2026急救护理创伤性脑损伤

202XLOGO一、前言演讲人2026-01-17目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结2026急救护理创伤性脑损伤:01前言前言凌晨三点的急诊大厅，消毒水的气味混着紧张的呼吸声在空气里浮动。120的警笛声由远及近，推床的轮子碾过地面的声音像急促的鼓点——又是一例创伤性脑损伤（TBI)患者。作为在急诊科摸爬滚打了十年的急救护士，这样的场景我再熟悉不过：家属攥着CT片的手在发抖，患者鼻腔插着氧管，睫毛在肿胀的眼皮底下颤动，监护仪上的心率从130跳到145，血压200/110mmHg，这些数字都在尖叫着“危险”。创伤性脑损伤，这个被称为“沉默的流行病”的急症，在2026年仍是全球致死致残的主要原因之一。据统计，我国每年新增TBI患者超百万，其中30%为中重度损伤，每10分钟就有1人因救治不及时死亡。作为急救护理的一线人员，我们的每一次评估、每一秒决策、每一个操作，都可能在患者的生死线上扳回一局。从判断意识状态到监测颅内压，从保持气道通畅到预防并发症，急救护理不仅是技术的较量，更是对生命最细微的守护。

02病例介绍病例介绍记得去年冬天那个暴雪夜，120送来了32岁的货车司机陈先生。他在高速上与前车追尾，未系安全带，头部撞击方向盘后昏迷10分钟，苏醒后烦躁呕吐，1小时后再次陷入嗜睡。急诊接诊时，他的GCS评分（格拉斯哥昏迷评分)7分（睁眼2分，语言2分，运动3分)，双侧瞳孔等大等圆（3mm)，对光反射迟钝；血压185/105mmHg，心率112次/分，呼吸24次/分（浅促)，血氧饱和度92%（鼻导管吸氧3L/min)。急查头颅CT显示：右侧颞顶部硬膜下血肿（量约35ml)，左侧额叶脑挫裂伤伴小灶出血，中线结构左偏0.8cm。急诊医生初步诊断为“中型闭合性颅脑损伤，硬膜下血肿，脑挫裂伤”，立即启动急救绿色通道。我推着抢救车跟进时，他突然发出一声呻吟，右手不自主地抓挠床单——这是疼痛刺激下的防御反应，但左侧肢体几乎没有活动。家属哭着说：“他平时身体可好了，怎么突然……”我一边安抚家属，一边在护理记录单上快速记下：“患者躁动，左侧肢体肌力2级，右侧4级，呕吐物为胃内容物，无咖啡样物质。”03护理评估护理评估面对陈先生这样的TBI患者，系统的护理评估是急救的第一步。我们遵循“ABCDE”原则（气道、呼吸、循环、残疾、暴露)，但针对脑损伤，需更聚焦神经系统的动态变化。

病史采集通过家属和现场目击者，我们快速获取关键信息：受伤机制（高速撞击、未系安全带)、伤后表现（昏迷-清醒-嗜睡的“中间清醒期”，符合硬膜下血肿的典型病程)、既往史（无高血压、癫痫病史，无药物过敏)、最后进食时间（伤前2小时进食，存在误吸风险)。

身体评估生命体征：血压升高（代偿期颅内压增高)、心率增快（应激反应)、呼吸浅促（可能因颅内压影响呼吸中枢或疼痛刺激)。需警惕“库欣反应”（高血压、缓脉、呼吸抑制)的出现，这是颅内压严重升高的信号。

01意识状态：GCS评分是核心指标。陈先生入院时7分（嗜睡)，1小时后复查降至6分（刺痛睁眼，发音含混，左侧肢体无动作)，提示病情进展。

02瞳孔变化：双侧瞳孔3mm（正常2-5mm)，对光反射迟钝；若一侧瞳孔散大（>5mm)、对光反射消失，需立即警惕脑疝。

03神经系统体征：左侧肢体肌力2级（不能对抗重力)，右侧4级（能对抗阻力但较弱)，提示右侧大脑半球损伤（左侧肢体由右侧大脑支配)。

04辅助检查头颅CT是“金标准”，明确了血肿位置、大小及中线移位；血常规（血红蛋白135g/L，无严重失血)、凝血功能（PT12秒，正常)排除凝血障碍；血气分析（pH7.35，PaCO₂38mmHg，PaO₂88mmHg)提示轻度低氧，需加强氧疗。

