中国血脂管理指南（2024完整版）

中国血脂管理指南（2024完整版）本指南基于中国人群近5年大规模流行病学研究、随机对照临床试验及真实世界研究证据，在《中国血脂管理指南（2023年）》基础上更新完善，旨在规范中国人群血脂异常的筛查、评估与管理，进一步降低动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）疾病负担。根据《中国心血管病健康与疾病报告2023》最新数据，中国18岁及以上成人血脂异常患病率已达40.4%，较2015年的40.0%略有上升，人群血脂知晓率为35.6%、治疗率为28.5%、控制率仅为18.6%，基层血脂管理能力仍存在较大提升空间。血脂异常是ASCVD发病的核心致病性危险因素，控制血脂可显著降低心肌梗死、缺血性卒中、心源性死亡等不良事件风险，规范血脂管理是心血管病一级预防和二级预防的核心措施。血脂基本概念与筛查建议临床常用血脂检测指标包括：总胆固醇（TC）、甘油三酯（TG）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）、非高密度脂蛋白胆固醇（non-HDL-C）、载脂蛋白B（ApoB）、脂蛋白(a)[Lp(a)]。各指标临床意义如下：①LDL-C：是致动脉粥样硬化性脂蛋白的核心胆固醇成分，为血脂干预首要靶点，LDL-C水平升高与ASCVD发病风险呈线性正相关；②non-HDL-C：包含LDL-C、极低密度脂蛋白胆固醇（VLDL-C）、中间密度脂蛋白胆固醇等所有致动脉粥样硬化脂蛋白的胆固醇总和，为次要干预靶点，尤其适用于高TG、糖尿病、慢性肾脏病（CKD）人群；③ApoB：每个致动脉粥样硬化脂蛋白颗粒含有1分子ApoB，可直接反映致动脉粥样硬化颗粒总数，预测ASCVD风险优于LDL-C，现已列为重要评估指标；④TG：TG升高可增加胰腺炎风险，同时轻度至中度升高是ASCVD的危险因素；⑤HDL-C：HDL-C将外周胆固醇转运至肝脏代谢，低HDL-C是ASCVD的危险因素；⑥Lp(a)：Lp(a)升高是家族性高胆固醇血症（FH）及ASCVD的独立遗传危险因素，中国人群Lp(a)水平呈偏态分布，约20%的人群Lp(a)≥300mg/L，该人群ASCVD风险升高2倍以上。血脂筛查频率建议：①20~40岁无危险因素的成年人，至少每5年检测1次空腹血脂，也可选择非空腹血脂检测，非空腹检测LDL-C误差<5%，不影响临床决策，更适合大规模人群筛查；②40岁及以上成年人，每年检测1次血脂；③ASCVD高危人群（高血压、糖尿病、肥胖、吸烟、早发心血管病家族史等），每3~6个月检测1次血脂；④所有成年人，一生中至少检测1次Lp(a)，Lp(a)升高者每1~2年复查。心血管病风险分层血脂干预强度及目标值基于ASCVD发病风险分层确定，本指南将人群风险分为低危、中危、高危、超高危4层，超高危人群进一步细分为一般超高危和极度超高危，具体分层标准如下：1.危险因素界定：纳入主要危险因素包括：年龄（男性≥45岁，女性≥55岁）、当前吸烟、低HDL-C（<1.0mmol/L）、体重指数（BMI）≥28kg/m²、早发缺血性心血管病家族史（一级亲属发病年龄男性<55岁、女性<65岁）、高血压。2.分层标准：（1）低危：无高血压，危险因素≤1个，10年ASCVD发病风险<5%；（2）中危：高血压合并1个危险因素，或无高血压但危险因素≥2个，10年ASCVD发病风险5%~9%；（3）高危：符合以下任一条件即为高危：①LDL-C≥4.9mmol/L或TC≥7.2mmol/L；②年龄≥40岁的糖尿病患者，LDL-C1.8~4.9mmol/L；③高血压合并≥2个危险因素；④10年ASCVD发病风险≥10%；⑤CKDG3~G4期；（4）超高危：符合以下任一条件即为超高危，其中符合任一附加条件者归为极度超高危：一般超高危：已确诊ASCVD（包括急性冠脉综合征、陈旧性心肌梗死、稳定性冠心病、冠状动脉血运重建术后、缺血性心肌病、非心源性缺血性卒中、短暂性脑缺血发作、外周动脉粥样硬化性疾病）；无ASCVD但合并糖尿病且合并≥1个主要危险因素；极度超高危（一般超高危基础上符合任一附加条件）：①多血管病变（冠状动脉、脑动脉、外周动脉中任意2支及以上动脉存在粥样硬化性狭窄病变）；②12个月内发生过急性ASCVD事件（急性心肌梗死、急性缺血性卒中等）；③合并糖尿病；④合并≥3个主要危险因素；⑤基线LDL-C≥4.9mmol/L。