中国心血管一级预防指南

中国心血管一级预防指南为落实健康中国行动（2019-2030）心脑血管疾病防治行动要求，指导我国心血管病一级预防临床实践，降低全人群心血管病发病风险，国家心血管病中心、中华医学会心血管病学分会联合多学科专家，基于我国人群流行病学证据、临床研究数据，结合国际先进指南理念，制定本指南。本指南适用人群为未确诊冠心病、脑卒中、外周动脉疾病等动脉粥样硬化性心血管病（ASCVD）的18岁及以上成人，核心目标是通过风险分层指导个体化干预，从源头上减少心血管病新发事件。一、心血管病风险评估风险评估是一级预防的核心基础，所有成年人均应定期接受风险评估，明确自身心血管病发病风险，为后续干预策略制定提供依据。1.常规风险评估流程18岁及以上成人首诊时需采集以下基础信息：年龄、性别、吸烟史（包括主动吸烟、被动吸烟）、饮酒史、饮食习惯、体力活动水平、身高、体重、腰围、静息血压、空腹总胆固醇（TC）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）、甘油三酯（TG）、空腹血糖。对于40岁及以上人群，直接采用《中国心血管病风险评估和管理指南》推荐的10年ASCVD发病风险预测模型进行评估：低危：10年ASCVD发病风险<5%中危：10年ASCVD发病风险5%~9.9%高危：10年ASCVD发病风险≥10%，或符合以下任意1项者直接列为高危：LDL-C≥4.9mmol/L（或TC≥7.2mmol/L）、糖尿病（18~49岁且不伴其他ASCVD危险因素）、3级高血压（收缩压≥180mmHg/舒张压≥110mmHg）。2.余生风险评估对于<55岁的中危人群，需补充评估ASCVD余生（至75岁）发病风险，符合以下任意2项及以上者列为余生风险高危：收缩压≥160mmHg或舒张压≥100mmHg、非HDL-C≥5.2mmol/L、HDL-C<1.0mmol/L、体重指数（BMI）≥28kg/m²、吸烟。3.风险增强因素中危人群若存在以下任意1项，可适当提升干预强度：颈动脉内中膜厚度≥0.9mm或颈动脉斑块、冠状动脉钙化评分≥100、脂蛋白a≥300mg/L、高敏C反应蛋白≥2mg/L、早发心血管病家族史（一级男性亲属<55岁/一级女性亲属<65岁发病）、长期精神压力大、慢性肾脏病（eGFR30~59ml·min⁻¹·1.73m⁻²）。4.评估频率18~39岁无心血管病危险因素者每3~5年评估1次；40岁及以上人群每年评估1次；存在2项及以上危险因素者每6个月评估1次。二、生活方式干预生活方式干预是所有人群一级预防的基石，需贯穿全生命周期，其降低心血管病风险的效果明确，且无额外医疗成本。1.合理膳食推荐意见：坚持食物多样，以谷类为主，每日摄入谷薯类250~400g，其中全谷物和杂豆类占1/3以上，薯类50~100g；每日摄入蔬菜300~500g（深色蔬菜占1/2以上），水果200~350g，优先选择新鲜应季品种，不推荐果汁替代鲜果。优质蛋白质优先选择鱼类（每周300~525g，优先选择深海鱼）、禽类、蛋类（每周3~6个，若存在高胆固醇血症可适当减少蛋黄摄入）、大豆及豆制品，减少红肉（猪、牛、羊肉）摄入，避免加工肉制品（熏制、腌制、添加防腐剂肉制品）。控制脂肪摄入，每日烹调用油25~30g，优先选择橄榄油、菜籽油等不饱和脂肪酸含量丰富的植物油，减少动物油、棕榈油、椰子油摄入；每日反式脂肪酸摄入不超过2g，避免人造奶油、起酥油、氢化植物油制作的糕点、膨化食品。严格控盐，每日钠盐摄入≤5g（相当于啤酒瓶一平盖），减少酱油、蚝油、豆瓣酱等隐性盐摄入，避免腌制食品、加工零食，推荐使用低钠盐（肾功能不全者除外）。添加糖每日摄入≤50g，最好控制在25g以下，不饮用含糖饮料，减少甜点、蜜饯摄入。证据支持：我国队列研究显示，坚持DASH饮食（终止高血压膳食模式）可使高血压发病风险降低27%，10年ASCVD风险降低18%；每日钠盐摄入每减少1g，收缩压可降低1.2mmHg，脑卒中发病风险降低6%。