04护理诊断护理诊断潜在并发症：脑疝、癫痫、肺部感染、深静脉血栓（依据：中线移位、脑挫裂伤易致异常放电，长期卧床)。

05焦虑（家属)与病情危重、预后不确定有关（依据：家属反复询问“能活吗？会偏瘫吗？”，情绪激动)。

06清理呼吸道无效

与意识障碍、咳嗽反射减弱有关（依据：呼吸浅促，血氧饱和度92%，伤前2小时进食)。

03躯体活动障碍

与脑损伤导致肢体肌力下降有关（依据：左侧肢体肌力2级)。

04基于评估结果，我们梳理出以下护理诊断，优先级按"危及生命-影响功能-心理支持”排序：01有颅内压增高的危险

与硬膜下血肿、脑挫裂伤导致脑组织水肿有关（依据：GCS评分下降，中线移位0.8cm，血压升高)。

0205护理目标与措施护理目标与措施急救护理的核心是“稳定生命体征、控制颅内压、预防二次损伤”。我们为陈先生制定了个体化护理计划，目标明确，措施细化到分钟级。目标1：维持颅内压（ICP)≤20mmHg，防止脑疝发生体位管理：抬高床头30（用角度尺精确测量)，保持头部中立位，避免颈部扭曲（影响静脉回流)。我用软枕垫在他颈后，调整床栏高度时特意避开颈部受压。控制血压：遵医嘱静脉泵入尼卡地平，目标维持平均动脉压（MAP)80-100mmHg（MAP=DBP+1/3(SBP-DBP))。每5分钟监测血压，避免低血压（脑灌注压CPP=MAP-ICP，CPP需≥60mmHg)。脱水治疗：20%甘露醇0.5g/kg（约250ml)快速静滴（30分钟内)，同时监测尿量（每小时≥30ml)及电解质（防止低钾、低钠)。陈先生用药后1小时尿量180ml，血钾4.2mmol/L（正常)，效果理想。

护理目标与措施镇痛镇静：躁动会增加氧耗和颅内压，遵医嘱予丙泊酚微泵输注（20-50μg/kg/min)，维持RASS评分（Richmond躁动-镇静评分)-2至-1（轻度镇静，对刺激有反应)。目标2：保持呼吸道通畅，血氧饱和度≥95%气道管理：因陈先生GCS≤8分，存在误吸风险，立即予气管插管（经口，7.5号导管)，连接呼吸机（模式SIMV，潮气量6ml/kg，氧浓度40%)。插管时我协助托下颌，避免颈部过伸。呼吸监测：每小时听诊双肺呼吸音，观察胸廓起伏对称性；每4小时查血气，调整呼吸机参数（后期PaCO₂维持35-40mmHg，避免过度通气导致脑缺血)。

护理目标与措施气道湿化与吸痰：使用加热湿化器（温度37℃，湿度100%)，按需吸痰（指征：听诊痰鸣音、血氧下降)，每次吸痰时间≤15秒，负压-80至-120mmHg，避免黏膜损伤。

目标3:促进肢体功能恢复，预防失用性萎缩早期被动活动：每2小时进行左侧肢体关节屈伸（肩、肘、腕、髋、膝、踝)，每个关节活动5-10次，动作轻柔，避免暴力。我边做边对家属说：“现在动他的手不是疼，是帮他保持肌肉弹性，以后康复更容易。”良肢位摆放：左侧上肢外展20，肘微屈，手心向上（防足下垂)；下肢膝关节下垫软枕（防过伸)，踝关节背屈90（用足托板固定)。目标4：预防并发症，保障康复基础脑疝观察：每15分钟评估意识、瞳孔、生命体征，若出现“一侧瞳孔散大、对侧肢体偏瘫、意识骤降”（如GCS≤5分)，立即通知医生，准备甘露醇静推及手术。癫痫预防：脑挫裂伤患者癫痫发生率约20%，遵医嘱予左乙拉西坦1000mgbid口服（鼻饲)，观察有无肢体抽搐、眼球上翻等先兆。