血脂干预靶点与目标值本指南延续既往推荐，明确LDL-C为血脂干预首要靶点，non-HDL-C为次要靶点，ApoB为次要评估靶点，具体目标值如下：危险分层LDL-C目标值non-HDL-C目标值ApoB目标值低危/中危<2.6mmol/L<3.4mmol/L<1.4g/L高危<1.8mmol/L<2.6mmol/L<1.2g/L一般超高危<1.4mmol/L，降幅≥50%<2.2mmol/L<1.0g/L极度超高危<1.0mmol/L，降幅≥50%<1.8mmol/L<0.8g/L生活方式干预生活方式干预是所有血脂异常患者的治疗基础，需终身坚持，可使LDL-C降低10%~20%，TG降低20%~50%，具体干预要点如下：1.膳食干预：控制总热量摄入，维持健康体重，优化膳食结构：①限制饱和脂肪酸和反式脂肪酸摄入，饱和脂肪酸供能比不超过总热量的10%，反式脂肪酸供能比不超过1%，减少肥肉、动物内脏、油炸食品、烘焙甜点摄入；②增加不饱和脂肪酸摄入，推荐每周吃2~3次深海鱼，优先选择植物油作为烹调用油，每天烹调用油不超过25g；③增加全谷物、新鲜蔬果摄入，每天摄入蔬菜300~500g，深色蔬菜占一半以上，每天摄入水果200~350g，全谷物占主食总量的1/3以上；④控制添加糖摄入，每天添加糖摄入量不超过25g，不喝或少喝含糖饮料；⑤限盐，每天食盐摄入量不超过5g，减少腌制食品、加工肉类摄入；⑥高TG人群需严格控制精制碳水化合物摄入，戒酒，避免暴饮暴食。2.运动干预：坚持规律有氧运动，推荐每周至少完成150分钟中等强度有氧运动（快走、慢跑、游泳、骑自行车等），每次运动持续时间不少于30分钟，每周5次；或每周完成75分钟高强度有氧运动，联合每周2~3次抗阻运动（哑铃、弹力带、器械训练等），每次20~30分钟。久坐人群每间隔1小时起身活动3~5分钟，避免长期久坐。3.体重管理：推荐将BMI控制在18.5~23.9kg/m²，男性腰围控制在<90cm，女性腰围<85cm。超重肥胖人群推荐3~6个月内减轻体重5%~10%，体重降低可显著改善血脂谱，降低LDL-C5%~10%，降低TG20%~30%。4.戒烟限酒：所有吸烟者需完全戒烟，避免吸入二手烟，戒烟可使ASCVD风险降低50%以上。推荐不饮酒，如饮酒需严格限量，男性每天酒精摄入量不超过25g，女性不超过15g。药物治疗（一）降LDL-C药物治疗降LDL-C药物按作用机制分为他汀类、胆固醇吸收抑制剂、PCSK9抑制剂、小干扰RNA（siRNA）、胆酸螯合剂等，具体推荐如下：1.他汀类药物：他汀类通过抑制HMG-CoA还原酶减少胆固醇合成，是降LDL-C治疗的基础用药，可使LDL-C降低20%~60%，长期应用可显著降低ASCVD事件风险。按降LDL-C强度分为三类：①低强度他汀：每日剂量可降低LDL-C20%~30%，包括辛伐他汀10mg、普伐他汀10~20mg、氟伐他汀20~40mg、匹伐他汀1mg；②中等强度他汀：每日剂量可降低LDL-C30%~50%，包括阿托伐他汀10~20mg、瑞舒伐他汀5~10mg、辛伐他汀20~40mg、普伐他汀40~80mg、氟伐他汀80mg、匹伐他汀2~4mg；③高强度他汀：每日剂量可降低LDL-C≥50%，包括阿托伐他汀40~80mg、瑞舒伐他汀20~40mg。本指南推荐中国人群起始使用中等强度他汀，不推荐起始使用高强度他汀，中国人群对他汀的敏感性高于欧美人群，大剂量他汀不良反应发生率升高3倍以上，获益未显著增加。2.胆固醇吸收抑制剂：依折麦布通过抑制肠道胆固醇吸收降低LDL-C，单药可降低LDL-C15%~20%，与他汀联用可在他汀基础上再降低LDL-C15%~20%，安全性良好，不良反应与安慰剂相当，是他汀联合治疗的首选药物。