2.规律运动推荐意见：健康成年人每周进行至少150分钟中等强度有氧运动（快走、慢跑、骑车、游泳、太极拳等，运动时心率达到最大心率的60%~70%，最大心率=220-年龄），或75分钟高强度有氧运动，每次运动持续≥10分钟，最好均匀分配到每周5~7天。每周增加2~3次抗阻运动（哑铃、弹力带、器械训练、俯卧撑、仰卧起坐等），锻炼全身主要肌肉群，每组动作重复8~12次，两次抗阻运动间隔≥48小时。减少久坐时间，每静坐1小时起身活动3~5分钟；日常增加身体活动，尽量选择步行、骑行代替乘车，爬楼梯代替乘电梯。老年人群或存在慢性病人群需在医生指导下制定运动方案，避免运动损伤，运动过程中若出现胸痛、头晕、呼吸困难等不适需立即停止并就医。证据支持：定期规律运动可使LDL-C降低0.3~0.5mmol/L，血压降低3~5/2~3mmHg，体重降低3~5%，10年ASCVD风险降低20%~30%；每日久坐时间每增加1小时，心血管病发病风险升高8%。3.控制烟草暴露推荐意见：所有吸烟者必须戒烟，不存在“安全吸烟量”，即使少量吸烟也会显著升高心血管病风险；戒烟可采取行为干预、尼古丁替代疗法、戒烟药物（伐尼克兰、安非他酮等）联合的方式，戒烟困难者可前往戒烟门诊接受专业指导。避免被动吸烟，所有室内公共场所、工作场所、公共交通工具必须全面禁烟，家庭内应营造无烟环境，避免儿童、孕妇、老年人暴露于二手烟。禁止使用电子烟作为戒烟替代品，电子烟同样会导致内皮功能损伤、血压升高，且青少年使用电子烟后转为传统烟草的风险升高2.2倍。证据支持：我国人群数据显示，吸烟者冠心病发病风险是不吸烟者的2.2倍，脑卒中发病风险是不吸烟者的1.8倍；戒烟后1年，冠心病发病风险可降低50%，戒烟15年后风险可降至与不吸烟者相当。4.限制饮酒推荐意见：所有人群均应限制饮酒，最好不饮酒；不存在“少量饮酒有益心血管健康”的结论，任何剂量的酒精摄入都会升高心血管病风险。若饮酒，每日酒精摄入量男性≤15g，女性≤10g（15g酒精相当于啤酒450ml、葡萄酒150ml、38度白酒50ml、52度白酒30ml），避免高度酒，避免空腹饮酒，避免一次性大量饮酒。孕妇、未成年人、高血压、高尿酸血症、肝病患者必须完全禁酒。证据支持：全球疾病负担研究显示，酒精摄入是我国男性心血管病发病的第3位危险因素，每年导致约70万例心血管病死亡；每日酒精摄入每增加10g，高血压发病风险升高5%，脑卒中发病风险升高10%。5.体重管理推荐意见：成年人体重指数（BMI）控制在18.5~23.9kg/m²，男性腰围<90cm，女性腰围<85cm，避免腹型肥胖。超重（BMI24.0~27.9kg/m²）及肥胖（BMI≥28.0kg/m²）人群需通过饮食控制+运动联合减重，每周减重0.5~1.0kg，初始目标为3~6个月减轻体重5%~10%，逐步达到目标体重。减重需长期坚持生活方式调整，不推荐节食、极端饮食、减肥药等快速减重方式，体重反弹反而会升高心血管病风险；重度肥胖经生活方式干预无效者，可在医生评估后考虑代谢手术治疗。证据支持：BMI每升高5kg/m²，冠心病发病风险升高27%，脑卒中发病风险升高18%；腹型肥胖人群心血管病发病风险是腰围正常人群的2.1倍；体重减轻10%可使LDL-C降低0.2mmol/L，血压降低5~8mmHg，糖尿病发病风险降低50%。6.睡眠与心理健康管理推荐意见：成年人每日保证7~8小时睡眠时间，避免熬夜（23点后入睡），改善睡眠质量，存在睡眠呼吸暂停、失眠等睡眠障碍者需及时诊治。保持积极乐观的心态，避免长期焦虑、抑郁、愤怒等不良情绪，学会通过沟通、兴趣爱好、放松训练等方式调节压力；长期精神压力大的人群可接受心理疏导。证据支持：每日睡眠时间<6小时或>9小时，心血管病发病风险分别升高23%和31%；阻塞性睡眠呼吸暂停患者高血压发病风险是正常人的2.9倍，ASCVD发病风险升高1.7倍；长期焦虑抑郁人群心血管病发病风险升高40%。