评估，每3个月评估一次，逐渐减停药物。5.2儿童青少年失眠儿童青少年失眠患病率约10.6%，多由不良睡眠习惯、学业压力、情绪问题诱发，一线治疗为CBT-I，重点纠正熬夜、睡前使用电子设备等不良习惯，调整睡眠作息。仅在症状严重、非药物治疗无效时短期使用小剂量唑吡坦，不推荐长期使用镇静催眠药物，避免影响认知发育，昼夜节律紊乱的患者可短期使用小剂量褪黑素。5.3妊娠哺乳期失眠妊娠哺乳期失眠患病率约40%，一线治疗为CBT-I与非药物治疗，尽量避免药物治疗，若症状严重必须用药，选择唑吡坦，目前尚无证据证明唑吡坦会增加胎儿畸形风险，只有在获益明确大于风险时使用，哺乳期用药需暂停哺乳。5.4围绝经期失眠围绝经期女性失眠患病率超过40%，多由雌激素波动、潮热盗汗、焦虑抑郁诱发，治疗首先给予CBT-I，潮热症状严重者可在妇科指导下给予激素补充治疗，失眠症状明显者可选择低剂量阿戈美拉汀、米氮平，同时改善情绪与睡眠，安全性好。5.5共病躯体疾病的失眠共病高血压：慢性失眠是高血压的独立危险因素，控制失眠可帮助降低血压，推荐CBT-I