3.PCSK9抑制剂：包括依洛尤单抗、阿利西尤单抗，通过抑制PCSK9减少LDL受体降解，可在他汀+依折麦布基础上再降低LDL-C50%~60%，长期应用安全性良好，可显著降低ASCVD患者不良事件风险，推荐用于他汀+依折麦布治疗后LDL-C仍不达标的高危、超高危人群。4.siRNA类药物：英克西兰为小干扰RNA制剂，通过抑制PCSK9合成降LDL-C，疗效与PCSK9抑制剂相当，每6个月皮下注射1次，依从性显著优于常规PCSK9抑制剂，适合需长期用药、注射频率需求低的患者。5.降LDL-C治疗策略：对于低中危人群，首先生活方式干预3个月，不达标启动药物治疗；对于高危人群，生活方式干预同时启动药物治疗；对于一般超高危人群，推荐起始他汀+依折麦布联合治疗；对于极度超高危人群，推荐起始他汀+依折麦布+PCSK9抑制剂联合治疗，或起始他汀+英克西兰联合治疗，以快速达标，降低短期事件风险。6.不良反应管理：他汀类常见不良反应包括肝酶升高、肌肉不适、肌酸激酶升高，极少数可发生横纹肌溶解。用药后如谷丙转氨酶/谷草转氨酶升高超过3倍正常上限，合并胆红素升高，需暂停用药，恢复后可更换为小剂量他汀或其他种类降脂药；如肌酸激酶升高超过5倍正常上限，或出现明显肌肉疼痛、肌无力，需暂停用药，恢复后调整治疗。长期应用他汀可能轻度升高空腹血糖，不增加新发糖尿病的严重不良结局，他汀心血管获益远大于血糖升高的风险，无需停用。（二）降TG药物治疗TG1.7~2.3mmol/L者首先调整生活方式；TG2.3~5.6mmol/L者，在控制LDL-C达标的基础上，如TG仍不达标，加用降TG药物；TG≥5.6mmol/L者，立即启动降TG治疗预防急性胰腺炎。常用降TG药物包括：①贝特类：非诺贝特是首选，可降低TG30%~50%，升高HDL-C5%~10%，安全性良好，与他汀联用时需监测肌酸激酶；②高纯度二十碳五烯酸（EPA）：纯度≥90%的EPA制剂，可降低TG20%~40%，同时可降低ASCVD事件风险，不增加出血风险，适合高TG合并ASCVD的患者；③烟酸类：降TG作用明确，但长期应用不良反应较多，现已不推荐作为常规降TG药物。特殊人群血脂管理1.糖尿病患者：40岁以上糖尿病患者均属于高危及以上风险，合并ASCVD者归为超高危，合并多危险因素者归为极度超高危。推荐所有糖尿病患者生活方式干预基础上，LDL-C未达标者立即启动他汀治疗，不达标加用依折麦布，仍不达标加用PCSK9抑制剂，TG升高按前述原则处理。2.老年人群（年龄≥75岁）：对于身体状态良好、预期寿命>5年的老年高危、超高危患者，推荐启动降脂治疗，起始小剂量他汀，逐步调整剂量，监测不良反应，达标要求与年轻人群一致；对于衰弱、预期寿命<5年、合并严重不可逆慢性病的老年患者，可个体化调整目标，以减少不良反应、改善生活质量为主。3.慢性肾脏病（CKD）患者：CKD患者ASCVD风险随肾功能下降而升高，CKDG1~G2期按常规风险分层，G3~G4期为高危，维持性透析患者为超高危。他汀是基础用药，依折麦布、PCSK9抑制剂在CKD人群中安全性良好，无需调整剂量，控制LDL-C达标可显著降低透析患者心血管事件风险。4.家族性高胆固醇血症（FH）：FH是遗传性血脂异常，杂合子FH患病率约1/250，纯合子约1/100万，FH患者ASCVD发病风险较普通人升高10倍以上，需早期筛查诊断。儿童FH患者8岁后可启动他汀治疗，LDL-C目标较基线降低≥50%，<2.6mmol/L；成人杂合子FH合并ASCVD按超高危管理，纯合子FH需尽早联合他汀、依折麦布、PCSK9抑制剂，必要时行脂蛋白置换治疗。5.妊娠女性：妊娠期间禁用他汀、依折麦布、PCSK9抑制剂等降脂药物，避免胎儿发育异常风险。仅对于严重高胆固醇血症合并极高心血管事件风险者，可短期应用胆酸螯合剂，需充分评估获益风险后使用。哺乳期不推荐使用任何降脂药物。6.儿童青少年血脂异常：多数儿童青少年血脂异常与肥胖相关，首选生活方式干预3~6个月，不达标再启动药物治疗。仅原发性严重高胆固醇血症需要药物治疗，首选他汀，8岁以下不推荐常规用药。长期管理与随访血脂异常是慢性疾病，需要长