三、主要危险因素干预1.高血压干预高血压是我国心血管病发病的首要危险因素，我国18岁及以上人群高血压患病率达27.9%，每年约50%的心血管病死亡与高血压相关。诊断标准：非同日3次测量诊室血压，收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHg可诊断为高血压；家庭自测血压平均值≥135/85mmHg、24小时动态血压平均值≥130/80mmHg也可诊断。干预目标：一般高血压患者血压控制在<130/80mmHg；65~79岁老年高血压患者首先控制在<140/90mmHg，耐受良好者可进一步降至<130/80mmHg；80岁及以上高龄老人血压控制在<140/90mmHg，收缩压不低于120mmHg。干预策略：所有高血压患者均需坚持生活方式干预，包括控盐、减重、运动、戒烟限酒、心理调节。初始血压≥140/90mmHg的患者，在生活方式干预的同时启动药物治疗；初始血压130~139/80~89mmHg且合并糖尿病、慢性肾脏病或10年ASCVD风险≥10%的患者，也需启动药物治疗。优先选择长效降压药物，包括钙通道阻滞剂（CCB，如氨氯地平、硝苯地平控释片）、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI，如依那普利、贝那普利）、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB，如缬沙坦、厄贝沙坦）、噻嗪类利尿剂（如氢氯噻嗪、吲达帕胺）四类一线药物；合并冠心病、心力衰竭者可加用β受体阻滞剂（如美托洛尔、比索洛尔）。单药治疗未达标者，可采用两种或三种不同机制降压药物联合治疗，优先选择单片复方制剂，提高用药依从性；治疗过程中需定期监测血压，避免血压波动过大。2.血脂异常干预血脂异常是ASCVD发病的核心危险因素，我国成人血脂异常总体患病率达40.4%，LDL-C升高是动脉粥样硬化斑块形成的始动因素。干预目标：根据风险分层设定个体化LDL-C目标值：低危/中危人群：LDL-C<3.4mmol/L；高危人群：LDL-C<2.6mmol/L；同时合并高血压、糖尿病、慢性肾脏病等多种危险因素的极高危一级预防人群：LDL-C<1.8mmol/L，且较基线降低≥50%。非HDL-C目标值为对应LDL-C目标值+0.8mmol/L。干预策略：所有血脂异常人群首先进行生活方式干预，减少饱和脂肪、反式脂肪、胆固醇摄入，增加运动，控制体重。中危及以上人群经3个月生活方式干预仍未达标者，启动药物治疗，首选他汀类药物（如阿托伐他汀、瑞舒伐他汀），起始选择中等强度他汀，LDL-C降幅可达25%~50%；他汀治疗后仍未达标者，可加用依折麦布，进一步降低LDL-C15%~20%；仍未达标且属于极高危人群者，可加用前蛋白转化酶枯草溶菌素9（PCSK9）抑制剂。TG≥5.6mmol/L的患者，首先需将TG降至安全水平，避免急性胰腺炎，可选择贝特类、高纯度鱼油制剂，待TG<5.6mmol/L后，仍以LDL-C控制为首要目标。40岁及以上糖尿病患者，无论基线LDL-C水平如何，均推荐启动中等强度他汀治疗，将LDL-C控制在2.6mmol/L以下，合并高血压者控制在1.8mmol/L以下。3.糖尿病干预我国18岁及以上人群糖尿病患病率达11.9%，糖尿病患者ASCVD发病风险是普通人群的2~4倍，是心血管病的等危症。诊断标准：空腹血糖≥7.0mmol/L，或糖负荷后2小时血糖≥11.1mmol/L，或随机血糖≥11.1mmol/L且伴有多饮、多尿、多食、体重下降等典型症状，或糖化血红蛋白（HbA1c）≥6.5%，非同日重复检测可确诊。干预目标：一般2型糖尿病患者：HbA1c控制在<7.0%，空腹血糖4.4~7.0mmol/L，非空腹血糖<10.0mmol/L；老年糖尿病患者、合并严重并发症者：可适当放宽HbA1c目标至<8.0%，避免低血糖发生。