目标3:促进肢体功能恢复，预防失用性萎缩肺部感染预防：每2小时翻身拍背（从下往上，避开腰部)，口腔护理bid（氯己定漱口液)，监测体温（陈先生第3天体温37.8℃，查血常规WBC12×10⁹/L，考虑吸收热，未用抗生素)。DVT预防：使用间歇性气压治疗仪（每天2次，每次30分钟)，低分子肝素4000IUqd皮下注射（无凝血异常)。目标5：缓解家属焦虑，建立信任信息透明：每小时向家属反馈病情（“陈先生现在颅内压控制在18mmHg，呼吸机参数稳定”)，用通俗语言解释检查结果（“CT显示血肿没扩大，是好现象”)。情感支持：家属哭着说“他是家里顶梁柱，孩子才3岁”，我握住她的手说：“我们理解您的担心，现在每一步都是为了让他有机会康复，您要保重身体才能陪他走后续的路。”06并发症的观察及护理并发症的观察及护理TBI的并发症像隐藏的"暗礁”，稍有疏忽就可能颠覆抢救成果。在陈先生的护理中，我们重点关注以下几点：脑疝——最凶险的"倒计时”术后第2天，陈先生突然出现右侧瞳孔散大（5mm)，对光反射消失，GCS评分降至4分（刺痛无睁眼，无语言，左侧肢体过伸)。我立即触诊其桡动脉（心率58次/分，符合库欣反应的“缓脉”)，同时通知医生。3分钟内完成甘露醇250ml静推，10分钟后复查瞳孔（右侧4.5mm，对光反射微弱)，急查CT提示血肿扩大至45ml，中线移位1.2cm，紧急送手术室行开颅血肿清除术。

癫痫——防不胜防的"风暴”术后第5天，陈先生意识转清（GCS12分)，但突然出现左侧肢体阵挛性抽搐，双眼上翻，口吐白沫，持续约2分钟。我立即将他头偏向一侧（防误吸)，取下义齿（无)，用压舌板（裹纱布)置于上下臼齿间（防舌咬伤)，同时记录抽搐时间、部位。遵医嘱予地西泮10mg静推（5分钟内)，10分钟后抽搐停止，加用丙戊酸钠缓释片500mgbid口服。

肺部感染——最常见的"拖后腿”术后第7天，陈先生体温升至38.5℃，咳嗽无力，听诊右下肺湿啰音，痰培养提示肺炎克雷伯菌（对头孢哌酮舒巴坦敏感)。我们加强气道管理：调整呼吸机模式为PSV（压力支持)，促进自主咳嗽；每日3次雾化吸入（布地奈德+乙酰半胱氨酸)；指导家属拍背时“空心掌，从下往上，避开手术区”。3天后体温降至37.2℃，痰量减少。

07健康教育健康教育急救护理不仅是“救命”，更是“救未来”。我们分阶段对陈先生和家属进行健康教育，帮他们从“被动接受治疗”转向“主动参与康复”。急性期（术后1-2周)：家属是“第一护理员”病情观察：教家属识别“危险信号”——意识变差（呼唤不应)、瞳孔不等大、剧烈呕吐（喷射状)、肢体活动突然减少，出现立即按呼叫铃。体位要求：“床头抬高30不是随便垫个枕头，要用量角器量，颈部不能窝着，否则脑袋里的血流不畅。”营养支持：陈先生术后第3天开始鼻饲（能全力1000ml/d)，告知家属“温度38-40℃，喂之前抽胃液，残余量>150ml要暂停，避免反流。”恢复期（术后2-4周)：患者是“康复主角”健康教育肢体训练：陈先生左侧肌力恢复至3级（能抬离床面)，指导他“每天做3组握拳-伸指，每组10次，我们帮您计数”；扶坐训练时“先摇高床头15，适应5分钟再到30，头晕就停”。认知训练：针对他“记不住最近的事”（顺行性遗忘)，用“记忆卡片”（写“今天是10月5日，早餐吃了粥”)，每天重复3次，鼓励他自己复述。出院前（术后4周)：回归家庭的“安全指南”用药指导：“抗癫痫药要按时吃，不能自己停药，否则可能复发；降压药（氨氯地平5mgqd)要监测血压，高压别超过140。”复诊计划：“术后1个月复查头颅CT，3个月做脑电图（看癫痫灶)，有头痛加重、抽搐立即来院。”健康教育生活调整："3个月内别开车、别提重物，睡觉还是垫高床头；家属多和他聊天，情绪波动大是脑损伤后的常见反应，耐心点。”08总结总结从暴雪夜的紧急抢救到出院时陈先生扶着墙慢慢走，这段28天的护理历程，让我对TBI急救护理有了更深的体会：它是一场"多兵种协同战”——医生、护士、康复师、家属缺一不