干预策略：所有糖尿病患者均需严格生活方式干预，控制总热量摄入，减少精制碳水化合物、高糖食物摄入，增加有氧运动和抗阻运动，控制体重。生活方式干预3个月血糖未达标者，启动药物治疗，首选二甲双胍作为一线用药；合并ASCVD高危因素的患者，无论HbA1c是否达标，均推荐联合使用胰高糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA）或钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂（SGLT2i），两类药物均被证实可显著降低心血管病发病风险。治疗过程中定期监测血糖，避免血糖波动，同时定期监测血压、血脂，糖尿病患者血压需控制在<130/80mmHg，LDL-C控制在<2.6mmol/L，合并高血压者控制在<1.8mmol/L，阿司匹林使用需经医生评估风险后决定。4.其他危险因素干预高尿酸血症：血尿酸≥480μmol/L者，需通过限制高嘌呤食物（动物内脏、海鲜、浓肉汤）摄入、禁酒、减重等方式干预，合并高血压、糖尿病、慢性肾脏病者需启动降尿酸药物治疗，血尿酸控制在<360μmol/L，可降低15%的心血管病发病风险。高同型半胱氨酸血症：同型半胱氨酸≥15μmol/L者，可补充叶酸0.8mg/天，尤其适用于合并高血压的人群，可降低脑卒中发病风险21%。慢性肾脏病：eGFR<60ml·min⁻¹·1.73m⁻²或尿白蛋白/肌酐比值≥30mg/g者，需严格控制血压、血糖、血脂，优先选择ACEI/ARB类药物延缓肾病进展，同时将10年ASCVD风险评估作为常规随访内容。四、阿司匹林的使用阿司匹林是ASCVD二级预防的基石药物，但一级预防的获益与出血风险密切相关，需严格把握适用人群，避免过度使用。1.推荐适用人群同时符合以下条件者，可考虑服用低剂量阿司匹林（75~100mg/天）进行一级预防：10年ASCVD发病风险≥10%；年龄40~70岁；经评估出血风险较低（无胃肠道出血、消化性溃疡病史，无其他出血倾向，未同时服用其他增加出血风险的药物）；血压控制在<130/80mmHg，LDL-C达标。2.不推荐人群年龄<40岁或>70岁的人群；存在高出血风险者：近期有消化道出血、消化性溃疡活动期、血小板减少、凝血功能障碍、严重肝病、未控制的高血压（≥140/90mmHg）、同时服用非甾体类抗炎药、抗凝药等；10年ASCVD风险<10%的人群。3.注意事项服用阿司匹林前需充分评估获益风险比，用药过程中定期监测有无出血征象（黑便、牙龈出血、皮肤瘀斑等），若出现胃肠道不适可加用质子泵抑制剂降低出血风险；不建议未经过风险评估的人群自行服用阿司匹林。证据支持：我国人群研究显示，对于10年ASCVD风险≥10%且出血风险低的人群，低剂量阿司匹林可使主要不良心血管事件风险降低11%，脑卒中风险降低14%，获益显著大于风险；而出血风险高的人群用药后严重出血风险升高30%，获益被抵消。五、重点人群干预策略1.儿童青少年人群儿童青少年时期是心血管病危险因素形成的关键阶段，需从源头防控：建立健康饮食习惯，减少高盐、高糖、高脂加工食品摄入，避免含糖饮料，预防超重肥胖，6岁及以下儿童每日钠盐摄入≤2g，7~10岁≤3g，11~17岁≤4g。保证每日至少1小时中等强度以上体育运动，减少视屏时间（每日不超过2小时）。禁止儿童青少年吸烟、饮酒，学校及家庭需开展烟草危害教育。6岁及以上儿童每年测量血压，10岁及以上儿童每2年检测一次血脂、血糖，肥胖、有早发心血管病家族史的儿童需从3岁开始定期检测相关指标。2.老年人群65岁及以上老年人群是心血管病高发群体，干预需兼顾有效性和安全性：生活方式干预需个体化，运动选择低至中等强度的快走、太极拳等，避免剧烈运动，防止跌倒。血压、血脂、血糖控制目标可根据年龄、合并疾病、耐受情况适